Обезболивание.

Препарирование кариозной полости может сопровождаться болью. Наиболее убедительное объяснение чувствительности дентина (соответс­твенно и твердых тканей зубов) дает М. Brännström (1982). Он считает, что при воздействии на дентин различных факторов (тепло, холод, химические вещества, механическое давление и др.) в его трубочках изменяется уровень дентинной жидкости (зубного ликвора). Капиллярное давление приводит к изменению положения органелл одонтобластов, вплоть до втягивания их ядер (например, при сильном высушивании) в устья дентинных трубочек. Эти из­менения воспринимаются нервными окончаниями сплетения Рашкова и да­лее трансформируются в болевые ощущения. Данная теория позволяет объяс­нить также одинаковый болевой ответ при воздействии различной природы раздражителей (механические, химические, температурные и др.) на дентин, поскольку при этом в одонтобластах возникают практически однотипные из­менения. Согласно этой теории, блокирование перемещения зубного ликвора в дентинных трубочках оказывает обезболивающий эффект.

Боль возникает вследствие раздражения нервных окончаний пульпы при:

1. повышенном теплообразовании,

2. давлении бора на ткани зуба,

3. вибрации бора в наконечнике,

4. препарировании чувствительных зон зуба, которыми являются эмалево – дентинное соединение, околопульпарный дентин, пришеечная область.

Для уменьшения влияния этих факторов начальные этапы препаровки лучше проводить на высоких и сверхвысоких скоростях вращения бора с охлаждением, заканчивать обработку кариозной полости необходимо только на малых оборотах. При применении алмазных и вольфрамокарбидных боров происходит минимальное повышение температуры тка­ней и давление на них. Прерывистое препарирование и использование скоростных бормашин - турбин также снижают болевые ощущения. Вибрация бора в наконечнике возникает при его поломке, поэтому работать нужно только исправ­ными наконечниками, придерживая зуб пальцами левой руки.

Соблюдение указанных правил препарирования позволяет не только уменьшить боль, но и сохранить пульпу от повреждения.

Иногда, несмотря на соблюдение всех правил препарирования, не удается снять болевые ощущения. Тогда следует прибегать к различным видам обезболивания.

Обезболивание можно проводить в таких направлениях:

1. Премедикация.

2. Воздействие на рецепторный аппарат зуба (аппликационная анестезия).

3. Блокирование передачи болевых импульсов по ходу вет­вей тройничного нерва, т. е. воздействие на проводящие пути (местное обезболивание).

4. Блокирование формирования болевого импульса в коре головного мозга - воздействие на ЦНС (общее обезболивание).

5. Физические методы обезболивания.

Премедикация – это лекарственная подготовка к вмешательствам в полости рта, имеет 2 основные цели: снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности. Премедикация может сочетаться с местной анестезией, наркозом и быть самостоятельной, если манипуляции производятся без обезболивания. Она может быть поверхностной, которую проводит сам стоматолог, и глубокой и выполняться анестезиологом.

Седативная премедикация – основной вид медикаментозной подготовки. Ее применяют для уменьшения или подавления физиологических и психологических реакций на стресс без потери сознания.

Среди массы средств, обладающих успокаивающим действием, можно выделить три группы препаратов: 1) бензодиазенины; 2) седативно-снотворные и 3) антигистаминные. В настоящее время бензодиазенины заняли лидирующее место для стоматологической премедикации. Их успокаивающее действие не связано с сонливостью, нарушением двигательной кооррдинации, уменьшением активности мозга, они избирательно действуют на ЦНС. Важно отметить наличие у бензодиазенинов центральное миорелаксантное и противосудорожное действие. Наибольшее распространение в стоматологии получили следующие препараты: Диазепам, применяется в дозах 0,2-0,3 мг на кг веса в/в, в/м или внутрь. Т.е. для человека 70 кг веса необходимо 3-4 табл. по 5 мг или 3-4 мл 0,5% раствора в/м или в/в. Седуксен – по 0,01 мг по 1 табл. 2 раза в день, сибазон – 5 мг или 0,5% 2 мл в/м, мепротан по 0,4мг, элениум по 0,01мг за час до приема у стоматолога.

Стоматологи могут использовать для премедикации растительные лекарства; настойка или таблетки валерианы, настойка пустырника (60 капель), корвалол или валокардин (30 капель) и др. При этом следует учитывать, что вещества в жидкой форме действуют быстрее, чем драже или таблетки.

Показания к седативной премедикации:

1. Медицинские показания: ИБС, контролируемая гипертензия, астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, спастический множественный склероз, паркинсонизм, эпилепсия, даун-синдром, депрессивные неврозы.

2. Социально-психологические показания: истинный страх, дети, желание пациента.

3. Дентальные показания: неоднократно повторяющийся «упорный» обморок, тризм, упорный рвотный рефлекс, реакция к местным анестетикам.

Анальгетическая премедикация – этот компонент премедикации основывается на необходимости подавления болевых порогов. Применяют сильные анальгетики: фентанил, пентазоцин и др. для обеспечения глубокой анальгезии. Для обезболивания при лечении кариеса, пульпита экстирпационным методом эти препараты применяют в таблетках по 50-75 мг. Анальгетическая премедикация может применяться и для предупреждения возникновения сердечных болей у пациентов с ИБС. Для этого рекомендуют баралгин в дозе 30 мг/кг, который при выраженном страхе может быть введен внутривенно.

При повышенном слюноотделении можно назначить препараты красавки (бекарбон – 1 табл. за 30 мин до лечения). Для снятия выраженного рвотного рефлекса используют пипольфен по 25 мг за 30 мин до лечения.

Местное обезболивание – способ исключения боли в ограниченной области, которое может быть получено путем поверхностной аппликации, инфильтрационной или регионарной инъекции лекарства.

Методы воздействия на рецепторы дентина различны. Ис­пользуются вещества прижигающего, обезболивающего, обезвоживающего и биологического действия в виде аппликации. Действие их поверхностное, препарирование ве­дется послойно.

Применение прижигающих средств базируется на разрушении органической субстанции твердых тканей зуба, денатурации белков зубного ликвора (дентинной жидкости). На поверхности дентина образуетсяпленка коагулянта, которая препятствует перемещению ликвора и уменьшает боль. К этой группе принадлежат препараты; 30-50% аммиачный р-р нитрата серебра, 10% р-р цинка хлорида, 10-20% р-р трихлорукчусной кислоты.

Используют средства анастезирующего и анальгезирующего действия для местного применения. Чаще всего это препараты в растворах, мазях и гелях: дикаин - 2-4% р-ры, лидокаин – 2-10% р-ры, пиромекаин – 1-2% р-ры, прополис – 4% р-р, анастезин в глицерине, 75% аспириновая, аспирин-фенацетиновая паста, растворы и паста ч мефенамина натриевой солью (для втирания).

Получает распространение спрей-аэрозольная форма поверхностных МА. Недостатком применения аэрозольных препаратов является значительная по размерам площадь распыления, возможность попадания лекарств в верхние дыхательные пути и легкие, трудность дозирования, профессиональная аллергизация. Помимо аппликационного обезболиваниязуба, местные анастетики используют для: обезболивание места укола, удаления молочных зубов, постоянных подвижных зубов, удаления зубного камня, подавления рвотного рефлекса. Также это могут быть следующие препараты: перилен ультра, это 3,5% р-р тетракаина (дикаина) с антисептиком; перил – спрей – теракаин в аэрозольной форме; ксилонор драже, раствор, гель, аэрозоль (5% лидокаин с антисептиком).

Это препараты фирмы Septodont.

Специальную группу аппликационных средств составляют замораживающие агенты с классическим хлорэтилом. Находит применение фармаэтил. Его активным веществом является дихлоротетрафлюорэтан (99,96%). Он не раздражает слизистую оболочку и не вызывает ожогов.

К средствам обезвоживающего действия относят хлориды калия, натрия, магния. Карбонаты калия и магния. Ионы калия дополнительно блокируют передачу нервного импулься.

Средства биологического действия обуславливают перестройку кристаллической структуры твердых тканей зуба – это препараты фторида натрия (1% р-р; 5% фтористый фосфат-цемент, фторлак), 75% кальций-глицерофосфатная паста, 5% р-р тиамина хлорида, и др.

Но эффективность их применения для препарирования зубов невелика, требуется послойное втирание препарата после каждого вмешательства бором. Все указанные группы препаратов с успехом применяют для лечения гиперестезии зубов различной этиологии.

Наиболее эффективным, доступным и распространенным методом обезболивания в терапевтической стоматологии является местная инъекционная анестезия (воздействие на проводящие пути).

В настоящее время для этой анестезии применяются карпулированные препараты. Современный комплект для карпульной анестезии включает: «карпульный» металлический шприц многоразового использования; специальные одноразовые иглы; карпулы с анестетиком.

Местные анестетики (МА) – это вещества, которые обратимо блокируют проводимость нерва, когда вводятся вблизи него в достаточном количестве. Все МА в зависимости от структурно-активных отношений делятся, в основном, на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, артикаин и др.) и эфирные (новокаин, дикаин, анестезин). МА взаимодействуют с нервной мембраной, богатой жирами и белками. Характер взаимодействия с нервной мембраной, определяется их физико-химическими свойствами. Жирорастворимость МА прямо связана с анестетической силой, а связь с белками, входящими в липидную мембрану нерва, обусловливает длительность анестезии.

К препаратам для местного обезболивания предъявляются определенные требования. Они должны:

• обеспечивать полную анестезию без применения растворов в опасной концентрации;

• иметь максимально быстрое время наступления анестезии и продолжительность действия;

• не вызывать аллергических реакций;

• не вызывать раздражения тканей в месте введения;

• не приводить к необратимому повреждению структуры нерва;

• иметь минимальную системную токсичность и быстро подвергаться биотрансформации в организме.

Чаще всего используются карпулированные препараты на основе артикаина и мепивакаина по 1,7 мл.

На основе мепивакаина гидрохлорида – изокаин, скандикаин, скандонест и др.

На основе артикаина – альфакаин, убистезин, ультракаин, септонест, цитокартин и др. Применение местноанестезирующих препаратов с добавлением вазоконстрикторов противопоказано в следующих клинических ситуациях: наличие у пациента сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, параксизмальная тахикардия, нарушение мозгового кровообращения, порок сердца и т.д.); закрытоугольная глаукома; сахарный диабет в стадии декомпенсации; гипертиреоз; применение сердечных гликозидов, нейролептиков и т.д.; резко повышенный уровень тревожности.

Проведение инъекционной анестезии сопровождается болезненностью, особенно при вколе иглы и продвижении ее в тканях. В таких случаях рекомендуют применять трехэтапную анестезию.

На первом этапе проводится аппликация на месте будущего вкола иглы на 1-1,5 мин местноанестезирующих средств.

Второй этап – субмукозное (подслизистое) введение 0,2-0,3 мл р-ра анестетика.

Третий этап – через 1-2 мин поднадкостничное или интралигаментарное введение р-ра анестетика.

Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии зубов по глубине: 1) подслизистая; 2) поднадкостничная; 3) спонгиозная внутрикостная;

4) спонгиозная интрасептальная; 5) спонгиозная интралигаментарная; 6) папилярная;

7) внутрипульпарная.

Наднадкостничная анестезия (инфильтрационная вестибулярная параапикальная анестезия). Она выполняется с вестибулярной и небной сторон. Термин «параапикальная» означает, что внутренней мишенью является проекция верхушки корня на кость альвеолярного отростка. МА в дозе 0,8-2,0 мл обеспечивает эффективное обезболивание у 90% пациентов.

При обезболивании передних верхних зубов следует учитывать слегка дистальное отклонение верхушки корня от оси зуба. Необходимо также помнить, что клык является самым длинным зубом. Параапикальная анестезия используется для обезболивания фронтальных зубов и вторых премоляров на верхней челюсти.

При анестезии верхних премоляров первый может потребовать дополнительной небной инъекции, так как его корни иногда располагаются далеко друг от друга.

Сложность обезболивания моляров также может заключаться в широком расхождении корней в щечно-небном направлении. Инъекции в области моляров выполняются при полуоткрытом рте, чтобы иметь хороший обзор операционного поля. Вкол делается спереди от анестезируемого зуба, а затем игла продвигается кзади и кверху до контакта с костью. Доза МА – 1-2 мл.

Инфильтрационная анестезия для передних нижних зубов, инервируемых резцовым и ментальным нервами, выполняется по дну преддверия на несколько миллиметров под слизистую до кости.

Целесообразность инфильтрационной анестезии нижних премоляров оспаривается из-за большой толщины кортикальной пластинки альвеолярного отростка.

Поднадкостничная (субпериостальная) инъекция проводится реже, только в тех случаях, когда необходимо получить более глубокое обезболивание.

Спонгиозная анестезия – введение МА в губчатое, спонгиозное вещество кости. Наиболее прост и доступен способ спонгиозной интрасептальной анестезии, выполняемый без предварительной перфорации кортикальной пластинки. Игла вводится в основание дистального десневого сосочка относительно обезболиваемого зуба, около 2 мм ниже (выше) верхушки сосочка в центр его, под углом 45° к оси зуба. Достигнув иглой межзубной перегородки, выпускается капля раствора, усилием прокалывается кортикальная пластинка и вводится 0,5-0,7 мл анестетика. Анестезия наступает сразу или через 0,5 мин.

Спонгиозная интралигаментарная анестезия – введение анестетика в периодонтальную щель, из которой он проникает в губчатое пространство межзубной перегородки. Инъекция проводится у основания сосочка с дистальной или медиальной сторон обезболиваемого зуба. Во время инъекции жидкость встречает огромное сопротивление и ее введение длится 1-2 мин. иглу при этом следует фиксировать пальцами. Доза МА – 0,3-0,4 мл, 0,5 – 1 мл. Эти виды анестезии показаны для обезболивания при лечении зубов на нижней челюсти.

Недостатками этой анестезии является трудность ее проведения в плохопроходимых каналах и болезненность инъекции. Применение безыгольных инъекторов значительно расширяет возможность внутрипульпарной анестезии, благодаря снижению болезненности инъекции.

Регионарная (проводниковая) анестезия. При данном виде обезболивания р-р анестетика инъецируется вблизи нервного ствола для обратимого выключения болевой чувствительности в участке, иннервируемом данным нервом.

Для нижних моляров блокада нижнеальвеолярного нерва (мандибулярная или торусальная анестезия) остается ведущей. Туберальная анестезия ограниченно используется стоматологами из-за опасности развития гематомы в щечной области при повреждении иглой крыловидного венозного сплетения.

Воздействовать на ЦНС можно путем применения наркоза ингаляционного или внутривенного. Этот метод используется по определенным показаниям (лябильная нервная систе­ма, непереносимость лекарст­венных препаратов и пр.). Кроме этого медицинские показания к наркозу выражаются в наличии тяжелых психических нарушений (шизофрения, эпилепсия, олигофрения), полностью исключающих возможность контакта с пациентом во время стоматологических манипуляций. Очень тяжелые спастические расстройства также могут быть показанием для наркоза.

В терапевтической стоматологии показанием для наркоза является недостаточность местной анестезии, аллергические реакции на анестетик. Кроме того, психоэмоциональное напряжение также может явиться показанием к наркозу.

Главным критерием необходимости проведения наркоза является невозможность выполнения вмешательства под местной анестезией или, естественно, без анестезии.

Из специфических стоматологических причин общее обезболивание требуется при длительных и обширных челюстно-лицевых операциях.

Наркоз – способ обезболивания, основанный на выключении у пациентов сознания, главным образом, медикаментозным путем за счет глубокого торможения коры головного мозга. Ведущей проблемой наркоза в амбулаторной стоматологической практике остается безопасность. Риск любого одонтологического вмешательства меньше риска общего обезболивания. Появление анестезиологической бригады сняло эту ответственность со стоматолога. Поэтому лечебные мероприятия проводятся в анестезиологическом кабинете совместно с анестезиологом.

Для ингаляционного наркоза, который проводится обычно через носовую маску, используют закись азота с кислородом, закись азота + кислород + фторотан.

Необходимо помнить о смертельно опасном сочетании фторотана с катехоламинами, например, когда обкалывается кровоточащий участок местным анестетиком с адреналином для местной вазоконстрикции на фоне наркоза.

Для внутривенного наркоза в амбулаторной стоматологии используют сомбревин, обеспечивающий кратковременную хирургическую стадию (3-4 мин) и кетамин. Последний создает эту стадию в течение 15-30 мин.

Если в качестве обезболивания выбран наркоз, стоматологические манипуляции должны быть выполнены в максимальном объеме. Длительность вмешательства не должна быть более 1,5-2 часов. После достижения наркоза проводят основные манипуляции, связанные с болью и применением бормашины.

Находят применение физические методы обезболивания: аудиоанальгезия, действующая на центральную нервную систему, электроанестезия - использование аппарата ЭЛОЗ-1, флюктуирующих токов, диадинамических токов Бернара и других; воздействующих на рецепторы дентина, электрофорез.

Применяются нелекарственные способы обезболивания зубов: совершенствование техники препарирования зубов; психотерапия; электрообезболивание; аудиоаналгезия.

Слово, врача - это сильное оружие в борьбе с болью, врач дол­жен владеть приемами психопрофилактики и психотерапии.

Возможно сочетание нескольких видов обезболивания.

Контрольные вопросы:

1. Классы кариозных полостей по Блэку.

2. Правила, соблюдаемые при препаровке полостей?

3. Этапы препаровки кариозной полости.

4. Назовите элементы сформированной полости.

5. Как распространяется кариозный процесс в эмали и дентине?

6.Каких принципов необходимо придерживаться, проводя расширение кариозной полости?

7. Особенности этапа раскрытия и расширения кариозной полости в зубах фронтального участка.

8. Как определить, границу между кариозным и клиниче­ски здоровым дентином?

9. Какая форма кариозной полости должна быть сфор­мирована и почему?

10. В чем суть финирования краев эмали?

11. Какими борами проводятся различные этапы препаровки полости?

12. Механизм возникновения боли при препаровке.

13. Какие факторы вызывают боль при препаровке твер­дых тканей зуба?

14. Где расположены наиболее чувствительные зоны зу­ба?

15. Как можно блокировать болевые ощущения?

16. Средства для блокирования рецепторного аппарата зуба?

17. Средства для блокирования проводящих путей?

Виды обезболивания.

18. Когда показано общее обезболивание в клинике тера­певтической стоматологии?

19. Что такое премедикация? Какие лекарственные сред­ства применяются?

20. Роль личности врача в профилактике боли?

ЛИТЕРАТУРА:

1. Боровский Е. В., Грошиков М. И., Патрикеев В. С. Терапевтическая стоматология.-1973.-С. 16—24, 122—130.

2. Боровский Е. В., Леус П. А. Кариес зубов1979.-С. 89—117, 236-238.

3. Боровский Е.В. с соавтор. Терапевтическая стоматология .- 1982.-С. 14-57, 170- 182, 1989.-С.31-33,35-37,39-58. М. Из-во «Медицина».- 35-54, 54-66, 223 -228.

4. Бажанов Н.Н. Ганина С.С. Обезболивание в поликлинической стоматологической практике.- 1979.-С. 6-27, 53-88.

5. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию.- 1983.-С 5-15, 19-26, 65-76.

6. Вайс С. И. Учебник терапевтической, стоматологии 1965.-С. 37-40, 143—150.

7. Гелей Гжегош Надчутливість дентину . “Новини стоматології” .-1998.- №2 .

8. Горшков М.И. Профилактика и лечение кариеса зубов.-1980.-С..59-83.

9. .Луцкая И.К. Гидромеханические механизмы чуствительности дентина “Новое в стоматологии”.-1998.- №4.-С. 23-27.

10. Магид Е.Л.Мухин Н.А. Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии. 1981.- 1987.-С. 5-63, 109-129.

11. Борисенко А.В. Кариес зубов.- Киев.-2000.-242 с.

12. Премедикация в амбулаторной стоматологической практике.

13. А.И. Николаев, Л.М. Цепов Практическая терапевтическая стоматология.- Москва.-«МЕДпресс-информ».-2004.- С. 49-72.

14. Лекции.

15. Методические указания для студентов стоматологического факультета Харьков. ХГМУ.-2009.

16. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. I. Фантомний курс / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2009.- 400 с.

Тема: «ОСОБЕННОСТИ ПРЕПАРОВКИ КАРИОЗНЫХ ПОЛОСТЕЙ

РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ».

Краткое содержание темы:

Изучение данной темы ставит целью углубить теоретические знания и совершенствовать мануальные навыки по препарированию кариозных полостей в зависимости от класса. Об­щие принципы препарирования кариозных полостей приме­нимы к полостям любой локализации, но препартрование каж­дого класса полостей имеет свои особенности.

В I классе встречаются три варианта поражения тканей зуба:

I. Поражена только одна жевательная поверхность коронки зуба. В этом случае формируется полость в зависимости от кон­фигурации кариозного очага (ромбовидная, прямоугольная, треугольная, крестовидная идр.). Если фиссура прерывается эмалевым валиком, который не поражен кариесом, тогда формируются две раздельные полости.

2. Кариозным процессом поражены 2 поверхности зуба, на­пример, щечная (в слепой ямке) и жевательная поверхности. Эти полости объединяют и формируют так, что на жевательной поверх­ности создают дополнительную площадку с ретенционными пунктами для фиксации пломбы. Угол между полостями дол­жен быть 90°, полость на щечной поверхности может быть формы усеченного конуса с основанием в сторону шейки зуба. Если между полостчми толстый слой здоровой ткани, то их формируют раздельно.

3 Кариозным процессом поражены три поверхности зуба - жевательная, щечная и язычная. При препаровке все три полости объединяются в одну, если очаги поражения обширные и между ними нет мостиков из здоровой ткани. При небольших кариозных поражениях и наличии вокруг них клинически непораженных твердых тканей полости формируют раздельно. К I классу относят полости в ямках на небной поверхности верхних резцов или на вестибулярных поверхночтях моляров их формируют чаще овальной или цилиндрической формы.

Формирование полостей V класса представляет неко­торые трудности в связи с близостью пульпы в области шейки зуба и опасностью обнажить ее, а также вследствие большой вероятности травмы бором десны и возникновения кровоточивости. Пришеечные полости создают цилиндрической или овальной формы, нижний край их должен повторять форму десневого края. Близость пульпы поз­воляет формировать дно выпуклым, а не плоским, используя обратноконусные боры. Показано создание ретенционных пунктов, нарезок в дентине, конвергирующих стенок полости для лучшей фиксации пломбы. Придесневая стенка по отношению ко дну (в данном случае дно - это вертикальная стенка), обращенная под прямым или острым углом. Полость можно создавать с широким дном и узким входным отверстием.

При формировании полостей II класса могут встретить­ся следующие варианты:

1. Неглубокая кариозная полость на контактной поверхно­сти без нарушения жевательной при плотном контакте зубов. Формируется основная по­лость без дополнительной площадки, но из-за трудности до­ступа полость выводится на жевательную поверхность.

2. Сочетание поражения жевательной и контактной поверх­ности. Формируется полость с дополнительной площадкой. Ответственным моментом при формировании полостей II класса является создание придесневой стенки, которая, как правило, формируется под прямым углом к оси зуба, острый угол вызывает перелом пломбы, а тупой выталкивает ее из полости. Дополнительная площад­ка захватывает не менее 1/3— 1/4 всей жевательной поверхности по ширине и 1/2—по длине. Длина дополнительной пло­щадки определяется размерами апроксимальной полости. По глубине дополнительная площадка должна быть на 0.5-1мм ниже эмалево-дентинного соединения. В полостях II класса дополни­тельные нарезки не создают.

3. Поражены жевательная и обе контактные поверхности. Формируется общая полость - вначале на контактных поверх­ностях, а затем на жевательной мезио-окклюзионно-дистальная полость МОД.. Соблюдение принципа прямого угла обязательно.

4. Неглубокая кариозная полость на контактной поверхно­сти без нарушения жевательной при отсутствии соседнего зуба либо в соседнем зубе есть кариозная полость. Формируется основная по­лость без дополнительной площадки в пределах контактной поверхности.

В некоторых случаях возможно использование техники тоннельного препарирования, которая состоит в доступе к кариозной полости через жевательную поверхность с сохранением контактной стенки. Впервые техника тоннельного препарирования применена: Хайт П (1984) и Кнайт (1985) и описана как внутреннее препарирование. Тоннельная реставрация является техникой выбора в зубах с очагами кариозного поражения средней глубины на проксимальных поверхностях преимущественно у пациентов молодого возраста. Оперативный доступ в кариозную полость осуществляется через жевательную поверхность, отступив от края 2мм с сохранением зубных тканей на контактной поверхности. Пломбирование осуществляется с обязательным применением матриц, матрицедержателей и клиньев.

При III классе кариозных полостей могут встречаться различные варианты:

1.Полость, не выходящая за пределы апроксимальных поверхностей, при большом промежутке между зубами. Полость формируется овальной или треугольной формы без дополнительной площадки.

2. Апроксимальная полость, но при плотном контакте зубов. При этом полость выводят на небную или язычную поверх­ность и создают дополнительную площадку.

3. Поражены медиальная и латеральная поверхности зуба. Полости формируются раздельно, при необходимости с до­полнительными площадками. При обширном очаге создается дополнительная опорная полость чаще на небной (язычной) поверхности в виде соединения между основными полостями. При поражении вестибулярной поверхности ткани максимально щадят, препарирование осуществляют со стороны преддверия полости рта.

4. Поражены апроксимальная, вестибулярная и язычная поверхности. Формируется сложная полость в виде скобы.

Для лучшей фиксации пломбы в полостях III класса иногда создают опорные пункты в виде насечек, желобка. Из эстетических соображений возможно с вестибулярной по­верхности зуба оставить эмаль без подлежащего дентина.

При препаровке полостей II и III классов для раздвигания зубов иногда применяются сепараторы (есть риск травмы периодонта) или защищают соседний зуб металлической полоской. Саще всего доступ обеспечивается созданием дополнительной полости.

Полости IV класса формируются с обязательным созданием дополнительной площадки, которая иссекается ли­бо на язычной поверхности, либо вдоль режущего края, если он достаточно широкий, в мезио-дистальном направлении. Необходимо тщательное формирова­ние краев полости, особенно угла режущего края. Обязатель­ным условием является создание прямого угла между дном основной и дополнительной площадок, а дополнительная пло­щадка должна занимать 1/3 небной (язычной) поверхности зуба и находиться в пределах дентина, несколько ниже эмелево-дентинного соединения. Ширина площадки равна ширине основной полости. Придесневая стенка форми­руется особенно тщательно, угол ее наклона к оси зуба лучше делать меньше 90°, обязательно создают скос эмали особенно на вестибулярной стенке. Нарезки способствуют лучшей фиксации пломбы, для этого используют парапульпарные штифты в витальных зубах.

Атипичная локализация полостей.

1.При кариесе цемента (полость расположена под десной), десна отодвигается давящей повязкой из дентина или коагули­руется. Остальные этапы выполняются по общим правилам.

2. При вторичном кариесе ранее наложенная пломба удаля­ется полностью и полость по общим правилам формируется заново.

3. При циркулярном кариесе формируется полость по всей окружности зуба с соблюдением правила перехода дна полос­ти к стенке под прямым углом. Создаются дополнительные насечки колесовидным бором.

4. При сочетанных поражениях по типу II и V, III и V клас­сов необходимо имеющиеся полости формировать по общим правилам.

5. При разрушении бугра жевательного зуба создается по­лость типа II класса с дополнительной площадкой или без нее, в зависимости от величины очага и пломбировочного материала.

6.В депульпированных зубах со значительным разруше­нием коронки для улучшения фиксации пломбы используют анкерные штифты, фиксированные в каналах, с заранее запломбированной апикальной третью длины канала.

Принцип «профилактического пломбирования» предусматри­вает пять возможных вариантов (подходов) к препарированию и пломбированию кариозной полости первого класса:

Первый вариант - АRТ-методика (атравматичное восстановительное лечение). Пре­дусматривает пломбирование полости стеклоиономерными цементами без препарирования. Метод обоснован и разработан профессором Тасо Рilot (Нидерланды). Техника выполнения сводится к очищению кариозной полости экскаватором, высушиванию и пломби­рованию стеклоиономерным цементом. В настоящее время АRТ-методика рекомендована ВОЗ для оказания стоматологической помощи жителям бедных регионов, непри­вилегированным группам городского населения, беженцам, эмигрантам.

В условиях стоматологической поли­клиники (кабинета) она может быть применена в следующих случаях:

- при оказании стоматологической помощи пациентам, испытывающим непреодолимый страх перед бормашиной (особенно детям);

- при лечении физически и умственно отсталых людей;

- при лечении пациентов старческого возраста;

- при лечении кариеса у пациентов с тяжелой общесома­тической патологией.

Второй вариант. На жевательной поверхности зуба имеются «открытые» непораженные фиссуры и неболь­шая кариозная полость.

В этом случае производится щадящее препарирование в соответствии с принципами «биологической целесообразности» Лукомского («ограниченный контур полости» по ВLаск) и плом­бирование композитом и (или) стеклоиономерным цементом. Метод особенно показан при лечении пациентов с высоким уровнем гигиены полости рта.

Третий вариант. На жевательной поверхности имеются «закрытые» глубокие фиссуры без признаков кариозного пора­жения и небольшая кариозная полость.

В связи с «кариесвосприимчивой» формой фиссур при дан­ной ситуации существует довольно большой риск развития «ре­цидивного» кариеса на соседних участках зуба. Поэтому в данном случае производится профилактическое пломбирование полости с неинвазивным закрытием фиссур. Для этого кариозная полость формируется до видимо здоровых тканей, протравливается эмаль по краю полости и в области фиссур, затем накладывается пломба из композита и/или СИЦ не только в полость, но и на фиссуры (герметизация фиссур).

Четвертый вариант. На жевательной поверхности имеются «закрытые», глубокие, труднодоступные пигментированные фиссуры, возможно, с начальным поражением и небольшая кариозная полость.

В этом случае производится профилактическое пломби­рование с инвазивным закрытием фиссур пломбировочным материалом.

С этой целью кариозная полость формируется до видимо здоровых тканей, а фиссуры «раскрываются» пламевидным или пулевидным бором в пределах эмали. При этом полость получается «неклассической» формы со ступен­чатым дном.

Пломбирование производится по общепринятым методи­кам в соответствии с инструкциями по применению пломбировочных материалов.

Пятый вариант. На жевательной поверхности имеется обширная кариозная полость со значительным поражением эмали и дентина.

В этом случае препарирование и пломбирование проводятся в соответствии с классическими принципами Вlас. Отличие заключается лишь в том, что применяются материалы, обладающие адгезивными свойствами.

Контрольные вопросы:

1. Какие особенности препаровки полостей I класса при поражении одной поверхности зуба? Двух поверхностей. Трех поверхностей?

2. Какая форма полости создается при препаровке полос­тей V класса?

3. Особенности формирования пришеечной стенки в полос­ти V класса.

4. Назовите приемы, формирования кариозной полости, повышающие надежность фиксации пломбы?

5. Особенности формирования пришеечной стенки в полостях II кл.

6. Что собой представляет дополнительная площадка и почему она создается?

7. Какими должны быть размеры добавочных полостей?

8. Всегда ли создается дополнительная площадка при формировании полостей II класса?

9. Особенности препаровки при поражении двух апроксимальных полостей в премолярах и молярах.

10. Особенности этапов препаровки в полостях III класса?

11. Препаровка полости III класса при отсутствии сосед­него зуба? При плотном контакте зубов?

12. Всегда ли удаляется нависающий край эмали в полостях III кл.?

13. Как правильно сформировать пришеечную стенку в полости III класса?

14. Какие существуют методы формирования полостей III класса, повышающие надежность фиксации пломб?

15. Когда создается дополнительная площадка при препа­ровке полостей III класса?

16. Особенности препаровки полостей IV класса?

17. Какой по размерам должна быть дополнительная площадка при формировании полостей IV класса?

18. Как правильно сформировать дно пришеечной полости?

19. Какие приемы препаровки позволяют повысить надеж­ность фиксации пломбы в пришеечной полости?

20. Какие осложнения возможны при препаровке твердых тканей зуба?

21. Какие полости относятся к атипичным?

22. Особенности препаровки атипичных полостей?

ЛИТЕРАТУРА:

1. Боровский Е.В. с соавт. Терапевтическая стоматология.-М.,«Медицина.-1982.-С. 174-186.- 1989 .-С. 170-171.- 1998 .- С. 229-231.

2. Магид С.А.с соавт. Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии.- 1981.-С. 136 -140, 142.

3. Данілевський М.Ф Практикум з терапевтичної стоматології. Фантомний курс.- Львів, «Світ».- 1993.-С. 102, 109.

4. Борисенко А.В. Кариес зубов.- Киев.-2000.-242 с.

5. Лекции.

6. Данілевський М.Ф. Терапевтична стоматологія. Фантомний курс. Том I.Київ.- Здоров’я.- 2001.-С.251-253.

7. Боровский Е.В.,Ремизов С.И.,Харченко О.И., Лечение кариеса методом пломбирования.- 1997.-С. 13-15.

8. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию.- С. 73-75.

9. Грошиков М.И. Профилактика и лечение кариеса зубов.-1980.-С. 77-78.

10. Овруцкий Г.Д.,Леонтьев В.Л. Кариес зубов М., «Медицина».- 1986.-С. 99, 122-130.

11. А.И. Николаев, Л.М. Цепов Практическая терапевтическая стоматология.- Москва.-«МЕДпресс-информ».-2004.- С. 49-72.

12. Терапевтична стоматологія: підручник для студентів стоматологічних факультетів вищих навчальних закладів IV рівня акредитації у двох томах. Том I розділ 2 ( за рецензією А.К. Ніколішина).-Полтава: Дивосвіт.-2005.-390с.

13. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. II. Раздел 5.- / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2007.- 280 с.

14. Методические указания к практическим занятиям по фантомному курсу.- Х..- 2009.

15. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. I. Фантомний курс / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2009.- 400 с.

Тема: «СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПЛОМБИРОВОЧНЫЕ МАТЕРИАЛЫ».

Краткое содержание темы:

Заключительный этап местного оперативного лечения кариеса - пломби­рование зуба - является важным и ответственным, так как пломба заменяет разрушенные ткани зуба, восстанавливая анатомическую форму и функциональные свойства зуба. Восстанавливают жевательную эффективность и эстетику. Плом­бы выполняют также барьерную функцию, защищая пульпу и ткани пародонта от инфицирования. Пломбировочными материалами принято называть вещества, которые употребля­ются для заполнения предварительно подготовленной кариоз­ной полости, а после затвердения и восстановления анатомиче­ской формы эти вещества называют зубными пломбами. Сле­дует помнить, что от правильного препарирования кариозной полости и правильного выбора и приготовления пломбировоч­ного материала зависит сохранность наложенных пломб.

По своему назначению все пломбировочные материалы подразделяют на 5 групп:

1. Постоянные пломбировочные материалы.

2. Временные пломбировочные материалы - их испо­льзуют в процессе лечения кариеса и его осложнений.

3.Для прокладок: лечебные и изолирующие.

4. Пломбировочные материалы для заполнения кор­невых каналов.

5.Герметики и адгезивы.

Подобная систематика условна, но оправдана потребностями клиники.

Временные пломбировочные материалы.

Временные пломбировочные материалы предназначены для временного закрытия зуба при лечении кариеса и его ослож­нений. Временные пломбировочные материалы используются в качестве контрольных и временных пломб, а также герме­тических повязок. Срок закрытия зуба от 1-3 дней до нескольких месяцев. Как временные пломбировочные материа­лы, наиболее широкое распространение получили:

- и с к у с с т в е н ­ н ы й д е н т и н (состав: каолин окись цинка и цинка - сульфат обезвоженный, замешивается на воде);

- д е н т и н – п а с т а (состав^: каолин, окись цинка и цинка сульфат обезвоженный, масло абрикосовое, гвоздичное) готова к употреблению.

В и н о к с о л - состоит из окиси цинка, регулятора скорости структурирования и жидкости, на которой производится заме­шивание. Широкого применения не нашел из-за трудности его выведения из полости.

П о л и к а р б о к с и л а т н ы й ц е м е н т – порошок состоит из специально обработанного оксида цинка (III) с добавлением окиси магния и кальция иногда оксида алюминия и фторидаолова, жидкость – 50% водный раствор полиакриловой кислоты. Цемент способен химически связываться с тканями зуба. Замешивается в соотношении 3 : 1 и вносится в полость не позднее 1,5 – 2 минут.

Для временного закрытия кариозной полости используют однокомпонентные с в е т о т в е р ж д а е м ы е м а т е р и а л ы, которые по окончании полимеризации остаются эластичными например, материал «Фермит» накладывают слоем до 5 мм и отверждают 40 сек.

Г у т т а п е р ч а – сгущенный сок гуттаперчивого дерева Isonandra Gutta. В подогретом виде легко вводится в полость, плохо проводит тепло, главный недостаток заключается в ее незначительной твердости, легко стирается на жевательной поверхности. При нагревании гуттаперча увеличивается в объеме, а при охлаждении уменьшается.

В качестве временного пломбировочного материала можно использовать цинк-эвгенольные цементы - оксид цинка с эвгенолом. Пломба из этого материала более устойчива к жевательной нагрузке, чем из водного дентина. Пломбы из ц и н к – э в г е н о л а могут использоваться для пломбирования полостей молочных зубов. Необходимо помнить, что эвгенолсодержащие материалы вызывают деполимеризацию композитов, поэтому если в качестве постоянной пломбы планируется пломба из композита или стеклоиономера, то временную из цинк-эвгенольного цемента не применятют. Находят применение материалы: Cariosan, Kalsogen, Cavitec, Ledermiks. В настоящее время к группе временных пломбировочных материалов относят цинк-фосфатные цементы и некоторые СИЦ. Их применяют в тех члучаях, когда требуется длительное (до нескольких месяцев) наложение контрольной пломбы или выполнение сэндвич-техники. (Материалы описаны в разделе постоянные пломбировочные материалы).

Виды временного закрытия зуба: временная пломба, герметическая повязка, контрольная пломба. Временную пломбу накладывают из любого временного материала без лекарственного препарата, чаще для отсроченного постоянного пломбирования.

Герметическая повязка накладывается преимущественно при лечении осложнений кариеса, кога в кариозной полости или в корневых каналах оставляется лекарственное вещество в жидкой форме на ватных шариках или турундах и закрывается, как правило, искусственным водным дентином на срок 1-3 суток. В последующее посещение повязка полностью удаляется из зуба.

Масляный дентин не рекомендуется использовать при проверке зуба на герметичность и в детской практике, т. к. в застывшем виде масляный дентин снимается с трудом. Нецеле­сообразно применять масляный дентин при наложении мышья­ковистой пасты, особенно в полостях вблизи десневого сосочка, ввиду его медленного отверждения и возможности ожога сли­зистой оболочки мышьяковистой кислотой и фенолом.

Контрольная пломба накладывается чаще при лечении глубокого кариеса и пульпита консервативным (биологическим), ампутационным методами, на дно кариозной полости в области рогов пульпы предварительно внесенную в полость лечебную прокладку (пасту) на срок 7-10 дней. Для контрольных пломб используется как дентин в порошке, так и масляный дентин. В следующее посещение контрольная пломба снимается частично и производится ее замена на постоянную с наложением изолирующей прокладки. При необходимости более длительного срока наложения прокладок используют СИЦ или цинк-фосфатные цементы.

Материалы для лечебных и изолирующих прокладок.

Прокладки под постоянные пломбы, могут быть изоли­рующими и лечебными. Изолирующие прокладки защищают пульпу от токсического действия компонентов постоянных пломбировочных, материалов (мономер пластмасс, несвязан­ная кислота жидкости цементов и. пр.) и снижают теплопроводность металлических пломбировочных материалов.

В качестве изолирующих прокладок применяются все цементы фосфатной группы, цинк-сульфатные (дентин-порошок), цинк-эвгеноловые (дентин-паста) цементы, поликарбоксилатные цементы, стеклоиономерные цементы, стоматологические лаки.

Изолирующая прокладка накладывается на дно и стенки кариозной полости до эмалево-дентинной границы, причем прокладка не должна нарушать конфигурации сформирован­ной полости, а иногда (при глубоком кариесе) прокладка выравнивает форму полости, когда заведомо допускались отступления от классического препарирования.

Если изолирующая прокладка не перекроет эмалево-дентинную границу, то возможно распространение токсических для пульпы веществ по дентинным канальцам (это чаще всего токсическое действие ортофосфорных кислот жидкости минеральных цементов; мономера пластмасс (композитов); высокой теплопроводности амальгамы). Выведение же прокладки на эмаль способствует контакту прокладки с ротовой жидкостью, ее быстрому рассасыванию и возник­новению вторичного кариеса или выпадению пломбы.

Кроме изолирующих, используются лечебные прокладки.

Требования, предъявляемые к лечебным прокладкам:

• оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

• не раздражать пульпу зуба;

• обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочным материалом;

• соответствовать физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

Наложение лечебной прокладки показано только в тех случаях, когда патологический процесс в пульпе обратим. Лечебные прокладки показаны в следующих клинических ситуациях:

• лечение глубокого кариеса;

• лечение острого очагового пульпита биологическим методом;

• консервативное лечение при случайном вскрытии полости зуба (т.н. травматический пульпит).

В качестве лечебных, прокладок применяются кальцийсодержащие пасты, на основе эвгенола и комбинированые пасты: паста этония, пасты из сульфаниламидных препаратов, пасты, содержащие протеолитические ферменты, и другие разнообразные готовые к употреблению или готовящиеся ex tempore.