Лекции УГМУ / ФакТер. Л15. Современные подходы к ведению пациентов с артериальной гипертонией
.pdfПравила измерения АД
Должны быть проведены 3 измерения АД с интервалом в 1-2 мин., дополнительное измерение – только если первые 2 измерения различаются >10 мм рт. ст.
За результат принимается среднее из 2 последних измерений
Дополнительные измерения могут быть проведены у пациентов с нестабильными уровнями АД на фоне аритмий, в частности – фибрилляции предсердий, должен быть использован ручной метод измерения АД, поскольку большинство автоматических приборов не валидизированы для измерения АД при фибрилляции предсердий
На первом визите необходимо измерять АД на обеих руках с использованием руки с более высоким АД как референсной
Измерять АД через 1 и 3 мин. после перехода в положение стоя у всех пациентов при первом измерении для исключения ортостатической гипотензии
При последующих визитах – в положении лежа и стоя у пожилых, больных диабетом и других пациентов с возможным наличием ортостатической гипотензии
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104
Домашнее измерение АД
За результат домашнего измерения АД принимается среднее АД за 3 дня, предпочтительно – за 6-7 последовательных дней до визита в клинику с измерениями утром и вечером после 5-минутного отдыха 2 раза с интервалами 1-2 мин.
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104
Гипертония «белого халата»
АГ выявляется при измерении АД в медицинском учреждении
При СМАД и домашнем измерении АД нормальное
Эффект «белого халата» имеет место у 30-40% лиц с офисной АГ
Частота поражения органов-мишеней, распространенность факторов риска, риск развития устойчивой АГ и сахарного диабета и риск ССЗ выше, чем у лиц с нормальным АД
В то же время, частота поражения органов-мишеней и риск ССЗ меньше, чем при устойчивой АГ
Для подтверждения гипертонии «белого халата» рекомендуется использовать как домашний мониторинг АД (ДМАД), так и СМАД. При нормальных
результатах обоих методов риск близок к риску у
нормотоников
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104
Маскированная гипертония
Выявляется у 15% с нормальным офисным АД
При измерении в медицинском учреждении АД – нормальное
При домашнем измерении АД или СМАД выявляется АГ
Часто ассоциируется с факторами риска, поражением органов мишеней, наличием сахарного диабета
Сердечно-сосудистый риск не отличается от такового или даже выше, чем при обычной АГ
Чаще встречается у мужчин, курильщиков, лиц молодого возраста, при наличии диабета, ХБП, ожирения, отягощенном по АГ семейном анамнезе, у лиц с высоким нормальным АД
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104
Маскированная гипертония - тактика
Нет сомнений в необходимости гипотензивной терапии
Главная задача – выявить АГ
При наличии поражений органов-мишеней или высокого сердечно-сосудистого риска, несмотря на нормальные результаты «офисного» измерения АД – ДМАД или СМАД
При неоднократной регистрации на приеме АД в пределах «высокого нормального» - ДМАД или СМАД
G. Manchia, et al. Eur Heart J 2013;34:2159-2219
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104
ESC/ESHСкрининг2018 АГ
Рекомендовано основывать
<120/80диагноз АГ на: |
||
Оптимальное АД |
Нормальное АД |
Высокое нормальное |
|
120-129/80-84 |
АД 130-139/85-89 |
|
|
Гипертензия
≥140/90
• результатах повторного офисного
Рассмотреть |
ДМАД |
|
|
|
измерения АД |
|
|
||
|
|
|
||
маскированную |
или |
|
|
|
АГ |
Использовать |
|||
СМАД |
||||
|
||||
|
АД |
для |
||
• внеофисных измерениях |
||||
|
|
|
||
|
|
подтверждения |
диагноза
(СМАД и /или ДМАД), если это
|
логистически и экономически |
|
||
|
|
|
Повторные |
Внеофисное |
|
|
|
визиты с |
измерение АД |
Повторное |
Повторное |
Повторное |
офисным |
(ДМАД или |
|
приемлемо |
измерением АД |
СМАД) |
|
измерение |
змерение |
измерение не |
||
каждые 5 лет |
каждые 3 года |
реже 1 раза в год |
|
|
Класс I уровень С |
Уточнить особые показания для |
|||
|
|
|
||
|
|
|
СМАД или ДМАД |
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104
Клинические показания для ДМАД и СМАД
Состояния с вероятностью гипертонии «белого халата»
АГ I ст. при офисном измерении
Значительно повышенное офисное АД без ПОМ Состояния с вероятностью маскированной гипертонии
Высокое нормальное АД
ПОМ или высокий общий сердечно-сосудистый риск при нормальном офисном АД Постуральная и постпрандиальная гипотензия
Оценка резистентной АГ Оценка контроля АД, особенно у пациентов высокого риска Избыточный ответ АД на физическую нагрузку Выраженная вариабельность при офисном измерении АД Оценка гипотензии на фоне терапии
Специфически для СМАД – оценка ночного АД, диппинг-статуса (особенно при СОАС, ХБП, диабете, эндокринной АГ, автономной дисфункции)
|
Стратификация риска при АГ |
|
|||
Стадии |
Критерии |
Высокое |
АГ 1 ст. |
АГ 2 ст. |
АГ 3 ст. |
|
|
нормальное |
|
|
|
|
|
АД |
|
|
|
Стадия I |
Нет др. факторов |
Низкий риск |
Низкий риск |
Умерен |
Высокий |
(неослож- |
риска |
|
|
ный риск |
риск |
|
|
|
|
||
ненная) |
|
|
|
|
|
|
1-2 ФР |
Низкий риск |
Умерен |
Умеренный |
Высокий |
|
|
|
ный риск |
/высокий |
риск |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
риск |
|
|
≥ 3 ФР |
Низкий/уме |
Умеренный/ |
Высокий |
Высокий |
|
|
ренный |
высокий |
риск |
риск |
|
|
|
|
|
|
|
|
риск |
риск |
|
|
|
|
|
|
|
|
Стадия II |
ПОМ, ХБП 3 ст. |
Умеренный/ |
Высокий |
Высокий |
Высокий/оч |
(бессимп- |
или сахарный |
высокий |
риск |
риск |
. высокий |
томных |
диабет без |
риск |
|
|
риск |
заболеваний) |
органных |
|
|
|
|
|
поражений |
|
|
|
|
Стадия III |
Симптомные |
Оч. |
Оч. |
Оч. |
Оч. |
(явных |
ССЗ, ХБП 4 ст., |
высокий |
высокий |
высокий |
высокий |
заболеваний) |
СД с ПОМ/ФР |
риск |
риск |
риск |
риск |
|
B. Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104 |
Российские клинические рекомендации 2013 г.: стратификация риска при АГ
Демографические характеристики и лабораторные параметры
мужской полвозраст
курение (настоящее и в прошлом)ОХС и ХС ЛПВПмочевая кислотадиабет
избыточный вес или ожирение
семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у женщин <65 лет)
семейный или перипартальный анамнез АГ
ранняя менопауза
психосоциальные и социоэкономические факторы
ЧСС >80 в мин.
B.Williams, G. Manchia, W. Spiering, et al. Eur Heart J 2018;34:3021-3104