2.2 Исследование органа зрения

Визуализация органа зрения (преимущественно статично) производится с помощью:

- прямого офтальмоскопа (с системой визуализации или цифровой фотокамерой),

- щелевой лампы и цифровой фотокамеры,

- ретинальной камеры,

- фундус-камеры,

- видеокамеры для общего осмотра,

- комбинированного телемедицинского офтальмоскопа.

Телеофтальмологическое обследование включает в себя: автоматизированное определение остроты зрения, измерение внутриглазного давления, стереофотосъемку с щелевой лампой переднего сегмента, диска и макулы, цифровое (динамическое или статическое) изображение передней камеры, цифровую фотосъемку с высоким разрешением глазного дна. Цифровую фотосъемку с щелевой лампой проводят без вспышки и в режиме макро-увеличения. С помощью фундус-камеры производят стереоскопическое фотографирование для получения снимков глазного дна с 7 перекрывающихся стандартных полей. Стереоскопические изображения глазного нерва транслируются и обрабатываются как в формате JPEG (ISO), так и в стандарте DICOM. Для скрининга диабетической ретинопатии используют цветные изображения (JPEG/JPEG2000 или DICOM) с углом обзора 30 градусов. Применение искусственного мидриаза позволяет получать цифровые изображения с углом обзора 100-200 градусов [2].

3 Телеофтальмология

Телеофтальмология – клиническая субдисциплина, изучающая дистанционную профилактику, диагностику и лечение заболеваний и повреждений органа зрения, органов и тканей области глазницы посредством использования информационно-телекоммуникационных систем [2].

3.1 Основные положения

Телемедицина в офтальмологии начала применяться в середине 1990-х годов. Современная телеофтальмология представляет собой эффективное сочетание телемедицинских процедур (телескрининга, телеконсультаций, индивидуальной телемедицины), реализуемых с помощью различных инструментов, что полностью отвечает современным тенденциям развития телемедицины [5]. Выбор конкретного информационно-телекоммуникационного инструмента производится исходя из клинических задач, организационной, медико-тактической и экономической ситуации.

Основные методы и процедуры, используемые в телеофтальмологии:

1) Телескрининг для выявления, профилактики и лечения ретинопатий.

2) Неспецифический телескрининг.

3) Комплекс телемедицинских процедур для выявления, профилактики, лечения и амбулаторного сопровождения пациентов с глаукомой.

4) Телеконсультирование для диагностики и определения тактики лечения страбизма.

5) Телемедицинское сопровождение в послеоперационном периоде (удаление катаракты, трабекулоектомия, комбинированные процедуры) пациентов, прооперированных офтальмологом в условиях неспециализированного стационара.

6) Телеассистирование при удалении опухолей орбиты.

7) Телемедицинское консультирование для диагностики, лечения и амбулаторного сопровождения при травме глаза.

Типовые комплектации телемедицинских рабочих станций для телеофтальмологии в различных медицинских организациях.

1) МО, оказывающие первичную помощь:

- персональный компьютер;

- цифровая фото- и видеокамера;

- щелевая лампа;

- мобильный телефон;

- доступ в Интернет (произвольная скорость) и/или корпоративная сеть.

Дополнительно в МО первичного уровня, на базе которых возможно проведение скрининговых обследований: цифровая ретинальная, фундус-камера; автоматизированные устройства для определение остроты зрения; автоматизированные устройства для измерения внутриглазного давления.

2) МО, оказывающие вторичную помощь: персональный компьютер; периферийное оборудование (принтер, сканер, веб-камера); цифровая фото- и видеокамера; цифровая ретинальная, фундус-камера; щелевая лампа; цифровое диагностическое оборудование; система программной видеоконференц-связи; мобильный телефон; доступ в Интернет (произвольная скорость) и/или корпоративную сеть.

3) МО, оказывающие третичную помощь: персональный компьютер (мобильные компьютеры дежурных экспертов); периферийное оборудование (принтер, сканер, вебкамера); цифровая фото-,видеокамера; цифровая ретинальная, фундус-камера; щелевая лампа; цифровое диагностическое оборудование; система программной или аппаратной видеоконференц-связи; мобильный телефон; доступ в Интернет (высокая скорость) и/или корпоративную сеть.

Безопасность телемедицинской деятельность обеспечивается по стандартным правилам типовыми методами.

К основным телекоммуникационным инструментам в офтальмологии относятся: электронная почта, веб-платформы, программные или аппаратные видеоконференции. В современной телеофтальмологии явное предпочтение отдается программным системам видеоконференц-связи, основными преимуществами которых являются: достаточная диагностическая эффективность, низкие требования к скорости канала связи, простота использования, низкая стоимость.

Телемедицинское консультирование между первичным и третичным уровнями медицинской помощи. Ведущую роль телеофтальмология играет в обеспечении быстрого и качественного взаимодействия первичного уровня медицинской помощи и специализированных центров. Одна из главных задач этой субдисциплины является: «содействие передаче офтальмологических навыков медицинским работникам (врачам общей практики) на местах». При этом, в результате телеофтальмологических консультаций коррекция диагноза проводится в 18% случаев, коррекция тактики лечения в зависимости от вида патологии (глаукома, катаракта, отслоение сетчатки и т.д.) от 76 до 86% случае; количество транспортировок пациентов сокращается на 62%.

Телескрининг для выявления, профилактики и лечения ретинопатий. Телеофтальмологический скрининг диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных детей уже более 10 лет широко применяется во всем мире. Контингенты населения проходят профилактические осмотры, которые заключаются в выполнении цифровой фотосъемки глазного дна.

Изображения глазного дна получают с помощью цифровых фундус-камер, причем съемку производят врачи произвольной специальности, чаще – семейные, общей практики, а также медсестры. Полученные файлы направляют в специализированные офтальмологические центры, где врачи-специалисты оценивают их, формируют группы риска, определяют индивидуальную тактику лечебно-диагностических мероприятий, поддерживая интенсивное взаимодействие с врачами-эндокринологами.

В последнее время все большее распространение получает первичный автоматизированный анализ массивов изображений, получаемых в процессе скрининговых исследований. Среди задач автоматической обработки изображений сетчатки обычно выделяют следующие основные группы:

1. Предварительная обработка изображений сетчатки.

2. Локализация и выделение оптического диска.

3. Сегментация сосудов.

4. Локализация и вычисление характеристик макулы и фовеа.

5. Распознавание признаков ретинопатии на изображениях сетчатки.

Компьютерные системы для автоматического анализа изображений сетчатки позволяют достаточно достоверно формировать группы риска по диабетической ретинопатии, глаукомы, ретинопатии недоношенных, возрастной макулярной дегенерации. В группы риска обычно относят в среднем 23-30% (от 17 до 63%) из обследованного контингента, чувствительность метода составляет в среднем 95-99%, специфичность – 83-90%.

Особенно важен и высоко эффективен телеофтальмологический скрининг диабетической ретинопатии, проводимый среди сельского населения, а также при тесном взаимодействии с врачами общей практики.

Новорожденным детям (как правило недоношенным) с риском ретинопатии проводят цифровую фотосъемку глазного дна, данные пациентов пересылают в специализированные центры, где врач-офтальмолог формирует группу риска и определяет индивидуальную программу диагностических, лечебных или превентивных мероприятий.

С экономической точки зрения доказано, что, не смотря на значительные первоначальные финансовые вложения для создания и оснащения системы, работающая телеофтальмологическая скрининговая служба приносит серьезный позитивный экономический эффект за счет снижения транспортных расходов, социальных выплат, инвалидизаций и т.д.

Таким образом, телеофтальмологический скрининг имеет организационную и клиническую эффективность - врач-офтальмолог может одновременно курировать несколько медицинских организаций, населенных пунктов, а пациенты из группы риска своевременно выявляются и получают специальное лечение.

Комплекс телемедицинских процедур для выявления, профилактики, лечения и амбулаторного сопровождения пациентов с глаукомой. Телеофтальмологический скриниг используется для выявления глаукомы или для массовых осмотров населения (в том числе – школьников) с целью выявления любой патологии органа зрения. При этом используются вышеописанные принципы получения изображений глазного дна в сочетании с данными о внутриглазном давлении.

Знания и навыки для участников телеофтальмологического скрининга, ответственных за получение диагностических изображений (медицинские работники или волонтеры-парамедики, непосредственно производящие обследование и цифровую фотосъемку):

- знать базовые принципы функционирования телеофтальмологических систем,

- знать клинические признаки патологических состояний органа зрения (сетчатки), требующих очной медицинской помощи,

- уметь проинформировать и проинструктировать пациента, получить соответствующее письменное согласие,

- знать признаки закрытоугольной глаукомы при медикаментозном мидриазе,

- уметь (на начальном уровне) выполнять скрининг синдрома мелкой передней камеры глаза и закрытия угла при медикаментозном мидриазе.

В целом, телеофтальмологический скрининг обеспечивает более точное выявление глаукомы, нежели очные диспансерные осмотры (особенно на изолированных и малонаселенных территориях).

Телеофтальмологические системы телемедицинских консультаций между первичным звеном медико-санитарной помощи и специализированными лечебно-профилактическими учреждениями (офтальмологическими университетскими клиниками) используются в диагностике и лечении пациентов с глаукомой. При этом предпочтение отдается программным видеоконференциям, веб-платформам, а стереоскопические изображения глазного нерва транслируются и обрабатываются как в формате JPEG ISO, так и в стандарте DICOM. Использование телеофтальмологии у пациентов с глаукомой снижает количество транспортировок и поездок на 97%; для телемедицинской диагностики глаукомы чувствительность составляет 70-95%, специфичность 79-97%. Телемедицинские системы успешно применяются у пациентов с глаукомой и на амбулаторном этапе лечения. Индивидуальная телеофтальмология представляет собой телетонометрию, то есть самостоятельное измерение глазного давления пациентом в бытовых условиях (в настоящее время – с помощью транспальпебральных тонометров) с регулярной трансляцией полученных данных в медицинское учреждение для автоматизированного накопления и анализа.

Асинхронное (электронная почта) и синхронное (видеоконференц-связь) телеконсультирование успешно проводится также и для диагностики и определения тактики лечения страбизма; при этом первичный диагноз корректируется в 25% случаев, тактика лечения изменяется – в 50% случаев.

Травма органа зрения достаточно часто возникает у жителей сельских местностей, при этом качественное, своевременное и полнообъемное оказание

медицинской помощи становится затруднительным без оперативного доступа к специализированной офтальмологической службе. Для решения клинико-организационных проблем, связанных с оказанием помощи пострадавшим с травмой органа зрения, успешо используются телеофтальмологические системы обычно связывающие травмпункты, кабинеты экстренной помощи и специализированные клиники или дежурных специалистов (врачей-офтальмологов). Использование телеофтальмологии в процессе лечения травмы органа зрения имеет научное обоснование в виде экспериментальных исследований качества телемедицинской диагностики по цифровым изображениям. В эксперименте in vivo установлено, что по цифровым фотоизображениям органа зрения при травме правильно определяются:

- полнослойные повреждения века – в 96% случаев,

- корнеосклеральные повреждения с пролапсом сосудистой оболочки – в 92%,

- частичные повреждения века – в 86%,

- гифема – в 81%,

- субконъюнктивальное кровотечение – в 70%;

хуже определяются инородные тела: роговицы – 46%, внутриглазные – 10%.

При поступлении пациента с травмой органа зрения выполняется сбор жалоб, анамнеза и осмотр, затем – получение цифровых изображений с помощью щелевой лампы и видеокамеры (средняя длительность фотосъемки и подготовки изображений – 5 минут). Диагностическая визуализация направляется врачу-консультанту по электронной почте, обсуждение проводится в режиме аудиозвонка. Подобные амбулаторные системы могут успешно обслуживаться медсестрами после соответствующей подготовки, обучению навыкам получения цифровых изображений с помощью видеокамеры и щелевой лампы. Подобные телемедицинские консультации имеют наибольшую диагностическую ценность при трансляции изображений: поверхности глаза, передней камеры, угла передней камеры, зрачка, хрусталика, глазного нерва и макулы; меньшая диагностическая ценность характера для изображений периферии сетчатки и стекловидного тела.

Телеофтальмология представляет собой эффективный инструмент для взаимодействия различных уровней медико-санитарной помощи, а в обеспечения своевременной, качественной и полнообъемной помощи пациентам с травмами и заболеваниями органа зрения.

В последние годы в контексте лечения травм органа зрения организационно-клиническая работа обычно ведется по следующим основным направлениям:

1. Профилактика повреждения органа зрения.

2. Организация оказания первой специализированной помощи при травмах глаза.

3. Борьба за сохранение его жизнеспособности.

4. Лечение посттравматических осложнений и реабилитация больных с последствиями травм органа зрения. В связи с этим основной задачей врачей-офтальмологов становится организация квалифицированной помощи пострадавшим в первые часы и дни с момента травмы. В современных условиях обеспечить реализацию указанных направлений, их преемственность, а также - выполнение основной задачи без использования телемедицины стало невозможным.

Оказание помощи пострадавшим с повреждением органа зрения производится на трех уровнях:

- первичном (амбулаторно-поликлинические учреждения, врачи общей практики-семейной медицины, служба скорой медицинской помощи);

- вторичном (офтальмологические стационары госпитальных округов);

- третичном (специализированные офтальмотравматологические центры). Задачами телеофтальмологии является реализация взаимодействия между указанными уровнями для обеспечения квалифицированной помощи пострадавшим в первые часы с момента травмы, сопровождения процесса лечения, динамического наблюдения на постгоспитальном, амбулаторном этапах лечения, обучение и повышение квалификации медработников. Схема реализации комплекса телемедицинских процедур в процессе оказания офтальмологической помощи пострадавшим с травмой органа зрения включает:

1. Третичный – Первичный уровни медицинской помощи: телеконсультирование, дистанционное обучение.

2. Третичный – Вторичный уровни медицинской помощи: телеконсультирование, дистанционное обучение, телескрининг в медицинских организациях неофтальмологического профиля.

3. Вторичный - Первичный уровни медицинской помощи: телескрининг, сервисы пациент-центрированной телемедицины.

Соответственно, задачами первичного уровня медицинской помощи являются:

- представление пациентов для ургентных и плановых телемедицинских консультаций на третичном уровне (ургентные телеконсультации проводятся синхронно при первичном обращении пациента с травмой для первичной диагностики, определения тактики лечения, решения организационных вопросов, плановые – асинхронно на этапе лечения для коррекции схемы лечения, профилактики осложнений, реабилитации);

- проведение скрининговых обследований для выявления ретинопатий различного генеза, глаукомы и т.д.;

- взаимодействие со вторичным уровнем при организации службы домашней телемедицины.

Основными задачами вторичного уровня медицинской помощи являются:

- представление пациентов для ургентных и плановых телемедицинских консультаций на третичном уровне (принципы проведения аналогичны изложенным выше);

- анализ результатов скрининговых обследований (верификация групп риска, разработка и выполнение индивидуальных программ превентивных и диагностических мероприятий);

- организация службы домашней телемедицины, для пациентов на амбулаторном этапе лечения.

Основными задачами третичного уровня медицинской помощи являются:

- организационное, методическое и научное обеспечение системы телеофтальмологии;

- круглосуточное предоставление ургентной и плановой телемедицинской консультативной помощи пациентам, обратившимся за помощью или находящимся на лечении на первичном и вторичном уровнях;

- дистанционное обучение медработников первичного, вторичного уровней по актуальным вопросам офтальмологии, смежных дисциплин и телемедицины.

Реализация данной концепции обеспечивает качественно новый уровень предоставления офтальмологической помощи пострадавшим с травмой органа зрения, позволяет решить смежные задачи диспансеризации пациентов с ретинопатиями, глаукомой и т.д., обеспечивает оперативное взаимодействие уровней, своевременность и преемественность медико-санитарной помощи, улучшает результаты лечения, повышает уровень жизни [2].