4.3.3.2.2. Открытая гнусавость (rhinolalia aperta)

Определение понятия: открытой гнусавостью называется чрезмер­но повышенная назальпость вследствие увеличенной проходимо­сти носа. В качестве синонима употребляется термин «гиперри-нолалия». Различают функционально и органически обусловлен-: ные формы.

Причины. При функционально обусловленной открытой гнуса­вости снижена деятельность мускулатуры, участвующей в смы­кании неба и зева, без аномалий органов. Открытая гнусавость может проявляться двояко. Она может быть выражением небреж-пости речи при разговоре с безразличным для говорящего парт­нером и, наоборот, появляться наряду с неточной артикуляцией в случаях заинтересованности или важности разговора.

В отдельных случаях открытая гнусавость может быть ре­зультатом привычки, возникшей из-за предшествовавшего нару­шения функции смыкания вследствие какой-нибудь болезпи или травмы. Гнусавость нередко остается еще и потому, что па этот симптом обращают слишком много внимания. В таком случае, сознательно или бессознательпо, ребенок неохотно расстается с «особенностью», благодаря которой ему уделяют много внимания, а иногда и делают различные поблажки.

Органически обусловленная открытая гнусавость возникает при патологической смычке полости рта и носа. Реже причиной бывает прободение твердого неба, чаще — нарушение смыкания неба и зева вследствие паралича или прямого повреждения ткани.

Открытая гнусавость, обусловленная врожденными аномалия­ми неба, рассматривается в следующем разделе.

Параличи мягкого неба могут быть двух видов.

При так называемом периферическом (бульбарном) параличе, _яапрпмер после дифтерии, поражается периферический нейрон. Р этом случае нарушается любая деятельность относящейся к нему мускулатуры. Нарушаются и первичные (витальпые) функ­ции, так что при глотании пища попадает в нос, и вторичные. Речь звучит гнусаво.

Центральные (супрануклеарные) параличи возникают вслед­ствие поражения центрального нейрона, т. е. высших моторных центров и путей. Так как при этом виде паралича рефлекторный круг периферического нейрона (который обеспечивает первичные функции) сохрапяется, пораженными оказываются только вто­ричные функции. Человек говорит гнусаво, но глотает без труда (диссоциация функций). Центральный паралич мягкого неба, вызывающий гнусавость, — часто самый очевидный симптом пе­ринатального повреждения цептральной нервной системы.

Врожденное укороченное мягкое пебо является аномалией раз­вития, которая возникает па самых ранних этапах и сопровожда­ется рядом других признаков, например необычно тонкими пальцами и т. п. (Sedlackova). Мягкое небо укорочено и имеет слабую мускулатуру, его пе хватает, чтобы образовать смычку. В результате возникает гнусавая речь.

Открытая гнусавость является также признаком болезни — псевдопаралитической миастении (myslhenia pseudoparalitica). Эту болезнь еще называют патологической усталостью. Если опа поражает область речевых органов, то усталость появляется при речи и глотании. Больной после продолжительного разговора на­чинает говорить неясно и гнусаво. Достаточно короткого отдыха, чтобы человек на определенное время опять стал способен гово­рить нормально (симптомы и их графическая регистрация описа­ны Stern, 1924).

Парадоксальная открытая гнусавость возникает при экстрапи­рамидных нарушениях, когда из-за усиленной деятельности муску­латуры глотки невозможна смычка (Sovak).

Симптомы: при недостаточной смычке неба и зева поток воз-Духа при речи частично проходит в нос. Вследствие этого меняется качество носового резонаиса, многие звуки речи образуются пе-правильно. Гласные теряют четкость и ясность, особенно и. Из сог­ласных главным образом неправильно образуются шипящие, а так-'&g взрывные п, т, к, так как большая часть воздуха уходит через нос. Расходование воздуха в процессе речи соответственно боль­ше. Больной изо всех сил старается правильно произнести звуки, вследствие этого перенапряжения присоединяются нарушения го­лоса, который звучит сдавленно (рипофопия).

Бессознательно больные пытаются препятствовать выходу воз-ДУха через нос при помощи движений мимической мускулатуры, в частности, верхней губы и крыльев носа.

Психические и социальные последствия: открытая гнуса­вость — тягостное нарушение речи, которое оставляет у собесед-

.'V-

ника неприятное впечатление. Симптом проявляется постоянно, в тяжелых случаях речь становится непонятной. Последствия раз­личны в зависимости от основной причины. Центральные парали­чи, главным образом спастические формы, в большинстве случаев являются сопутствующим симптомом перинатальной энцефа­лопатии.

Интенсивность признаков и степепь парушения не всегда со­ответствуют друг другу. Последствия парушения в известной мере зависят от воспитания. Преувеличенное внимание к симптому и особенно чрезмерное принуждение к правильному произношению-могут не только закрепить дефект, но даже ухудшить состояние ребенка.

Диагностика. Обычно образование и звучание звука и сущест­венно не меняется, если даже его произнести, зажав ноздри. Не так бывает при открытой гнусавости. Если страдающий этим де­фектом произнесет последовательно звуки аии попеременно- с закрытым и открытым носом, то при зажатых ноздрях изменится звучание звука и, в то время как а почти не изменится. Это наб­людение легло в основу пробы а — и Hutzrnann. Измененное зву­чание гласной и при зажатом носе свидетельствует об открытой гнусавости. При помощи носового зеркала и носового отоскопа тоже можно определить выход воздушного потока через нос.

Терапия: сначала необходимо обследование отоларингологом или челюстным хирургом для определения органических наруше­ний и их этиологии. Непосредственно после этого или параллельно осуществляют комплексное логопедическое исправление. Следует уделять внимание обучению артикуляции, поскольку оно компен­сирует последствия параличей.

Прогноз во многом зависит от органической обусловленности и степени нарушения в каждом отдельном случае. Пластические операции, улучшающие речь, в случаях приобретенных дефектов неба и параличей могут создать в общем удовлетворительные предпосылки для успешной речевой реабилитации. Функциональ­но обусловленная открытая гнусавость может быть исправлена систематическими комплексными логопедическими мерами.

4.3.3.2,3. Палатолалия

Определение понятия: палатолалия — это особая форма открытой гнусавости. Она возникает вследствие врожденной расщелины неба и представляет собой одновременно нарушение развития речи, (рис. 19,1,2)

Причины. Расщелина — это результат нарушения развития. Она возникает из-за недостаточной дифференциации мезенхимы уже на самых ранних эмбриональных стадиях. По типам расще­лин эти дефекты также могут передаваться по наследству. Задние расщелины часто встречаются у женщин вместе с другими нару­шениями развития (рис. 20, 1,2,3)

5-

Рис. 19. Схематическое изображение формирования лица эмбриона.

Рис. 19(1). I/II: 1 — Положение глаза. 2 — Обонятельная полость. 3 — P. frontonasalis. 4 — P. maxillae. 5 — P. mandibulae. Законченная форма лица — возможные лицевые расщелины.

Рис. 19(2). Развитие верхней челюсти, вид снизу. I — Ноздри. 2 — Верх­няя губа. 3. P. alveolaris с. intermaxilla. 4 — Носовая перегородка. 5 — Небная пластина. 6 — Мягкое небо.

Симптомы. Вследствие анатомических дефектов (расщелин) нарушаются первичные и вторичные функции. Из первичных функций прежде всего нарушается прием пищи. При губных рас­щелинах ребенок не может сосать, при небных — с трудом глота­ет, так что пища попадает в полость носа. Кроме пищеваритель­ного, неправильно функционирует и дыхательный аппарат. Час­тые воспаления верхних дыхательных путей нередко осложняются воспалением среднего уха. Приблизительно половина больных, имеющих расщелины неба, страдают тугоухостью.

Бывают значительно нарушены и вторичные функции, речь. Палатолалия характеризуется как общим нарушением звучания речи, так и значительно более обширным нарушением артикуля­ции, чем при открытой гнусавости другой этиологии.

Звучание речи при открытой гнусавости нарушается потому, что нет полного смыкания неба и задней стенки глотки. Но изме­нение звучания зависит не только от этого. При небольшом дефек­те небно-глоточного смыкания гнусавости вообще не должно воз­никать. Это подтверждают и самонаблюдения больных, которые При небольшой расщелипе совершенно правильно артикулируют. Экспериментально доказано также (Schmidt и Dorance), что носоРис. 20(1)

Рлс. 20(2)

Рис. 20(3)

Рис. 20. Губно-небные расщелины. Рис. 20(1). Прсдальееолярные расщелины. ( сторонняя. 3 — Двусторонняя. Рис. 20(2). По стал ье солярные расщелины. 1 ные. 3 — Расщелины мягкого и твердого неба.

Правосторонняя. 2 — Лево-Подслизистые. 2 — Веляр-

Рис. 20(3). Альвеолярные расщелины. 1 — а) Носовая перегородка, срос­шаяся с левой стороной небной пластины. 2 — 6) Сросшаяся с правой стороной. 3-е) Свободная, не сросшаяся.

вой резонанс не должен увеличиваться при раскрытии небпо-зев-ной смычки до 6 мм.

Итак, кроме отсутствия небно-глоточной смычки, на резонанс влияют и другие факторы. Этим дополнительным фактором явля­ется, как доказали в последнее время различные авторы (Kalten-

Schohara и др.), взаимосвязь объема полостей рта, зева и роса, которые изменяются положением языка. Если язык находит­ся сзади н наверху, то поток воздуха устремляется больше в но­совую полость, чем в полость рта. При этом носовой резонанс увеличивается и одновременно меняется его характер. Если язык ле>кпт свободно в полости рта, то она увеличивается, при артику­ляции выдыхаемый поток воздуха идет больше через рот, чем через нос, и этим ограничивается степень пазальности. Увеличе­ние полости рта при артикуляции приводит к оральности, носогло­точной полости — к назальности. Если при небной расщелине пре­обладает назальность, то носовой резонанс явно увеличивается и изменяется, а при увеличенной оральности, наоборот, уменьшается.

Гнусавость возникает из-за выхода воздуха через нос. Чем больше поток воздуха, проходящий через нос, тем сильнее гнуса­вость. Этот поток воздуха можно измерить спирометром и выразить количественно в процентах. Обследуемый выдыхает в спирометр первый раз с открытым носом, а второй — с зажатым. При зажатом носе регистрируется больший объем воздуха, чем в первом случае. Разница между обеими величинами показывает объем воздуха, ко­торый уходит через нос (например, ученик выдыхает при откры­том носе 1000 см³, при закрытом—2000 см³; разница составляет 1000 см³. По отношению к 2000 см³ это 50%).

Длительная палатолалия влияет на звучание голоса. Голос, по­даваемый с напряжением, звучит сдавленно и пронзительно. Так возникает ринофония — один из характерных признаков палато-лалии.

Артикуляция звуков, в частности, меняется следующим обра­зом: гласные имеют назальный призвук, больше всего и, э ж у, относительно правильно звучит а, особенно при широко открытом рте. Согласные, помимо назального призвука, образуются непра­вильно из-за того, что для давления воздуха нет необходимого препятствия. От этого особенно страдает произношение взрывных звуков: б, п приближаются к м, д; г к н: к и г часто пропускаются или заменяются. Нечто подобное происходит и при произношении фрикативных звуков. Воздух, который должен проходить через узкую щель, уходит главным образом через нос. Звуки плохо слышны, так как при артикуляции возникает свистящий носовой звук. Стараясь произнести фрикативные звуки более отчетливо, особенно шипящие, больной переносит артикуляцию в зев или Даже в гортань. Так возникает глоссофарингеальный сигматизм, при котором образуется звук, похожий на твердое к, или ларин-геальный сигматизм, при котором шипящие звуки похожи на гор­ловое шипение. Звукозаменители фрикативных и дрожащих зву­ков возникают обычно от резкого трения между основанием языка и стенкой зева.

Для больных с расщелинами характерно перенесение артику­ляции звуков назад, чтобы компенсировать недостатки, Эту тен­денцию мы называем перенесением назад артикуляционной основы(Arnold). Из-за этого некоторые звуки, в частности взрывные _в фрикативные, не только неправильно образуются, но заменяются фарингеальньши или гортанными. Звукозаменители взрывных воз­никают в гортани в виде гортанного взрыва. При особенно тяже­лых формах палатолалии ребенок большую часть звуков произно­сит настолько неправильно, что речь становится совершенно непо­нятной. Некоторые больные с расщелинами пытаются препятство­вать выходу воздуха через нос с помощью различных гримас и мимических движений.

Кроме перечисленных типичных для ггалатолалии изменений, при расщелине неба бывают нарушения речи другого происхожде­ния: механически обусловленная дислалия, так как при небной расщелине очень часто возникают челюстные аномалии и дефекты прикуса.

Дети с расщеллнами неба испытывают большие трудности при овладении речью. В связи с этим они обычно начинают говорить позже, с 2 лет.

Психические и социальные последствия. Многочисленные на­блюдения показывают, что степень нарушения речи не прямо за­висит от величины расщелины. Некоторые дети с относительно большой расщелиной образуют все звуки на соответствующих мес­тах артикуляции (хотя и ослабление) с небольшим носовым при­звуком. Другие дети с такими же или меньшими расщелинами страдают тяжелыми нарушениями речи и сильной гнусавостью. Большое количество звуков образуется неправильно или заме­няется.

Эти наблюдения свидетельствуют о том, что на степень пала­толалии, кроме небной расщелины, влияют другие факторы.

При тяжелой палатолалии угол нижней челюсти, как правило, маленький, а спинка языка оттянута назад и приподнята. У детей с относительно хорошей речью, несмотря па расщелину, этого симптома нет. Причина обоих этих явлений в различном воспита­нии, особенно в отношении матери (Sovak). Если на речь ребенка постоянно обращают внимание и насильно заставляют его отчетли­во артикулировать, т. е. постоянно завышают требования к его артикуляционным возможностям, то он тратит на артикуляцию слишком много сил. Мускулатура речевых органов перенапряга­ется, а полости резонанса уменьшаются. Этим снижается ораль-ность и увеличивается назальность как предпосылка перенесения артикуляционной основы назад. Таким образом, степень палато­лалии зависит не только от величины расщелины, но и от психики, на которой отражается воспитание. Степень палатолалии опреде­ляется как органическим нарушением, так и социальными фак­торами.

Для развития личности ребенка с расщелиной большое значе­ние имеет отношение и влияние матери. Как пишет Burian, при рождении ребенка с небной расщелиной первым пациентом явля­ется мать. Многие матери приходят в отчаяние. Дефект ребенка

приводит их в ужас, стыд и страх перед непониманием людей и судьбой ребенка охватывают их. В связи с этим необходимо нести просветительную работу, разъясняя, что этого нарушения не сле­дует стыдиться и можно хирургически устраиить этот дефект, а педагогика поможет стать ребенку полноценным человеком.

Мать ребенка с небной расщелиной должна правильно отно­ситься к ребенку, но она часто считает необходимым ограждать его от всяких внешних влияний. Она обращается с ребенком, как с больным, и выполняет все его желания. При таком отношении у ребенка нет возможности для самоутверждения и контакта с другими детьми. Излишнее внимание вызывает у ребенка чувство исключительности.

Относительно редко мать занимает отрицательную позицию по отношению к ребенку. Чаще так бывает с людьми, которым до­верено воспитание ребенка. Тогда ребенок страдает от недостатка эмоций со всеми последствиями госпитализма. Ребенок полностью осознает свой дефект и очень страдает от этого. Следствием этого может стать неправильное поведение.

I От характера воспитания зависит не только личность ребенка, но и его речь. Лучших результатов можно добиться в случаях, когда мать воспитывает ребенка под руководством специалистов. Хорошие результаты наблюдаются там, где речь матери явля­ется для ребенка хорошим примером, если мать много говорит с ребенком и незаметно исправляет его речь.

Чрезмерное внимание к речи ребенка не дает результатов. Ре­бенок осознает свой дефект, пытается преодолеть его повышенной затратой сил и вызывает этим только ухудшение. Некоторые дети стыдятся своего нарушения и отказываются говорить. Для таких детей школьная обстановка не всегда благоприятна, так как они легко становятся предметом насмешек; учителя не всегда понима­ют и поддерживают их. В связи с этим палатолалию необходимо устранить уже в дошкольном возрасте.

Диагностика. Небные расщелины подлежат обязательному об­следованию и учету в специальных клиниках пластической че­люстной хирургия.

Логопедический диагноз устанавливается как можно раньше и согласуется с медицинским.

Необходима проверка слуха, назальности и восприятия звуко­вого состава языка. Иногда необходимо установить уровень рече­вого развития и, в частности, синтаксических и морфологических ^ее особенностей. Следует обратить внимание на комплексные на­рушения развития.

Различают А' степени палатолалии. При I степени имеются °статочные проявления палатолалии, которые выражаются в мало­заметной гнусавости и незначительной дислалии; в целом речь производит впечатление нормальной; при II степени назальный призвук и ошибки в артикуляции проявляются сильнее, но в про­весе общения не очень заметны; при III степени палатолалия

Имя, фамилия больного	Деформа­ция неба		Недоста­точная смычка		Артикуля­ция		Особенности артикуляции
	6	7	8	9	10	11
Взрывные
Слитные
■Шипящие свистящие
Фрикативные
Сонорные"
Носовые
Гласные	Задние Передние

Артикуляцион­ная база Открывай, рта Смычна неба

Задняя

Уменьшен

Положи

Смычна неба _||Ш|ОЖИ|. Проба а-и/^Открытая Ринолалия -^Ринофон. Сопут.движен|Мимичесн

Возможна Передняя Непосто-i Нормаль-ян на ная Смешан- Полная ная 1+Отрица-Крылья тельная носа (закрытая)

Спирометрия: % Утечна воздуха: %

Разв. речи

Ступени

Артикуляция

Алалия

Ухудшено

Задер­жано

Запозда­лое

В порядке

Степень нару­шения речи

IV. III.

II.

Речь нор­мальная

Дальнейшие обследования

Ход лечения/показания.

6 Гортанное образование

7 Звуки—заменители

8 Дополнительные звуки

9 Недостаточная интенсивность

10 Дислалия 11 Нормальная

Рис. 21 Схема регистрации палатолалии.

выражена ясно, но речь еще понятна; при IV степени палатолалия

выражена сильно, речь совсем непонятна, появляются сопутству­ющие мимические движения.

Ввиду комплексности нарушения речи при небной расщелине необходимо тщательное обследование всех симптомов нарушения. Для этого служит схема, разработанная Sovak (рис. 21).

Терапия: осуществляется благодаря медицинским (хирургиче­скому вмешательству) и логопедическим мерам. Ребенка с расще­линой губы оперируют вскоре после рождения. Лучшим преду-

Рис. 22. Смыкание губной расщелины (а, б, в). Смыкание мягкого неба (а, б). (Фотографии из клиники пластической и восстанови­тельной челюстной хирургии в Талльвице.)

преждешсем палатолалии было бы хирургическое соединение неб­ной расщелины еще до развития речи ребенка. Но у такой операции есть противопоказания, так как может нарушиться рост челюсти. Пластические операции неба делают только после того» как появились все молочные зубы (в 3—4 года). Но логопедиче­ская помощь начинается до операции, чтобы предупредить силь­ные нарушения речи и создать лучшие условия для операции. Нап­ример, очень благоприятно сказывается активизация мягкого неба, (рис. 22).

В 4 года начинается систематическая логопедическая реабили­тация. Если ее результаты через год еще неудовлетворительны, а анатомическая коррекция может создать лучшие условия для ар­тикуляции, то можно сделать операцию. Остается еще достаточно времени, чтобы до поступления в школу исправить речь. Прогноз. Благодаря ранней логопедической работе, которая на­чинается по возможности в 2 года ж проводится одновременно с медицинскими мерами, можно, как правило, /преодолеть палатода-лию и добиться нормальной речи. Дети могут пойти в школу свое­временно со здоровой речью.

4.3.3.3. Нарушения голоса (Seifert) Фонация — необходимое условие для артикуляции, а следователь­но, и для речевой деятельности. В речи и в пении, помимо артику­ляции, различные свойства голоса являются важными средствами выразительности.

Изолированные нарушения голоса в зависимости от их харак­тера и степени по-разному нарушают речевой процесс в целом. Отсутствие голоса приводит к полной неспособности пользоваться устной речью. Общение значительно нарушается, если, например, голос теряет взрослый. При незначительных нарушениях голоса речевой процесс затрагивается частично. Это выражается в арти­куляции (подаче, регистре, силе голоса, спектре речевых звуков), в семантической и эктосемаитической стороне речи (акцентах), в эстетических ее особенностях (способности к модуляции). Таким образом, нарушение голоса определяет работоспособность и со-' циальное поведение человека, который в свою очередь влияет на' него. В связи с этим нарушения голоса мы относим.'К нарушениям речи и рассматриваем их в совокупности с личностью.

Нарушения голоса аналогично нарушениям речи делятся на обусловленные развитием и на приобретенные в раннем или позд­нем возрасте. При этом следует иметь в виду, что в процессе жиз­ни фонация наиболее подвержена биологически детерминирован­ным изменениям. Физиологические нарушения голоса выходят за рамки юношеского возраста. Часто они связаны с другими причи­нами. В этой главе мы также рассмотрим нарушения голоса, обу­словленные развитием.

Классификация нарушений голоса, приобретенных в раннем или позднем возрасте, осуществляется по принципам логопедиче­ской 'Практики. Это деление относительно. В действительности многие взаимоотношения трудно выделить. Нарушения голоса раз­деляют на физиологические, обусловленные речевой экономией, '. психогенные и органические.