Система органов пищеварения.

Слизистая оболочка полости рта розового цвета. Язык нормальной формы и величины, обложен белым налеточ, влажный.

Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.

Поверхностная пальпация безболезненна, защитного напряжения мышц живота нет. Глубокая пальпация безболезненна, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Аускультативно кишечная перистальтика нормальная, патологических кишечных шумов нет.

Печень не пальпируется. Размеры по Курлову: 8-7-6 (см).

Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера-Грекова отрицательные. Точки Кера, Мейо-Робсона, Дежардена безболезненны.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторно длинник=6 см, поперечник=4 см.

Печень и желчный пузырь.

Жалоб нет.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет.

Пальпация. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии по краю рёберной дуги, закруглён, безболезненный.

Пальпируемая часть передней поверхности печени гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Мерфи, правый френикус-симптом отрицательны.

Перкуссия. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 10 см, по левой рёберной дуге 8 см.

Симптом Ортнера отрицательный.

Аускультация. Шума трения брюшины в области правого подреберья.

Поджелудочная железа.

Жалобы не предъявляет.

Болезненности при пальпации в проекции поджелудочной железы нет.

Селезёнка.

Выбухания в левом подреберье, ограничения этой области при дыхании нет.

Перкуссия. Продольный размер селезёнки по ходу X ребра — 6 см, поперечный размер 4 см.

Аускультация. Шума трения брюшины в области левого подреберья нет.

Система органов мочеотделения.

Припухлости, выбухания, гиперемии кожи, асимметрии поясничной и надлобковой области нет.

Пальпация. В положении стоя и лёжа почки не пальпируются.

Мочевой пузырь не пальпируется.

Болезненности при пальпации по ходу мочеточников и в рёберно-позвоночной точке нет.

Симптом Пастернацкого отрицательный.

Над лоном определяется тимпанический перкуторный звук.

ЛОР-органы.

Форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое из носа отсутствует. Видимые слизистые не гиперемированы.

Слизистая оболочка полости рта бледно-розового цвета. Язык обложен беловатым налетом. Энантемы отсутствуют. Зев симметричный, не сужен. Миндалины слегка выступают из-под передних дужек.

Органы зрения.

Конъюнктивы бледно-розового цвета, энантемы отсутствуют. Зрение соответствует норме.

Нервная система.

Жалоб нет.

Сознание не нарушено, больная ориентирована в окружающей обстановке, месте и времени, спокойна. Интеллект сохранён. Память в норме.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка не наблюдается. Менингеальных симптомов нет, в позе Ромберга устойчива, изменения тонуса и симметрии мышц нет.

Чувствительность сохранена.

Предварительный диагноз и его обоснование.

Предварительный диагноз.

Основной: Острый гастроэнтероколит.

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

Данный диагноз поставлен на основании:

1. Симптомов гастроэнтерита: неоднократный жидкий стул с примесью крови и слизи, рвота до 3 раз в сутки, умеренная боль в эпигастрии и околопупочной области.

2. Наличия синдрома интоксикации: субфебрильная температура тела, слабость, тошнота.

3. Данных anamnesis morbi: существует связь заболевания с приёмом продуктов (огурцы), острое начало заболевания.

4. Острое начало заболевания.

Дифференциальный диагноз.

Необходимо проводить дифференциальный диагноз внутри группы острых кишечных инфекций и с неинфекционными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, а также хирургической, гинекологической и терапевтической патологией.

От холеры заболевание отличает отсутствие признаков выраженного обезвоживания, урчания и переливания в животе, характерного кала в виде рисового отвара, наличие боли, а также купирование диарейного синдрома после проведения дезинтоксикационной терапии.

От гастроэнтеритической формы сальмонеллеза заболевание отличает характер стула (нет зеленоватого оттенка, зловонного запаха), его невысокое для данной инфекции учащение, отсутствие боли в правой подвздошной области, стула в виде болотной тины.

От острой дизентерии заболевание отличает отсутствие признаков преимущественного поражения дистальных отделов толстой кишки: болей внизу живота, болезненности, уплотнения при пальпации по ходу сигмовидной кишки; также заболевание отличает менее выраженная интоксикация. Нет характерного стула в виде ректального плевка.

От ботулизма заболевание отличает отсутствие назофарингеальных, офтальмоплегических и других неврологических расстройств, длительный диарейный синдром.

От ротавирусного гастроэнтерита заболевание отличает отсутствие поражения ротоглотки в виде в виде зернистости ее задней стенки и мягкого неба, отечности.

От энтеровирусной ОКИ заболевание отличает отсутствие внекишечных проявлений в виде кожной сыпи, лимфаденопатии, поражения нервной системы.

От брюшного тифа и паратифозных инфекций заболевание отличает отсутствие выраженной лихорадки, головной боли, бреда, увеличения печени и селезенки, кожной сыпи.

План обследования.

Анализ кала на кишечную группу бактерий.

Клинический анализ крови.

Клинический анализ мочи.

Исследование кала.

Результаты дополнительных исследований.

1. Клинический анализ крови.

	Показатель		Результат	Норма	Единицы измерения
	Лейкоциты		6,9	4 – 8,8	*109/л
	Нейтрофилы		77	48 - 78	%
	Нейтрофилы (кол-во)		5,085	2,04 – 5,9	*109/л
	Палочкоядерные		1	1 - 6	%
	Сегментоядерные		56	47 - 72	%
	Эозинофилы		0	0,5 - 5	%
	Эозинофилы (кол-во)		0,105	0,02 – 0,3	*109/л
	Базофилы		0	0 - 1	%
	Лимфоциты		33	19 - 37	%
	Лимфоциты (кол-во)		3,3	1,2 - 3	*109/л
	Моноциты		10	3 - 11	%
	Моноциты (кол-во)		0,735	0,09 – 0,6	*109/л
	Гемоглобин		130	120 - 150	г/л
	Эритроциты		4,4	3,7 – 4,7	*1012/л
	Средний объём эритроцита		92	80 – 100	Фл
	Среднее содержание гемоглобина в эритроците		29,2	26 - 34	пг
	Средняя концентрация гемоглобина в эритроците		317	300 - 380	г/л
	Показатель анизоцитоза		12,5	11,5 – 14,5	%
	Гематокрит		40,0	36 - 42	%
	Тромбоциты		205	180 - 320	*109/л

Клинический анализ мочи

Показатель	Значение	Норма	Единицы измерения
Относительная плотность	1015	1002 - 1030	мг/см3
рН	5,5	6,0 — 7,0	Ед
Белок	0	0 - 100	мг/л
Глюкоза	0	0 - 0	ммоль/л
Реакция на кровь	Отрицательная	Отрицательная	эр/мкл
Реакция на лейкоциты	Отрицательная	Отрицательная	лейк/мкл
Реакция на билирубин	Отрицательная	Отрицательная
Реакция на уробилин	В норме	В норме
Реакция на кетоны	Отрицательная	Отрицательная	ммоль/л
Реакция на нитриты	Отрицательная	Отрицательная
Микроскопия осадка
Эритроциты	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Лейкоциты	1-2 в поле зрения	<4 в поле зрения
Цилиндры	Не найдены	Не найдены
Клетки почечного эпителия	Не найдены	Не найдены
Клетки переходного эпителия	Единичные в препарате	Единичные в препарате
Бактерии	Не найдены	Не найдены
Кристаллы солей	Не найдены	Не найдены
Оксалаты кальция	Не найдены	Не найдены

Анализ кала.

Показатель	Значение	Норма
Цвет	Желтый	коричневый
Консистенция	кашицеобразный
Форма	неоформленный
Слизь	Не найдена
рН	Щелочная	слабощелочная
Реакция на кровь	положительная	отрицательно
Слизь (микр.)	Скудное количество	Не найдена
Клетки цилиндрического эпителия	Не обнаружены	Не обнаружены
Лейкоциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Эритроциты	Не обнаружены	Не обнаружены
Нейтральные жиры	Скудное количество	Не обнаружены
Жирные кислоты	Не обнаружены
Мыла жирных кислот	Скудное количество	Скудное количество
Непереваренные мышечные волокна	Небольшое количество	Не найдены
Крахмал внеклеточный	Небольшое количество	Не содержится
Клетчатка перевариваемая	Небольшое количество	Не обнаружена
Клетчатка неперевариваемая	Содержится	содержится
Кристаллы	Не обнаружены	Не обнаружены
Простейшие	Не обнаружены	Не обнаружены
Яйца гельминтов	Не обнаружены	Не обнаружены

Анализ кала на кишечную группу бактерий

Патогенные бактерии не обнаружены.

Соскоб на энтеробиоз.

Результат отрицательный