121. Остеоартрозы крупных суставов. Этиология, патогенез. Классификация. Клиническаяи рентгенологическая диагностика остеоартроза крупных суставов. Стадии остеоартроза. Вторичный синовит.

Остеоартроз является мультифакторным хроническим прогрессирующим заболеванием, кот. х-ся нарушением равновесия м-ду анаболическими и катаболическими процессами прежде всего в гиалиновом хряще. Также в патологический процесс вовлекается синовиальная оболочка с развитием в той или иной степени рецидивирующего синовита, а также субхондральная кость, суставная капсула, внутрисуставные связки и околосуставные мышцы.

Деформирующий остеоартроз — это дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов с первичной дегенерацией суставного хряща, с последующими изменениями суставной поверхности и развитием краевых остеофитов, что ведёт к деформации суставов.

Деформирующий остеоартроз является наиболее распространённым заболеванием суставов.

Остеоартрозом страдает 5-10% населения и его обнаруживают у половины людей старше 60 лет. Средний возраст заболевших — 40-50 лет. Особой разницы между полами нет, за исключением эрозивного остеоартроза дистальных и проксимальных межфаланговых суставов, который в 10 раз чаще встречается у женщин.

Факторы, способствующие развитию остеоартроза:

Хроническая микротравматизация хряща и перегрузка суставов: 1)Активные занятия спортом или особенности труда с перегрузкой отдельных групп мышц и суставов (например, повреждение плечевого сустава у дальнобойщиков или проектировщиков). 2)Невропатии (например, при сахарном диабете). Нормальное функционирование сустава зависит от тонуса околосуставных мышц. Нарушение проприоцептивной импульсации приводит к снижению мышечного тонуса, в результате увеличиваются нагрузки на сустав и возникает деформирующий остеоартроз. 3)Ожирение. 

Врождённые или приобретённые дефекты опорно-двигательного аппарата: 1)Дисплазия (в основном это дисплазия тазобедренного сустава) — плохое развитие суставных поверхностей, отсутствие правильной опоры, нарушение микроциркуляции, подвывихи, дистрофические изменения хряща. 2)Травмы и хирургические вмешательства на суставах (например, удаление мениска).3)Воспаление — артриты. Единственный инфекционный артрит, который не даёт деструкции — гонорейный артрит. 4)Нарушения метаболизма: подагра, гемохроматоз, болезнь Уилсона.

Возраст и наследственность:1)возрастные изменения хряща и менопауза. 2)Генетические факторы: мутация гена коллагена типа II (синдром Стиклера), наследственная патология костей и суставов, этническая принадлежность (негры). 3)Наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестёр больного остеоартрозом).

Патогенез.Деформирующей остеоартроз — это необратимый процесс.

Прогрессирование болезни зависит от исходной трофики суставной ткани, нарушений регионарного кровотока, реологии и выраженности капиллярной недостаточности (это один из ведущих факторов, потому что хрящ не имеет своих сосудов! Он питается из кости и из синовиальной жидкости).В основе остеартроза лежат количественные и качественные изменения протеогликанов (основного действующего вещества хряща) и повреждение хондроцитов. Протеогликаны обладают антигенными свойствами, следовательно, могут служить источником аутоиммунных реакций. ↓ содержания протеогликанов→дегенерация хряща →фагоцитоз продуктов дегенерации, гибель фагоцитов →воспалительная реакция →пролиферация и вторичный синовит.

Классификация: Первичный (идиопатический) деформирующий остеоартроз — 40-50%. Дегенеративный процесс развивается на здоровом хряще (например, под влиянием чрезмерной физической нагрузки и микротравматизации).  Характеризуется симметричным поражением суставов, чаще поражаются межфаланговые, тазобедренные и коленные суставы. Выделяют:Локальный (поражение одного или двух суставов). Генерализованный (задействованы три и более суставных группы)

Вторичный деформирующий остеоартроз — 50-60%. Дегенеративный процесс развивается на изменённом хряще: например, на фоне сосудистых нарушений или нарушений развития, на фоне гемофилии или заболеваний с образованием кальцификатов, после травм или инфекционных артритов. Поражение суставов чаще асимметричное и нетипичное для деформирующего остеоартроза (поражение плечевых, локтевых, лучезапястных суставов).

Симптоматика.Основная жалоба при остеоартрозе — боль. При прогрессировании остеоартроза хроническая боль и рефлекторный спазм мышц приводят к формированию сухожильно-мышечных контрактур.

Варианты болевого синдрома: «Механический ритм болей» обусловлен снижением амортизационной способности хряща: суставная боль беспокоит при движении и усиливается к вечеру после дневной нагрузки, ослабевает в покое и стихает после ночного сна. Возможна утренняя скованность (признак наличия воспаления!), но она длится менее 30 минут в отличие от ревматоидного артрита.

«Стартовая боль» возникает кратковременно (в первые 15-20 минут после начала движения) и обусловлена трением суставных поверхностей, на которых осели кусочки хряща или кости. При дальнейшей ходьбе боль стихает, но может возобновиться при продолжающейся повышенной нагрузке на больной сустав.

Постоянная боль может быть связана с рефлекторным спазмом близлежащих мышц, наличием сухожильно-мышечных контрактур или фиброзом суставной капсулы, развитием реактивного синовита или нейропатии.

Ночные боли обусловлены венозный застоем и увеличением внутрикостного венозного давления. Обычно это ишемические нарушения и на рентгенограмме отсутствуют остеофиты.

Боль в определённом положении или при определённых движениях встречается при растяжении капсулы или поражении околосуставных тканей (периартрит).

Внезапная боль возникает неожиданно, резко, например, при ходьбе, и вызвана блокадой сустава из-за наличия внутрисуставных свободных тел («мышь») или внедрения остеофита в мягкие ткани.

Физикальное обследование: Боль и крепитация при пассивных и активных движениях, деформация (дефигурация) суставов , уменьшение объёма (амплитуды) движений , Варусные (медиальные) или вальгусные (латеральные) подвывихи суставов (встречаются на поздних стадиях деформирующего остеоартроза). При наличии синовита возможны:

увеличение объёма сустава (припухлость), болезненность при пальпации, местное повышение температуры.

Рентгенологические признаки:-Ассиметричное сужение межсуставной щели из-за исчезновения хряща. Скорость сужения суставной щели при остеоартрозе составляет приблизительно 0,3 мм в год, поэтому важно оценивать этот показатель в динамике.

-Субхондральный остеосклероз и субхондральные кисты (последние возникают в результате переноса нагрузки с хряща на кость).

-Краевые костные разрастания — остеофитоз.

-Могут быть субхондральные округлые кистовидные просветления (в отличие от ревматоидного артрита — вокруг них ткань уплотнена и они имеют чёткие контуры).

Клинико-рентгенологические стадии остеоартроза.

1 стадия-незначительное ограничение движений, небольшое неравномерное сужение суставной щели, легкое заострение краев суставных поверхностей (начальные остеофиты)

2 ст-ограничение подвижности в суставе, выраженное сужение суставной щели, грубый хруст при движении, выраженное сужение суставной щели, значительные остеофиты, субхондральный остеосклероз и кистовидные просветления в эпифизах.

3 ст-деформация сустава, резкое ограничение его подвижности, деформация и уплотнение суставных поверхностей эпифизов, обширные остеофиты, участки некротизированной костной ткани («суставные мыши»), субхондральные кисты.

Чаще вторичный синовит возникает у людей с диагнозом остеоартроз. Характерными признаками наличия заболевания являются:Наличие выпота, который имеет светло-желтый оттенок, умеренную вязкость;Возникновение припухлости;Деформация соединения; Тянущая болезненность сустава; Ограничение движения.

Лечение синовита: Покой для сустава.Нестероидный анальгетики.Внутрь сустава — кортикостероиды (Дипроспан), Протезы синовиальной жидкости (производные гиалуроновой кислоты).

122. Консервативное лечение остеоартрозов крупных суставов. Показания и варианты оперативного лечения при остеоартрозах крупных суставов. Эндопротезирование тазобедренного сустава при его заболеваниях и повреждениях. Показания, типы эндопротезов.

Немедикаментозное лечение.1)Суставная гимнастика, ЛФК, ↓ массы тела при ожирении. Кратковременный отдых и дополнительная опора при ходьбе в случае коксартроза и гонартроза. Избегать переохлаждения. 2)Физиотерапия: магнитотерапия; электро-, фонофорез гидрокортизона/бишофита; озокерит/парафин при отсутствии синовита.

Медикаметозное лечение:

1)базисная терапия:

- Мукополисахариды: Структум (капс по 750 мг 2 р/д 3 недели, далее — по 500 мг 2 р/д. Курс- не менее 90 дн), Хондроксид (мазь,2–3 р/д Курс 2–4 нед), мукосат (В/м 100 мг через день (1 мл 10 % р-ра), с четвёртой инъекции разовую дозу увеличивают до 200 мг. Курс 25–35 инъекций, повторный — через 6 мес).

-Стимуляторы синтеза протеогликанов: Дона (по 1–2 таб 3 р/д.)

-Комбинированные препараты: Артра (по 1 таб 2 р/д 3 первые нед, далее по 1 таб в день в течение последующих недель и месяцев. Устойчивый эффект -6 месяцев.), Терафлекс (по 1 капс 3 р/д -3 первые нед, далее по 1 капс. Курс лечения- мин 3 мес).

2) НПВП-терапия: Правила применения:

- Назначение одновременно 2-х и более НПВП и ↑дозы больше max запрещено т. к. это грозит осложнениями.Выбор конкретного НПВП зависит от наличия рисков развития осложнений со стороны ЖКТ или сердечнососудистой системы.

-чем меньше селективность препарата в отношении ЦОГ-2, тем выше риск развития желудочно-кишечных осложнений ( нимесулид, мелоксикам)

-при использовании селективных ингибиторов ЦОГ-2 выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений (целекоксиб).

-Высокий риск развития осложнений со стороны ЖКТ (язвенный анамнез, кровотечение или перфорация, примнение АСК или антикоагулянтов)В случае крайней необходимости возможно назначение целекоксиба или мелоксикама в сочетании с ингибитором протонной помпы- омепразолом. 

-Умеренный риск развития осложнений со стороны ЖКТ связан с возрастом старше 65 лет, наличием диспепсии, курением, инфицированием Н. pylori, приемом глюкокортикоидных препаратов-возможно назначение селективных или высокоселективных в отношении ЦОГ-2 НПВП, желательно с ингибитором протонной помпы.

-низкий риск развития осложнений ЖКТ-возможно использование любого НПВП

-Высокий риск сердечно-сосудистой патологии (ИБС, ИМ в анамнезе, ишемический инсульт, хроническая сердечноая нед-ть, СД2-го типа, почечная нед-ть)нецелесообразно назначать селективные и ЦОГ-2 из-за ↑риска тромботических осложнений. 

Высокоселективный ингибитор ЦОГ-2: Аркоксиа (60мг в таб. 28 шт. Доза:1 таб./сут.)

Преимущественно селективный ингибитор ЦОГ-2: Найз (100мг 1 таб. - 2 раза/сут), Нимесулид, Нимесил, Мовалис, Мелоксикам.

3)Лечение синовита: Покой для сустава, Нестероидный анальгетики, Внутрь сустава — кортикостероиды (Дипроспан).

Протезы синовиальной жидкости. Применяют производные гиалуроновой кислоты. После введения в полость сустава увеличивается активность клеток хряща – хондроцитов, которые начинают активно синтезировать гиалуроновую кислоту, что способствует восстановлению нарушенного обмена синовиальной жидкости. После инъекции отмечают улучшение на 3-4 день после инъекции. Положительный эффект (курс 3-5 инъекций при применении лекарственных средств с небольшой величиной молекулы и одной инъекции при использовании препаратов пролонгированного действия) сохраняется до 6–ти месяцев.

Препараты гиалуроновой кислоты вводятся непосредственно в полость сустава ( шприцы-Ферматрон 2 мл, Суплазин 2 мл, Остенил 2 мл, Дьюралан 3 мл)

Хирургическое лечение

-Остеотомия – рассечение кости – это типичная ортопедическая операция, которая применяется для исправления деформации длинных костей и неправильного положения конечности при анкилозах и контрактурах.

-Артродез - операция, создающая полную неподвижность сустава с целью восстановления утраченной при некоторых заболеваниях и повреждениях опороспособности конечности. 

Эндопротезирование тазобедренного сустава. Показания: двусторонний деформирующий артроз II-III степени; односторонний деформирующий артроз III степени; деформирующий коксартроз III степени и анкилоз одного из крупных суставов на этой же конечности; односторонний коксартроз II-III степени одного тазобедренного сустава и анкилоз контралате- рального; двусторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов (болезнь Бехтерева); асептический некроз головки бедренной кости III-IV степени; посттравматический коксартроз III степени на почве тяжелых повреждений вертлужной впадины; перелом и ложный сустав шейки бедренной кости у больных старше 70 лет; опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие резекции патологического очага.

Виды протезов в зависимости от способа операции: однополюсный (для замены головки), двухполюсный (для замены и головки, и вертлужной впадины).

-по способу фиксации: CFP-протезы (бесцементные), гибридные протезы (частично цементированные), стандартные имплантаты (цементированные),специальные протезы (изготовляются «на заказ» на основе рентгеновских снимков).

-в зависимости от материала трущейся поверхности: пластиковый, керамико – пластиковый, керамический, металлический.