Диабетическая нейропатия

Диабетическая нейропатия — это поражение нервной системы при сахарном диабете. Ранняя диагностика диабетической нейропатии (ДНП) у детей и подростков и своевременное лечение этого осложнения представляет важную проблему у пациентов, заболевших СД в детстве. ДНП является основным фактором развития синдрома диабетической стопы.

Патогенез диабетической нейропатии сложен. Основным фактором является хроническая гипергликемия. Нарушения в системе, регулирую­щей активность Na-K АТФ-азы, участвующей в метаболизме сорбитола. По мере накопления сорбитола прогрессирует осмотический отек аксонов и других структур нервной клетки, а именно — снижение миоинозитола, который является источником энергии для внутриаксонального транспорта и передачи нервных импульсов. Другим звеном патогенеза является воздействие гипергликемии на нервную ткань путем образования продуктов ферментативного и неферментативного гликозилирования белков, что снижает активность антиоксидантных систем, накапливаются свободные радикалы и развивается окислительный стресс. Свободные радикалы обладают деструктивным действием в отношении эндотелия, а также способствуют подавлению простациклина, который ингибирует аггрегацию фомбоцитов. Микроангиопатия способствует замедлению капиллярного кровотока и развитию гипоксии аксонов. В свою очередь снижение про­ницаемости сосудов и кровотока усугубляет метаболические нарушения, а именно, снижение содержания миоинозитола, который является источником энергии для внутриаксонального транспорта и передачи нервных импульсов.

Классификация днп

Поражение центральной нервной системы:

• энцефалопатия;

• миелопатия.

Поражение периферической нервной системы:

• диабетическая полинейропатия :

• сенсорная форма (симметричная, несимметричная);

• моторная форма (симметричная, несимметричная);

• сенсомоторная форма (симметричная, несимметричная);

• диабетическая мононейропатия (изолированное поражение прово­дящих или спинномозговых нервов);

Автономная (вегетативная) нейропатия:

• кардиоваскулярная форма;

• гастроинтестинальная форма:

• урогенитальная форма;

• бессимптомная гипогликемия;

• другие.

Лечение дпн

1. Компенсация углеводного обмена.

2. Симптоматическая терапия препараты, улучшающие проведение нервного импульса (прозерин, неостигмин), обезболивающие, противосудорожные (клоназепам), антидепрессанты (амитриптилин), сосудорасширяющие.

3. В качестве патогенетической терапии ДНП используется а-липоевая (тиоктовая) кислота, обладающая выраженным антиоксидантным действием. Препараты альфа-липоевой кислоты выпускаются в виде Эспа-липона, Тиоктацида, Тиогаммы. Детям назначают по 600 мг/сут однократно в капсулах в течении 2-х месяцев. При выраженных формах назначают 600 мг Тиоктацида, которые вводят в/в капельно в течении 10—15 дней затем перехотят на прием таблетированного препарата. В комплексной терапии используют препараты витаминов гр. В (тиамин, пиридоксин, препарат мильгамма 100 по 1 драже 3 раза в день в течении 1,5-2 месяцев). Сосуди­стые осложнения во многом определяют степень тяжести сахарного диабета.

6. Литература:

Основная:

1.Баранов В. Г. Сахарный диабет у детей/ В. Г. Баранов, А. С. Стройкова. – М.: Медицина, 1998.

2.Дедов И. И. Сахарный диабет у детей и подростков: руководство для врачей/ И. И. Дедов. – М.: Универсум Паблишн, 2003.

3.Дедов И. И. Введение в диабетологию/ И. И. Дедов, В. В. Фадеев. – М.: Берег, 1998.

4.Касаткина Э. П. Сахарный диабет у детей и подростков/ Э. П. Касаткина. – М.: Медицина, 1997.

Дополнительная:

1.Вельтищев Ю. Е. Рост ребенка: закономерности, нормальные вариации, соматотипы, нарушения и их коррекция. Лекция для врачей/ Ю. Е. Вельтищев. – М.: (б.и.), 1998.

2.Дедов И. И. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации/ И. И. Дедов, М. В. Шестакова, М. А. Максимова. – М.: (б.и.), 2002.

3.Жуковский М. А. Детская эндокринология/ М. А. Жуковский – М.: Медицина, 1995.

4.Касаткина Э. П. Профилактика, скрининг и лечение поздних диабетических осложнений у детей и подростков. Актуальные вопросы детской и подростковой эндокринологии/ Э. П. Касаткина. – М.: (б.и.), 1999.

5.Кравец Е. Б. Клинические лекции по детской эндокринологии. – Томск: Томский государственный университет систем управления и радиоэлектроники, 2007.

6.Петеркова В. А. Диагностика, лечение и профилактика диабетических осложнений у подростков/ В. А. Петеркова. – М.: (б.и.),1997.

7.Сивоус Г. И. Диабетическая периферическая сенсорно-моторная полиневропатия у детей и подростков: нейрофизиология, патогенез, клиника, диагностика: пособия для врачей/ Г. И. Сивоус, И. А. Старков, Э. П. Касаткина. – М.: (б.и.),2002.

7. Вопросы для самоконтроля.

1. Перечислите основные этиопатогенетические механизмы развития поздних (хронических) осложнений СД у детей и подростков.

2. Классификация диабетической нейропатии, ретинопатии, нефропатии.

3. Охарактеризуйте основные клинические проявления поздних клинических проявлений СД 1типа у детей.

4. Назовите лабораторно-инструментальные методы, которые используются в диагностике микроангиопатии, нейропатии.

5. Перечислите основные составляющие комплексного подхода к лечению СД.

6. Какие основные методы медикаментозного лечения СД 1 типа у детей и подростков?

7. Что необходимо знать для расчета суточной потребности в инсулине при СД 1типа?

8. Перечислите принципы лечения поздних осложнений СД у детей и подростков.

8. Ситуационная задача.

Ребенок 11 лет страдает СД 1 типа в течение 2-х лет, находится на инсулинотерапии, диету строго не соблюдает. Рост - 140, вес -32. Уровень гликемии натощак 8,5 ммоль/л, через 2 часа после еды – 10,2 ммоль/л. Уровень HBA1с – 9,2%.

9. План работы студента на занятии.

1. Провести объективное обследование больного ребенка, страдающего СД.

2. Проанализировать клинические и лабораторно-инструментальные данные обследования, сформулировать диагноз.

3. Рассчитать суточный калораж (СК), необходимое количество употребляемых углеводов, хлебные единиц (ХЕ) для нормальной жизнедеятельности.

4. Составить план лечения пациента с учетом его индивидуальных нозологических особенностей.

Таблица 9. Классификация и характеристика препаратов человеческого инсулина, используемых в педиатрии.

Группа	Начало действия	Максимум действия (час.)	Длительность действия (час.)
Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина)
Хумалог Новорапид	Через 15 мин	Через 0,5-2 час.	3-4 час.
Инсулины короткого действия
Хумулин регуляр Актрапид НМ Инсуман рапид	Через 30 мин.	Через 1-3 час.	6-8 час.
Инсулины средней продолжительности действия
Хумулин Н Протофан НМ Инсуман базал	Через 1 час. Через 1,5 час. Через 1 час.	Через 2-8 час. Через 4-12 час. Через 3-4 час.	18-20 час. 24 час. 11-20 час.
Инсулины ультрадлинного действия (аналоги инсулина)
Лантус Детемир	Через 1 час. Через 2 час.	Без пика Через 10-14 час.	24-29 час. 16-24 час.

Тема: Комы при сахарном диабете.

I. Мотивация цели. У детей с сахарным диабетом кетоацидоз и диабетическая кетоацидотическая кома являются самой частой причиной смерти. По данным Э.П. Касаткиной, смертность от диабетической комы составляет 7-19% и в значительной степени определяется своевременным оказанием специализированной медицинской помощи. Кроме того, к острым осложнениям при диабете у детей относится гипогликемия и гипогликемическая кома. Гиперосмолярная некетоацидотическая кома и лактоацидоз в детском возрасте встречаются крайне редко.

II. Цель самоподготовки. В результате самоподготовки, изучив теоретический материал по данной теме, студент должен знать: этиопатогенез, клинические проявления, методы диагностики и лечения острых осложнений сахарного диабета.

III. Исходный уровень знаний. Студент должен знать анатомию и физиологию поджелудочной железы, метаболизм глюкозы у здорового человека, нормальные показатели кислотно-щелочного равновесия, уровня глюкозы, электролитов в крови, понятия алкалоз, ацидоз, осмолярность плазмы крови, схему субъективного и методы объективного обследования больного ребенка.