8. Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб, анамнеза, объективного и лабораторно – инструментальных методов исследования выставлен клинический диагноз.

Основной: Рак шейки матки, смешанная форма роста, двухсторонний параметральный вариант. Т2bN0M0.Стадия:IIB, II кл. группа.

Осложнение: отстутствуют.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

9.Заключительный диагноз

На основании жалоб (на мажущие выделения из влагалища, боль в паховой области справа, иррадиирующая в ягодичную область, периодическая боль внизу живота, иррадиирующая в поясницу. Постменапауза 4 года), данных из анамнеза (с декабря 2018г. Появились кровянистые выделения из п/путей на фоне 4х лет менопаузы), объективного (Наружные половые органы развиты правильно, влагалище емкое, слизистая чистая. Своды свободные. Вагинальная часть шейки гипертрофирована, деформирована, с опухолевым компонентом. Надвлагалищная часть увеличена, плотная. С обеих сторон определяется частичная инфильтрация параметриев. Тело матки увеличено за счет множественных узловых образований, наибольшее локализуется справа в нижнем сегменте. Придатки не определяются) и лабораторно – инструментальных методов исследования (Анализ на онкомаркеры: антиген плоскоклеточной карциномы ( SCCA) (26.01.2019) Заключение: 1,6+ нг/мл (норма <1,5). Заключение: МР картина c-r шейки матки с глубокой инфильтрацией стромы, без явных признаков параметральной инвазии. Варикозное расширение вен таза. Протокол прижизненного патологоанатомического исследования биопсийного(операционного) материала от 25.01.2019. Микроскопическое описание: В готовых препаратах ткань шейки матки с инвазивным ростом плоскоклеточного ороговевающего рака. Минимальная глубина инвазии опухоли в строму – 4 мм. Морфологическое заключение: Плоскоклеточный ороговевающий рак.) выставлен клинический диагноз.

Основной: Рак шейки матки, смешанная форма роста, двухсторонний параметральный вариант. Т2bN0M0.Стадия:IIB, II кл. группа.

Осложнение: отстутствуют.

Сопутствующие заболевания: отсутствуют.

10. Лечение.

1. Консервативное

1. Режим общий

2. Диета вбд

3. Планируется проведение химио – лучевого лечения. На 1 этапе – дистанционная лучевая терапия тормозным излучением на аппарате «Ускоритель SL-75-5» на область малого таза в статическом режиме с двух встречных полей 15*17см в РОД 2,0 Гр, СОД 30,0 Гр на фоне радиомодификации – еженедельного введения цисплатина из расчета 40мг/м^2.

Доза = Sтела м^2* 40 мг/м^2.

По формуле Мостеллера Sтела==1,75 м^2

Доза цисплатина=1,75 м^2 * 40 мг/м^2 = 70 мг

Медикаментозная профилактика ТЭО не показана в связи с угрозой кровотечения из опухоли.

12. Дневники

18.02.19, 9-00. Состояние удовлетворительное.

Жалобы не предъявляет

АД 130/70 мм.рт.ст., пульс 70 уд/мин.

Сознание ясное, поведение адекватное. Неврологический статус: Рефлексы сохранены. Органы дыхания: дыхание везикулярное. ЧД 20 движ./мин.

Система кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные.

Система пищеварения: язык влажный, чистый. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Грыжевые выпячивания не выявлены. При пальпации печень безболезненна, не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Мочеполовая система: область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный. Мочиеспускание безболезненное.

Проводится ДЛТ. РОД 2,0Гр, СОД 2,0Гр.

19.02.19, 10-00.

Состояние удовлетворительное.

Жалобы не предъявляет

АД 130/80 мм.рт.ст., пульс 72 уд/мин.

Сознание ясное, поведение адекватное. Неврологический статус: Рефлексы сохранены. Органы дыхания: дыхание везикулярное. ЧД 18 движ./мин.

Система кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные.

Система пищеварения: язык влажный, чистый. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Грыжевые выпячивания не выявлены. При пальпации печень безболезненна, не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Мочеполовая система: область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный. Мочиеспускание безболезненное.

Проводится ДЛТ. РОД 2,0Гр, СОД 4,0Гр.

20.02.19 10-00. Состояние удовлетворительное.

Жалобы не предъявляет

АД 130/75 мм.рт.ст., пульс 75 уд/мин.

Сознание ясное, поведение адекватное. Неврологический статус: Рефлексы сохранены. Органы дыхания: дыхание везикулярное. ЧД 18 движ./мин.

Система кровообращения: тоны сердца ясные, ритмичные.

Система пищеварения: язык влажный, чистый. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Грыжевые выпячивания не выявлены. При пальпации печень безболезненна, не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул нормальный. Мочеполовая система: область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный. Мочиеспускание безболезненное.

Проводится ДЛТ. РОД 2,0Гр, СОД 6,0Гр.