69. Классиф кровотечений. Временная и окончательная остановка наружного кровотечения. Способы остановки наружного кровотечения на каждом этапе медицинской эвакуации.

Кровотечение – истечение крови из просвета кровенос сос вследствие его поврежд или наруш проницаемости его стенки на поверхность или в полости и ткани тела.

От причины возникновения: - Кровотечения при механическом повреждении (разрыве) стенки сосуда

• Кровотеч при аррозии (разруш, изъязвлен, некрозе) сос стен из-за какого-то патолог процесса.

• Кровотечение при нарушении проницаемости сосудистой стенки на микроскопическом уровне.

Определенную роль в развитии кровотечения играет состояние свертывающей системы крови.

Анатомич классиф:по типу поврежден сосуда и делят на артериал, веноз, капил и паренхиматозные.

- Артериальное кровотечение: истекает быстро, под давлением, часто пульсирующей струей, ярко-алого цвета. Скорость довольно высокая. Объем кровопотери зависит от калибра сосуда и хар-ра поврежден. При поврежд круп сосудов в теч неск мин может кровопотеря не совместим с жизнью

- Венозное кровотечение: вытекает медленно, равномерной и непрерывной струей. Цвет темно-вишневый. Скорость кровопотери ниже, чем при артериал, но при большом d поврежд вены мб весьма существенной. - Капиллярное кровотечение: смеш хар-ра, обуслов поврежден капилляров, мелких артериол и венул. Вся раневая поверхность после просушивания вновь покрывается кровью. Кровь вытекает медленно, по каплям. При норм сверт кровотечение прекращается самостоятельно.

- Паренхиматозное кровотечение: возникает вследствие повреждения паренхиматозных органов: печени, селезенки, почек, легких.  По отношению к внешней среде : наружное и внутреннее.

Когда кровь из раны вытекает наружу, во внешнюю среду, говорят о наружном кровотечении. Такие кровотечения очевидны, их быстро диагностируют.

Внутренним называют кровотечение, при котором кровь поступает в просвет полых органов, ткани или внутренние полости организма. Различают явные и скрытые внутренние кровотечения.

Явными называют кровотечения, при которых кровь, даже в измененном виде, через какой-то промежуток времени появляется снаружи (кровотечение из язвы желудка). При скрытых внутренних кровотечениях кровь поступает в различные полости и потому не видна.

Истечение крови в брюшную полость называют haemoperitoneum , в грудную haemothorax , в полость перикарда haemopericardium, в полость сустава haemartrosis . Диагностика скрытых кровотечений затруднительна. При этом определяют местные и общие симптомы, используют специальные методы диагностики. По времени возникновения: первичными и вторичными.

- возникновение первичного кровотечения связано с непосредственным повреждением сосуда во время травмы. Проявляется оно сразу или в первые часы после повреждения.

- вторичные кровотечения бывают ранними (обычно от нескольких часов до 4 -5 суток после повреждения) и поздними (более 4-5 суток после повреждения).Сущ две основные причины развития ранних вторичных кровотечений:соскальзывание с сосуда лигатуры, наложенной при остановке первичного кровотечения;вымывание из сосуда тромба в связи с повышением системного давления и ускорением кровотока или из-за уменьшения спастического сокращения сосуда, возникающего при острой кровопотере.Поздние вторичные, или аррозивные кровотечения связаны с деструкцией сосудистой стенки в результате развития в ране инфекционного процесса. Подобные случаи — одни из самых сложных, так как изменена вся сосудистая стенка в данной области и в любой момент возможен рецидив кровотечения. По течению: острыми или хроническими. При остром - истечение крови в короткий промежут времени, а при хронич —постепенно, малыми порциями, мб в теч многих суток наблюдают незначит, периодич выделение крови.(при язве желудка и ДПК, злокачественных опухолях, геморрое, фибромиоме матки и др.)

За рубежом классиф кровопотери, разработанная Американ Коллегией хирур в 1982 году

Класс I – потеря 15% ОЦК или <. Клиника отсутствуют или имеется только ортостатическая тахикардия (ЧСС при переходе из горизонт положения в вертикальное  на 20 или более уд./ мин.).

Класс II - потеря от 20 до 25% ОЦК. Клиника ортостатическая гипотензия или  АД при переходе из горизон положения в вертикал на 15 или более мм рт. ст. Диурез сохранен.

Класс III – от 30 до 40% ОЦК. АД лежа на спине, олигурией (мочи менее 400 мл/сутки)

Класс IV – > 40 % ОЦК. Хар-ся коллапсом (крайне низк АД) и наруш сознания вплоть до комы.

Выделяют временную и окончательную остановку кровотечения.

Временную производят при оказании первой мед, доврач,перв врачеб помощи.Возвышенное положение конечности(поднять повреждённую конеч)-при венозном или капиллярном кровотечении, особенно из ран нижних конечностей.Давящая повязка- при умерен кровотеч из мелк сос, веноз или капил кровот. -при кровот из варикозно расшир вен ниж конеч. МБ наложена с целью профилактики кровотеч в раннем послеоперац периоде (после флебэктомии, секторальной резекции молоч жел, мастэктомиии). Техника: наклад неск стерил салфеток (сверху иногда формируют валик) и туго бинтуют. Перед наложен повязки на конечн необходимо придать ей возвыш положен. Повязку наклад от периферии к центру.Тугая тампонада раны.- марлевыми тампонами, начиная из глубины раны (при необходим рану разводят крючками), от места кровот из сос до краев кожи. При наличии местных гемостатич ср-в типа губки «Гемасепт» след вводить в рану вместе с тампонами.

При оказании квалифицированной хирургической помощи в случае повреждения магистрального сосуда производится его временное шунтирование (восстановление кровотока по временному протезу) — единственный метод временной остановки кровотечени, присущий этому виду помощи.

Максимал сгибание конеч.- при кровот из сос бедра (макс сгиб в тазобедр суст), голени и стопы (макс сгиб в коленном суст), кисти и предплечья (макс сгиб в локтевом суст)- при артериал кровот, а тж при любом массивном кровот из ран конечн. Метод менее надёжен, чем жгут, но и менее травматичен. Макс сгиб в локтевом - для остановки после пункции локт вены (в/в инфузии, забор крови для исследований).Пальцевое прижатие арт.-макс быстр выполн, недостаток — эффект в теч 10-15 мин, т.е. кратковременность.— артериал или массивное кровот из соответ артериал бассейна.-в экстренных ситуациях, для подготовки к применению др способа гемостаза, например, наложения жгута.Наложение жгута. Стандарт жгут - резин лента 1,5 м длиной с цепочкой и крючком на концах.-К из ран конечностей хотя мб наложение в паховой и подмыш обл, а тж на шее (при этом сосудисто-нервный пучок на неповреждённой стороне зашищают шиной Крамера.)

Показания:артериал К из ран конечн; любое массивное К из ран конечн.

Особенность— полное прекращение кровотока дистальнее жгута. Это обеспечивает надёжность остановки кровотечения, но тж вызывает ишемию тканей. ТЖ, жгут может сдавливать нервы и др образования. Общие правила:1.Перед налож жгута - приподнять конечность.2.наклад проксимальн раны и как можно ближе к ней.3. Под жгут - ткань (одежду).4. При наложении делают 2—3 тура, равномер растягивая его, причём туры надо накладывать один на другой. 5.После наложения указать точное время его наложения. Критерии правильно наложения:остановка К;прекраще периферич пульсации; бледная и холод конечность. Жгут нельзя держать > 2 ч на ниж конеч и 1,5 ч на верх. Иначе мб развитие некроза конечности вследствие её длительной ишемии. При необходимости длительной транспортировки жгут кажд час распускают пример на 10—15 мин, заменяя этот метод др временн способом остановки (пальц прижатие). Снимать жгут нужно постепен ослабляя его, с предварит введением обезболивающ.

Окончательная остановка кровотечения (наружного и внутреннего) задача квалифиц и специализир хирург помощи. При этом используют следующие методы: перевяз сосуда в ране ( при ПХО).

перевяз на протяжении (при возник вторич позд К, т.к. стенка сос воспалена и перевяз в проксимал разрезе).; боковой шов (наклад при поперечных повреждениях не > ½ d сосуда или при продольных ранах длиной не >1-1,5 см.).В остальных случаях сосуд пересек и накладывают циркулярный шов.

При наложении циркулярного вида шва необходимо избежать натяжения при сопоставлении концов. -дополнительную мобилизацию, при дефекте сосуда не > 2-3 см.

При более обшир дефектах-сосуд пластика, выпол при оказании спец мед.помощи.; наложение заплаток (при боковых повреждениях – лоскут делают из v. saphena magna).

Осложнение: т.к. вена не имеет мышечного слоя, она может растяг под давлен артериал русла, образовывая ложные аневризмы.; прямое шунтиров (вставления трансплантата между конц сос)

Преимущество - сохран норм ток крови. ; обходное шунтир (перевяз периферич и центральный концы сосуда и трансплантат вшивается в централ и периферич стенки сосуда).

минусы - удлиняется кровоток из-за завихрений, имеющихся в замкнутых частях сосуда, могут образовываться тромбы, впоследствии закупоривающие просвет сосуда.