Лекции 2 / 09 Современные подходы к ведению пациентов с артериальной гипертонией
.pdfБессимптомное поражение органов-мишеней
Повышенная артериальная жесткость:
•пульсовое АД (у лиц пожилого и старческого возраста) ≥60 мм рт. ст.
•каротидно-феморальная скорость распространения пульсовой волны >10 м/с
Гипертрофия ЛЖ:
•ЭКГ: признак Соколова-Лайона (SV1+RV5-6 >35 мм) или R aVL ≥11
ммили Корнельское произведение (RaVL+SV3), мм Х QRS, мс > 2440 мм х мс или Корнельский вольтаж (RaVL+SV3) >28 мм у мужчин и >20 мм у женщин
•ЭхоКГ: ИММЛЖ >115 г/м2 для мужчин и > 95 г/м2 для женщин при
нормальном весе или ИММЛЖ по нормализованному росту >50 г/м2,7 у мужчин и >47 г/м2,7 у женщин
Лодыжечно/плечевой индекс <0,9
Умеренная ХБП при СКФ >30-59 мл/мин/1.73м2 или тяжелая ХБП при СКФ < 30 мл/мин/1.73м2
Микроальбуминурия 30-300 мг/сут или отношение альбумин/креатинин в моче 30-300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль
Осложненная ретинопатия: геморрагии, экссудаты, отек соска
зрительного нерва
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104
Установленные сердечно-сосудистые или почечные заболевания
Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, внутричерепное кровоизлияние, ТИА
ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, ревасуляризация
Атероматозные бляшки при визуализации
ХСН, включая ХСНнФВ ЛЖ
Симптомное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей
Фибрилляция предсердий
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104
Диагностика
Причины вторичной (симптоматической) гипертензии |
|||
Причина |
Частота |
Особенности |
Обследование |
Ренопаренхиматозная |
5-10% |
Изменения осадка мочи |
ОАМ, креатинин крови, СКФ, |
(гломерулонефрит, диаб. |
|
(протеинурия, форменные |
суточная протеинурия, |
нефропатия, |
|
элементы), анемия, |
соотношение альбумин/креатинин |
пиелонефрит, поликистоз) |
|
крупные кисты почек |
мочи, УЗИ почек |
Реноваскулярная |
1-10% |
|
|
Атеросклероз |
|
Пожилой возраст, курение, |
Абдоминальный шум, УЗДС, КТ- |
|
|
ЗПА, диабет |
ангиография, МР-ангиография |
|
|
|
почечных артерий |
Фибромускулярная |
|
Молодые женщины |
|
дисплазия |
|
|
|
Эндокринные |
|
|
|
Первичный |
5-15% |
Мышечная слабость |
Альдостерон, ренин плазмы, |
гиперальдостеронизм |
|
(редко) |
отношение альдостерон/ренин, |
|
|
|
гипокалиемия (редко), КТ |
Феохромоцитома |
<1% |
Пароксизмальная АГ с |
Метанефрины мочи, КТ |
|
|
яркой симптоматикой |
|
Синдром Кушинга |
<1% |
Кушингоид, стрии, диабет |
Суточная экскреция свободного |
|
|
|
кортизола с мочой |
Гипер/гипотиреоз |
1-2% |
Дистиреоз |
Тиреоидные гормоны |
Гиперпаратиреоз |
<1% |
Гиперкальциемия, |
Паратгормон, кальций |
|
|
гипофосфатемия |
|
Метаанализ 2016: снижение САД на 10 мм рт.ст. уменьшает риск
сердечно-сосудистых событий на 20%
ишемической болезни сердца на 17%
мозгового инсульта на 27%
сердечной недостаточности на 28%
общей смертности на 13%
Снижение АД до нормального уровня должно быть обычной практикой для профилактики осложнений
Ettehad D. et al. Lancet. 2016;387:957-967.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ АГ В РОССИИ: ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭССЕ-РФ
Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014;13 (4):4‒14.
Изменения образа жизни у пациентов с АГ |
|
и высоким нормальным АД |
|
Рекомендации |
Класс, |
|
уровень |
Ограничение соли <5 г/сутки |
I А |
Ограничение употребления алкоголя: |
I А |
до 14 единиц в нед. у мужчин |
|
до 8 единиц в нед. у женщин |
|
Рекомендовано избегать «кутежного» пьянства |
III С |
Рекомендовано повышенное употребление овощей, свежих фруктов, орехов, |
I A |
рыбы, ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло); употребление |
|
низкожировых молочных продуктов; низкое употребление красного мяса |
|
Показан контроль веса для предупреждения ожирения (ИМТ >30 кг/м2) и |
I A |
окружности талии >88 см у женщин и >102 см у мужчин с целью достижения |
|
здоровых ИМТ (около 20-25 кг/м2) и окружности талии (<80 см у женщин и <94 |
|
см у мужчин) для снижения АД и сердечно-сосудистого риска |
|
Рекомендованы регулярные аэробные нагрузки (по меньшей мере 30 мин. 5-7 |
I A |
раз в нед.) |
|
Рекомендованы прекращение курения, поддерживающие мероприятия и |
I A |
направление на программы по отказу от курения |
|
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104
Показания для начала медикаментозной терапии АГ |
|
Рекомендации |
2018 |
Немедленное начало терапии при АГ 2-3 степени при любом |
I А |
уровне сердечно-сосудистого риска |
|
При АГ 1 ст., низком/умеренном риске, отсутствии ПОМ при |
I A |
сохранении повышенного АД на фоне изменений образа |
|
жизни |
|
При АГ 1 ст. и высоком риске или при ПОМ немедленное |
I A |
начало терапии |
|
Медикаментозная терапия и изменение образа жизни у |
I A |
сохранных пожилых пациентов (>65, но не более 80 лет) с |
|
САД 1 ст. (140-159 мм рт. ст.) при хорошей переносимости |
|
Медикаментозная терапия у сохранных пожилых пациентов |
I A |
(даже >80 лет) при САД ≥160 мм рт. ст. |
|
Антигипертензивная терапия может также быть рассмотрена у |
IIb В |
хрупких пожилых пациентов при хорошей переносимости |
|
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104
Высокое нормальное АД
2013 год Гипотензивная терапия не рекомендована:
•Лицам с высоким нормальным АД
•Молодым пациентам с изолированным повышением САД – однако
эти пациенты должны тщательно наблюдаться, поскольку у них повышен риск развития классической АГ
III А
Рекомендации 2018 года |
Класс, |
|
уровень |
Рекомендованы изменения образа жизни |
I А |
Медикаментозная терапия может быть рассмотрена, |
IIb A |
если сердечно-сосудистый риск очень высокий за счет |
|
установленных ССЗ, особенно ИБС |
|
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104
Лечение АГ «белого халата» |
|
Рекомендации |
Класс, |
|
уровень |
При АГ белого халата рекомендуется изменение образа |
I С |
жизни, направленное на снижение сердечно- |
|
сосудистого риска и регулярное наблюдение с |
|
периодическим внеофисным мониторингом АД |
|
Лекарственная терапия может быть рассмотрена у лиц |
IIb С |
с доказательствами ПОМ или с высоким или очень |
|
высоким сердечно-сосудистым риском |
|
Рутинная лекарственная терапия не показана |
III C |
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104