Методические руководства кафедры / Гастроэнтерология / 02 Хронический гастрит

ФГБОУ ВО УГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ

Дисциплина: «ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ» 4 курс

«Утверждаю»

Зав. кафедрой, профессор, д.м.н.

_____________ Смоленская О.Г.

« 30 » августа 2016 г.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ

Частный модуль: «Гастроэнтерология»

1.ТЕМА: ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРИТ

2.УЧЕБНАЯ ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:

Изучение семиотики хронических заболеваний желудка, алгоритм тактики ведения больных с данной патологией.

3. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

3.1.Обсуждение основных групп причин, приводящих к развитию хр. гастрита.

3.2.Овладение методами клинического обследования больных с патологией желудка, включая интерпретацию жалоб, данных анамнеза и объективного обследования больных, в т.ч. локальных физикальных симптомов поражения (язвенная триада симптомов).

3.3.На примере клинического разбора больных с хр. гастритом закрепить навыки клинического обследования, усвоить принципы диагностики и тактики ведения больных.

4.ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЗАНЯТИЯ: 4 часа

5.МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ: учебная комната

6.ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ:

6.1.Тестовые вопросы по теме

6.2.Ситуационные задачи

6.3.Таблицы («Классификации хронических гастритов», « Алгоритм лечения хр. гастри-

та»)

6.4.Наглядные пособия:

Данные копрологического исследования, кал на скрытую кровь

Данные ФГС

Данные гистологического исследования биоптата слизистой желудка

7. ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ И БЮДЖЕТ УЧЕБНОГО ВРЕМЕНИ

7.1.Организационный момент - 5 минут

7.2.Контроль исходного уровня знания при помощи тестовых вопросов - 15 минут

7.3.Обсуждения понятий «острый гастрит» и «хр. гастрит», этиологических факторов хронического гастрита: роль хеликобактера, алкоголя, токсических и лекарственных воз-

действий, метаболических нарушений, известных классификаций хронического панкреатита - 15 мин.

7.4.Обсуждение методов диагностики хронического гастрита: особенность болевого синдрома, локальные физикальные симптомы - 15 мин.

7.5.Обсуждение методов оценки активности воспалительного процесса в слизистой желудка (ФГС с биопсией, рентгенологические, РН-метрия, анализ желудочного сока) - 15 мин.

7.6.Самостоятельная работа студентов с больными, у которых имеется хр. гастрит30 мин.

7.7.Клинический разбор больного с обострением хронического гастрита (или решение и разбор ситуационных задач на примере наиболее часто встречаемых заболеваний желудка) - 20 минут

7.10.Обсуждение лечебной программы при хроническом гастрите (период обострения, фаза затухающего обострения, период ремиссии) - 15 мин.

7.11.Подведение итогов занятия - 5 минут

7.12.Задание к следующему занятию - 5 минут

8.МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ СТУДЕНТАМ

8.1.Усвоить основные нозологические формы, при которых возникает хр. гастрит (острый и хронический гастриты, рак желудка).

8.2.Усвоить основные дифференциальные признаки хр. гастритов А, В, С, особых форм.

Хронический гастрит (ХГ) - это группа рецидивирующих, длительно протекающих заболеваний, которые характеризуются воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка (СОЖ). Поражение слизистой может быть первичным, рассматриваемым как самостоятельное заболевание, и вторичным, обусловленным другими инфекционными и неинфекционными заболеваниями или интоксикацией.

Поражение СОЖ протекает с её структурной перестройкой и нарушением секреторной (кислото- и пепсинообразующей), моторной и инкреторной (синтез гастроинтестинальных гормонов) функций желудка.

Классификация хронических гастритов

Существует три основных классификации ХГ

1. В 1973 г. R.G. Strickland и J.R. Mackay предложили классификацию, получившую широкое распространение:

гастрит типа А (аутоиммунный), характеризующийся наличием антител к париетальным клеткам, высоким уровнем гастрина в крови и преимущественным поражением тела желудка;

гастрит типа В, развивающийся в результате инфицирования слизистой Нр и бактериального воспаления преимущественно антрального отдела желудка и характеризующийся нормальным или сниженным уровнем гастрина в крови и отсутствием иммунных нарушений;

гастрит типа С (химико-токсический), который развивается в результате дуоденогастрального рефлюкса (ДГР) или воздействия на слизистую некоторых лекарственных средств (чаще всего нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)) или химических веществ.

2.Выделяют также смешанный гастрит (А и В или пангастрит).

В 1990 г. на 9-м Международном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее

была принята новая классификация (табл. 1). Согласно этой классификации выделяют три основных вида гастритов: острый, хронический и особые (специальные) формы. Решающее значение в диагностике гастритов придаётся этиологии, характеру морфологических изменений слизистой и преимущественной локализации этих изменений.

Таблица 1. Сиднейская классификация гастритов

Описание морфологических изменений дополняются описанием эндоскопических категорий гастритов:

эритематозный/экссудативный гастрит (поверхностный гастрит);

плоские эрозии;

приподнятые эрозии;

геморрагический гастрит;

гиперпластический гастрит;

гастрит, сопровождающийся ДГР (рефлюкс-гастрит).

Диагноз ХГ должен формироваться на основании оценки всех 4-х признаков заболевания: локализации патологического процесса (рис. 1), гистологических изменений, макроскопических изменений слизистой, выявляемых при эндоскопии, этиологических факторов.

3. В 1996 г. была предложена Хьюстонская классификация ХГ, являющаяся модификацией Сиднейской системы (табл. 2)

Таблица 2. Хьюстонская классификация хронических гастритов

Следует отметить, что эти классификации не содержат таких важных клинических и функциональных признаков болезни, как оценка секреторной функции желудка (нормальная, повышенная или пониженная секреция соляной кислоты), стадии течения заболевания (обострение, ремиссия) и наличия осложнений (эрозии, кровотечения, малигнизация). В связи с этим в России получила распространение следующая рабочая классификация хронических гастритов, основы которой были заложены С.М. Рыссом в 1966 г.

Рабочая классификация хронических гастритов По типу гастритов:

1.Неатрофический (поверхностный) гастрит.

2.Атрофический гастрит (аутоиммунный атрофический и мультифокальный атрофический).

3.Особые формы гастритов (реактивный, радиационный, лимфоцитарный, гранулематозный, эозинофильный, гигантский гипертрофический и др.).

По локализации:

1.Антральный отдел желудка.

2.Тело желудка.

По эндоскопической картине:

1.Поверхностный.

2.Эрозивный.

3.Атрофический.

4.Геморрагический.

5.Гиперплазия слизистой.

6.Наличие ДГР и др.

По морфологии:

1.Степень воспаления.

2.Активность воспаления.

3.Наличие атрофии желудочных желез.

4.Наличие и тип кишечной метаплазии.

5.Степень обсеменения слизистой Нр.

По функциональному признаку:

1.Нормальная секреция.

2.Повышенная секреция.

3.Секреторная недостаточность (умеренная или выраженная).

По клиническим признакам:

1.Фаза обострения.

2.Фаза ремиссии.

Осложнения:

1.Кровотечения.

2.Малигнизация.

Установление клинического диагноза основывается на данных анамнеза, выявлении клинических признаков, определении типа хронического гастрита, оценке степени распространенности морфологических признаков заболевания, инфекции, наличии и выраженности нарушений функции желудка.

«КАСКАД Р. СОRRЕА» И ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ ЖЕЛУДКА

Ключевым моментом в диагностике ХГ является раннее выявление предраковой перестройки желудочного эпителия. Желудочный канцерогенез — сложный и многоступенчатый процесс. Основываясь на результатах исследований, проведенных во всем мире, Р. Соrrеа в 1988 году постулировал последовательность патологических изменений в СОЖ от нормального состояния до возникновения рака (рис. 1) [19]. Согласно этой модели, ХГ прогрессирует

сразвитием атрофии и кишечной метаплазии (КМ). У некоторых лиц метаплазированный эпителий подвергается дальнейшим геномным и фенотипическим изменениям с развитием дисплазии и может прогрессировать в инвазивную опухоль. Впоследствии эта парадигма была модифицирована автором

свключением H.pylori в начало указанной последовательности патологических изменений [20] (рис. 1).

Этапы «каскада Соrrеа»: атрофия, КМ и дисплазия (сегодня рассматриваются как предраковые изменения СОЖ, т.е. морфологические изменения с высоким риском трансформации в рак желудка).

Симптомы хронического гастрита

Боли в подложечной области, возникающие натощак. Боли могут быть острыми схваткообразными или ноющими неинтенсивными; иногда возникают вскоре после еды

Изжога, отрыжка кислым, реже тошнота, рвота желудочным содержимым.

Наиболее частые проявления гастритов в хроническом течении - тяжесть в подложечной области после еды, чувство переедания, переполнения желудка, отрыжка пищей и воздухом, неприятный привкус во рту, снижение аппетита, возможны метеоризм, неустойчивый стул

Возможны рвота и диарея; аппетит часто снижен

Диагностика

Анализ кала: возможно наличие скрытой крови, а также непереваренных остатков пищи при пониженной секреторной активности желудка.

ФЭГДС (фиброэзофагогастродуоденоскопия или фгс - фиброгастродуоденоскопия)

Исследование секреторной функции желудка

Выявление микроба хеликобактер пилори

Обнаружение антител к обкладочным клеткам и внутреннему фактору - признак атрофического аутоиммунного гастрита.

Поэтажная манометрия: при рефлюкс-гастрите

Диета при хроническом гастрите

При пониженной кислотности назначают диету №2:

супы из круп и овощные, протертые супы на мясных, грибных, рыбных бульонах;

нежирное мясо (рубленое, жареное), курица вареная, паровые, тушеные, обжаренные котлеты без грубой корки, нежирная ветчина, рыба нежирная отварная, хорошо вымоченная нежирная сельдь рубленая, черная икра;

молоко (если не вызывает поноса), масло сливочное, кефир, простокваша, сливки, сметана некислая, творог свежий некислый, сыр неострый протертый;

яйца всмятку, омлет жареный;

каши, хорошо разваренные или протертые (гречневая, манная, рисовая);

мучные блюда, (кроме сдобы), хлеб черствый белый, серый, несдобные сухари;

овощи, фрукты вареные, сырые в натертом виде; фруктовые, овощные соки (также кислые);

чай, кофе, какао на воде с молоком, мармелад, сахар. Поваренной соли

до 12-15 г.

добавляют витамины С, В1, B2, РР.

Питание при хронических гастритах пятикратное, преимущественно в пюреобразном виде.

При повышенной кислотности назначают диету № 1:

протертые молочные и овощные (кроме капусты), крупяные слизистые супы (но не мясные и не рыбные);

овощи в вареном измельченном (пюрированном) виде или в виде паровых пудингов;

протертые каши с маслом, молоком;

отварное тощее мясо, отварная рыба нежирных сортов (треска, окунь, щука), мясные, рыбные паровые котлеты, курица отварная без кожицы;

сливочное, оливковое, подсолнечное масло;

молоко, простокваша некислая, сливки, свежий нежирный, лучше протертый творог, некислая сметана;

яйца всмятку или в виде паровых омлетов;

белый черствый хлеб, белые несдобные сухари;

сладкие сорта ягод и фруктов, овощные, фруктовые, ягодные соки, настой шиповника, кисели, компоты из сладких ягод, фруктов в протертом виде, сахар, варенье, чай, какао - слабые, с молоком;

по мере улучшения общего состояния пищу дают в вареном, но не протертом виде;

поваренную соль ограничивают до 8 г;

добавляют витамины А, С, витамины группы В.

Пищу принимают часто 5-6 раз в сутки, хорошо ее пережевывая; следует избегать слишком горячей или слишком холодной пищи).

Лечение хронического гастрита типа В

При гастрите, вызванном НР применяют противомикробную терапию.

Тройная терапия: омепразол 20 мг 2 р/сут + амоксициллин 1000 мг 2 р/сут + кларитромицин 500мг 2 раза в течение 10-14 дней.

Квадратерапия: омепразол 20 мг 2 р/сут, висмута дицитрат 240 мг 2 р/сут + амоксициллин 1000мг 2 раза в сутки + метронидазол 500 мг 3 р/сут.

При отсутствии НР и повышенной секреторной функции желудка:

препараты, понижающие кислотность желудочного сока (маалокс,

Подготовка реферативных сообщений: «Синдром Мэллори-Вейса», «НПВПгастропатия», «ГКС-гастропатия»

10.ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ПОДГОТОВКИ К ЗАНЯТИЮ ПРЕПОДАВАТЕЛЯМ:

10.1. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней-М.: Медицина, 1987, с. 162, с.174-176.

10.2.Руководство по внутренним болезням для врача общей практики: От симптома и синдрома - к диагнозу и лечению/Под ред. Ф.И. Комарова.- М.:ООО «Медицинское информационное агентство», 2007.- с. 930-942.

10.3.Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение. Руководство для врачей под ред. А.В. Калинина и А.ИТ. Хазанова: изд. Миклош, 2007, 600с.

10.4.Мак Нелли П. Секреты гастроэнтерологии. Ид. Второе (перевод с англ.). – М.: Би-

ном. – 2005.