Лекции УГМУ / ФакТер. Л15. Современные подходы к ведению пациентов с артериальной гипертонией
.pdf
Тиазиды - фармакокинетика |
||
|
Гидрохлоротиазид |
Хлорталидон |
Начало действия |
2 часа |
2,6 часа |
Пиковый эффект |
4-6 часов |
1,5-6 часов |
Абсорбция |
хорошая |
65% |
Продолжительность |
6-12 часов |
48-72 часа |
действия |
|
|
Связь с белками |
40-68% |
75% |
Метаболизм |
Не |
Печеночный |
|
метаболизируется |
|
Период |
10-12 часов |
40-89 часов |
полувыведения |
|
|
Путь выведения |
Почки |
Почки |
|
(неизмененный) |
|
US National Library of Medicine
ХЛОРТАЛИДОН ОБЕСПЕЧИВАЕТ БОЛЕЕ |
|
|
|||||||||||||
ВЫРАЖЕННЫЙ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ ЭФФЕКТ |
|||||||||||||||
|
|
|
|
Множественные анализы1 и мета-анализ2 |
|
|
|||||||||
|
|
|
Суточная доза диуретика, мг |
|
|
|
Суточная доза диуретика, мг |
||||||||
|
|
3 |
6 |
12,5 |
25 |
50 |
100 |
200 |
Изменение среднего САД, за вычетом |
|
|
12,5 |
25 |
50 |
100 |
|
0 |
-3,8 |
|
|
|
|
|
|
0 |
-3,1 |
|
|
|
||
|
-5 |
|
-6,4 |
-6,5 |
|
|
|
|
эффекта плацебо, мм рт.ст. |
-2 |
|
|
|
||
Снижение САД, мм рт.ст. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
-4 |
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
-6,4 |
|
|
|
||||
-10 |
|
|
|
-12,0 |
|
|
|
-6 |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
-15 |
|
|
|
|
-18,0 |
|
|
-8 |
|
|
-10,6 |
-10,3 |
|||
|
|
|
|
-20,0 |
|
-10 |
|
-11,1 |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
-20 |
|
|
|
-18,0 |
|
|
|
-12 |
-10,6 |
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
-25 |
|
|
|
|
|
|
|
-14 |
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
-23,0 |
-24,0 |
|
-16 |
|
-13,9 |
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
-28,0 |
|
|
|
-16,0 |
|
|||
|
-30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
-18 |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
ХТД |
|
ГХТ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХТД ‒ хлорталидон; ГХТ ‒ гидрохлоротиазид; САД ‒ систолическое |
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
артериальное давление. 1. Carter B.L., et al. Hypertension. 2004; 43:4‒9. 2. Peterzan |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
M.A., et al. Hypertension. 2012; 59:1104‒1109. |
||
Особенности кинетики, динамики и механизм антигипертензивного действия индапамида
ДВОЙНОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ: ДИУРЕТИЧЕСКОЕ ПРЯМОЕ СОСУДИСТОЕ
Элиминация активной формы препарата почками
(5%)
Увеличение
экскреции ионов натрия
Связывание с белками плазмы
(79%)
Высокая степень липофильности Избирательная концентрация
в сосудистой стенке
Увеличение синтеза PGI2 и
PGE2
Коррекция избыточного содержания натрия в клетках артериальной стенки
ПОЧЕЧНЫЙ САЛУРЕТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ
ПРЯМОЕ
СОСУДИСТОЕ
ДЕЙСТВИЕ
ВАЗОДИЛАТИРУЮЩИЙ
ЭФФЕКТ
И
АНТИГИПЕРТЕНЗИВНОЕ
ДЕЙСТВИЕ
Campbell DB et al. Curr Med Res Opin. 1975;5:13-24. Uehera Y et al. Hypertension. 1990;15:216-24.
Гидрохлоротиазид и индапамид
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Параметр |
|
Индапамид |
|
|
ГХТЗ |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Липофильность |
|
В 5 - 80 раз выше |
|
|
низкая |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Снижение ответа на симпат. стимуляцию |
|
да |
|
|
нет |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Снижение агрегации тромбоцитов |
|
да |
|
|
нет |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Защита почек |
|
да |
|
|
нет |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Протромботический эффект |
|
Не доказано |
|
|
да |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Длительность действия |
|
да |
|
|
нет |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Уменьшает АД в осн. за счёт вазодилятации |
|
да |
|
|
нет |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Минимальные изменения липидного |
|
да |
|
|
нет |
|
|
||
|
профиля, глюкозы |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Минимальные изменения К+ и Na+ |
|
да |
|
|
нет |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
Эффективность снижения АД |
|
высокая |
|
|
низкая |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
DiNicolantonio JJ. Hydrochlorothiazide: is it a wise choice? Expert Opin Pharmacother. 2012;13:807-814.
СЕЛЕКТИВНОСТЬ НЕКОТОРЫХ |
|||
|
|
β-БЛОКАТОРОВ |
|
Бисопролол |
|
||
(1:75) |
|
||
Бетаксолол |
|
||
(1:35) |
|
||
Атенолол |
(1:35) |
|
|
Метопролол |
|
||
(1:20) |
|
||
Пропранолол |
|
||
(1.8:1) |
|
||
увеличение |
|
увеличение |
|
|
в 1-селективности |
||
в 2-селективности |
|||
|
|||
Wellstern A. et al., 1986, 1987
ALLHAT: инсульт
Относительный риск
RR 0.93
|
|
|
|
|
|
0.5 |
1.0 |
1.5 |
2.0 |
||
Амлодипин лучше |
|
Хлорталидон лучше |
|||
RR 1.15
P = 0.02
|
|
|
|
|
|
0.5 |
1.0 |
1.5 |
2.0 |
||
Лизиноприл лучше |
|
Хлорталидон лучше |
|||
JAMA 2002;288:2981-2997.
ALLHAT: сердечная недостаточность
Относительный риск
RR 1.38
P < 0.001
0.5 |
1.0 |
1.5 |
Амлодипин лучше |
|
Хлорталидон лучше |
RR 1.19
P < 0.001
0.5 |
1.0 |
1.5 |
Лизиноприл лучше |
|
Хлорталидон лучше |
JAMA 2002;288:2981-2997.
Влияние индапамида на сердечно- |
||||
|
сосудистые исходы |
|
||
|
Изученная популяция, |
|
|
|
Исследование |
длительность |
Препараты сравнения |
Значимые результаты |
|
|
исследования |
|
|
|
|
6105 пациентов |
ФК периндоприла и ИНД |
ФК периндоприл/ИНД |
|
|
с инсультом/ТИА |
снизила риск инсульта на |
||
PROGRESS1 |
(4/1,5 мг) |
|||
в анамнезе |
28% |
|||
|
Плацебо |
|||
|
4 года |
по сравнению с плацебо |
||
|
|
|||
|
|
|
||
|
|
Добавление к текущей |
ФК периндоприл/ИНД |
|
|
|
снизила риск общей и СС- |
||
|
11 140 пациентов с АГ |
терапии: |
||
ADVANCE2 |
и СД |
ФК периндоприла и ИНД |
смертности |
|
|
4,3 года |
(4/1,5 мг) |
на 14 и 18% по сравнению |
|
|
|
Плацебо |
с плацебо |
|
|
|
|
||
|
3845 пациентов с АГ |
ИНД ретард 1,5 мг |
ИНД снизил риск инсульта, |
|
HYVET3 |
старше 80 лет |
|||
Плацебо |
общей и СС-смертности |
|||
|
1,8 года |
|||
|
|
|
||
|
5665 пациентов |
|
ИНД снизил риск |
|
|
с инсультом или ТИА |
ИНД 2,5 мг |
||
PATS |
фатального |
|||
в анамнезе |
Плацебо |
|||
|
и нефатального инсульта |
|||
|
2 года |
|
||
|
|
|
||
PROGRESS – Perindopril pROtection aGainst REcurrent Stroke Study, ADVANCE – Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation, HYVET – Hypertension in the Very Elderly Trial, PATS – Post-stroke antihypertensive treatment study.
1. PROGRESS Collaborative Group. Lancet. 2001;358(9287):1033-1041. 2. Patel A. et al. Lancet. 2007;370(9590):829-840. 3. Beckett N. et al. N Engl J Med. 2008;358(18):1887-1898. 4. PATS Collaborative Group. Chin Med J (Engl). 1995;108(9):710-717.
Комбинация периндоприла и амлодипина более эффективна, чем бета-блокатор+диуретик
Пациенты с достижением конечной точки, %
Пациенты с артериальной гипертонией (n=19 257)
Hypertensive patients (n=19 257)
Общая |
|
СС |
|
|
Фатальный и |
|
Впервые |
|
|
ССС+ |
|
смертность |
|
смертность |
|
|
нефатальный |
|
выявленный |
|
ИМ + инсульт |
||
|
|
|
|
|
инсульт |
|
СД |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
ББ/диуретик |
|
|
|
Престариум/Амлодипин |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стратегия медикаментозной терапии АГ |
|
Рекомендации |
Класс, |
|
уровень |
Комбинированная терапия рекомендована большинству |
I А |
пациентов с АГ как стартовая терапия. Предпочтительные |
|
комбинации должны включать блокатор РАС (ИАПФ или АРА) с |
|
антагонистом кальция или диуретиком. Другие комбинации 5 |
|
основных классов могут быть использованы |
|
Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендована |
III А |
Рекомендовано комбинировать бета-блокаторы с любыми |
I A |
другими основными классами в специфических клинических |
|
ситуациях, таких как стенокардия, состояние после ИМ, СН или |
|
контроль ЧСС |
|
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104