Прогноз

При всех вариантах цирроза печени прогноз очень серьезный и определяется степенью морфологических изменений в печени, тенденцией заболевания к прогрессированию и отсутствием эффективных методов его лече­ния. Средняя продолжительность жизни больных — 3—6 лет, в редких слу­чаях — до 10 лет и более. Устранение причин, способствующих прогрессиро­ванию заболевания и возникновению декомпенсации, таких как несоблюдение диеты, употребление алкоголя, излечение сопутствующих заболеваний пищеварительного тракта и др., несомненно, улучшает прогноз и увеличивает продолжительность жизни больного. При циррозе, протекающем с выраженной, портальной гипертонией, несомненно, положительное значение имеет оперативное лечение — наложение портокавальных анастомозов с целью создания в дополнительных путей оттока крови из воротной вены в систему полых вен и профилактики массивных пищеводожелудочных кровотечений — частой причины преждевременной смерти больных. Прогноз при билиарном циррозе 1 печени по сравнению с другими вариантами цирроза более благоприятный, длительность жизни больных от первых проявлений болезни достигает 6— 10 лет и более. Смерть обычно наступает от печеночной недостаточности, часто сопровождающейся кровотечением. При вторичном билиарном циррозе прогноз во многом зависит от причин, вызвавших закупорку желчного про­рока, и возможностей их устранения.

Диагноз и дифференциальная диагностика

 Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины заболевания. Он подтвержда­ется в первую очередь пункционной биопсией печени, данными эхографии, сканирования, компьютерной томографии, ангиографии и других методов исследования.

Цирроз печени отличают от хронического гепатита, дистрофии печени, очаговых ее поражений при хронических инфекциях, первичного или вторич­ного (метастатического) опухолевого поражения, вторичного поражения пе­чени при синдроме Киари, гельминтных поражений печени (в первую очередь от эхинококкозов печени), застойной печени, фиброза печени, алейкемической формы лейкоза.

При жировой дистрофии (жировой гепатоз) печень обычно увеличена, но край ее не такой острый, как при циррозе. Увеличения селезенки обычно не наблюдается. При опухолевом поражении печени отмечается сравнительно быстрое нарастание симптомов (несколько месяцев— 1—1,5 года), желтуха приобретает черты преимущественно механической; печень постепенно увели­чивается, нередко бугристая, с неровным краем, селезенка не увеличена. В слу­чаях, когда рак печени возникает на фоне цирроза (рак-цирроз), диагноз становится более трудным. Решающее значение в дифференциальной диагно­стике имеют лапароскопия и пункционная биопсия, сканирование, эхография, компьютерная томография.

Лечение

Лечение больных с различными формами циррозов печени в стадии ком­пенсации в основном состоит в предупреждении дальнейших повреждений печени, калорийном, полноценном диетическом питании с достаточным содер­жанием в пище белка и витаминов, установлении четкого 4—5-разового пита­ния в течение дня. Запрещаются алкогольные напитки. Необходимо также уделять внимание правильной организации режима труда.

В период декомпенсации лечение обязательно проводится в стационаре. Назначают диетотерапию, применяют кортикостероидные препараты (15— 20 мг/сут преднизолона или эквивалентные дозы триамцинолона), витамины. Кортикостероиды противопоказаны при циррозах печени, осложненных расши­рением вен пищевода, и при сочетании цирроза с пептическими язвами желуд­ка и двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-эзофагитом. При асците назначают диету с ограничением соли и периодический прием мочегонных средств. С целью профилактики пищеводно-желудочных кровотечений у больных с пор­тальной гипертонией широко проводится хирургическое лечение — наложение дополнительных портокавальных анастомозов, способствующих снижению давления в воротной, а следовательно, и в пищеводных венах.

Возникновение острого пищеводного кровотечения при циррозе печени требует неотложной госпитализации больного в хирургический стационар и проведения экстренных мероприятий для остановки кровотечения (тугая там­понада пищевода через эзофагоскоп, применение специального трехканаль­ного зонда типа Сенгстакена—Блэкмора с заполняющимся воздухом и сдавли­вающим вены баллоном, гемостатическая терапия).

При неактивном циррозе с признаками печеночной недостаточности назна­чают препараты печени (сирепар по 2—3 мл внутримышечно или внутривенно 1 раз в сутки, антианемин, камполон и др.). При активном циррозе эти препа­раты не назначают, так как они могут повысить сансибилизацию к печеночной ткани и способствовать еще большей активизации процесса. Хороший эффект дает длительный прием эссенциале (по 1—2 капсулы 3 раза в день). При тяже­лой печеночной недостаточности лечение проводят, как при печеночной коме.

При первичном билиарном циррозе печени применяют полноценную диету, богатую витаминами, особенно витаминами А, О и К. Некоторый эффект дают препараты липоевой кислоты, для уменьшения мучительного кожного зуда применяют холестирамин (полимер, связывающий желчные кислоты в кишеч­нике и предотвращающий их всасывание).

При вторичном билиариом циррозе предпринимают хирургическое лечение с целью устранения закупорки или сдавления общего желчного протока, нала­живания оттока желчи и исчезновения желтухи.

При циррозе печени обязательно придерживаться специальной диеты, которая способствует восстановлению клеток печени, предупреждает возможные осложнения и прогрессирование заболевания. Диета назначается врачом в зависимости от вида цирроза (компенсированное или декомпрессированоре течение болезни), функциональных способностей печени, наличии других заболеваний и осложнений. Компенсированное течение цирроза, при котором сохраняется способность печени бороться с образовавшимся в организме аммиаком, предполагает включение в диету продуктов, богатых полноценными белками, в которых содержатся липотропные вещества и незаменимые аминокислоты (молоко свежее и кислое, творог, нежирная рыба, говядина, белок яйца, пшено, гречка, овсянка, соевая мука. Большое количество белка нужно употреблять, если цирроз вызван злоупотреблениями алкоголя и низким уровнем белка в крови. Белок усиливает защитные силы организма и улучшает восстановительные способности печеночных клеток. При декомпенсированном циррозе, когда печень не способна нейтрализовать аммиак, и в предкоматозном состоянии, нужно резко ограничить употребление белка до 20-30 г в день, а если улучшения состояния не наступает – то вообще исключить белки из рациона. Жиров может быть до 90 г в день. Их количество определяется по состоянию больного. Состав жиров должен быть следующий: большая часть жиров – растительные жиры, остальные жиры – молочные. Животные жиры, особенно говяжий, бараний, гусиный полностью исключаются. Жиры ограничиваются до 30 г, или исключаются полностью, если наблюдаются рвота, понос, тошнота желтуха. Углеводов в рационе должно быть 40-450г, в том числе простых углеводов (конфет, сахара) – до 100 г. Углеводы ограничиваются только, если цирроз сопровождается ожирением. Разрешенные продукты:

 черствый черный и белый хлеб, несдобное печенье;

 мед, варенье, сахар,

 свежие фрукты компоты желе, пудинги, муссы, кисели. Запрещены:

 алкоголь;

 сдобное печенье;

 крепкий кофе, чай, какао;

 овощи с содержанием эфирных масел (лук, редис, чеснок);

 любые холодные напитки и блюда. Если присутствуют отеки и асцит, жидкость и соль ограничивают. Соль ограничивают до 2-5 г. При нехватке калия в организме, которая образуется в результате употребления мочегонных средств, нужно есть продукты, содержащие калий в большом количестве (овощи, фрукты, сухофрукты). При возникновении запоров, едят свеклу, морковь, абрикосы, чернослив, однодневный кефир, молоко, мед. Если наблюдается склонность к поносам, эти продукты наоборот необходимо исключить. В тяжелом состоянии больным назначают диету из легкоусвояемых углеводов, витаминов и жидкости в большом количестве. Пища употребляется через каждые 2-3 часа небольшими порциями. Продукты следующие: соки из фруктов, овощей, ягод, компоты из ягод и фруктов, сладкий некрепкий чай с лимоном, настой шиповника, кисели, мед, варенье. Когда состояние больного улучшится, разрешают протертые супы, молоко, сливочное масло, творог. У больного может снизиться аппетит, поэтому, диету нужно строить по его предпочтениям. Лучше включать больше ягод, фруктов и соков из них, овощным салатам с растительным маслом. Белки поступают в организм с творогом, яйцами всмятку, кисломолочными продуктами, отварной рыбой. Полезно бывает устраивать 1 раз в неделю разгрузочные дни на фруктах, ягодах, кефире, твороге.

Цель диеты при циррозе печени: • остановить развитие заболевания, • содействовать регенерации печеночных долек, • способствовать улучшению функционального состоя­ния печени, • восстановить нарушение обмена веществ, • повысить иммунитет организма, • проводить профилактику возможных осложнений.

Диета при компенсированном циррозе печени, когда печень сохраняет функцию обезвреживания аммиака с помощью синтеза мочевины, должна обогащаться полноценными белками (120-140 г), которые содержат в оптимальных пропорциях все незаменимые аминокислоты и липотропные составляющие (холин, метионин и др.). Исходя из этого показано применение в рационе молочных продуктов (творога, молока, простокваши, кефира), постной говядины, маложирных видов рыбы, яичного белка, соевой муки, пшена, гречневой крупы. Особенно рекомендуется белок при возникновении цирроза при отсутствии рационального питания, частом употреблении алкоголя (жировой гепатоз) и имеющейся гипопротеинемии (чаще при постнекроти­ческом циррозе). Белок содействует усилению регене­раторных функций печени, восстановлению нормальных функций гепатоцитов и повышению иммунитета.

При угрозе возникновения печеночной комы белок в диете по возможности полностью устраняют из рациона. После выхода из комы белок в питании должен появляться постепенно. Содержание жиров (1,2-1,8 г/кг массы тела) и углеводов (4-6 г/кг массы тела) такое же, как при хроническом гепатите. Жиры следует использовать главным образом растительного происхождения (подсолнечное, оливковое, кукуруз­ное и др.), а также сливочное масло. Углеводы должны иметь в основном легкоусвояемую форму (сахар, мед, варенье, мармелад). В диете должно содержаться достаточное количество витаминов (группы В, филлохинонов, токоферолов, каль­циферолов, ретинола, аскорбиновой кислоты). При возникновении отечно-асцитического синдрома нужно уменьшить жидкость и соль (до 2-5 г). Так как уровень калия в организме снижается, особенно при асците, при использовании разного рода мочегонных средств и кор­та костероидных гормонов (преднизолон и др.), нужно дополнительно употреблять продукты, содержащие калий. Для этого необходимо введение в рацион овощей, фруктов, ягод и их соков, которые содержат большое количество солей калия (изюм, курага, чернослив, инжир, картофель и т. д.). Необходимо также предусмотреть достаточное количество в рационе и других мине­ральных веществ (кальция, фосфора, цинка, кобальта и пр.). При этом важно ограничивать в диете содержание отдельных минеральных веществ, например, при гемохрамотозе железо избыточно накапливается в тканях и органах, поэтому необходимо уменьшать в рационе продукты с повышенным содержанием железа (печень, почки, мясо живот­ных и птиц, яичный желток, какао, сушеные белые грибы, чечевица и др.), а при гепатолентикулярной дегенерации (болезнь Вильсона - Коновалова) нужно ограничивать продукты с повышенным количеством меди (ка­као, фундук, гречневая, овсяная крупы, горох, фасоль, печень, кальмары и др.). При продолжительном использовании кортикостероидных гормо­нов, для предупреждения остеопороза и спонтанных пе­реломов костей, необходимо в диету вводить кальций . При проблемах с опорожнением кишечника, некоторых сопутствующих заболеваниях кишечника ( например, геморроя), нужно вводить в диету послабляющую пищу (морковь, свекла, аб­рикосы, чернослив в виде пюре или соответствующих соков, молочнокислые продукты). Соблюдение диеты при циррозе печени является важной мерой для предупреждения декомпенсации цирроза печени. В прекоматозном состоянии больного и по мере выведения из комы необходимо введение в диету в основном легкоусвояемых угле­водов, витаминов и увеличенный объем жидкости. Питание больного циррозом должно быть дробным, каждые 2-2,5 часа и содержать малые порции: • фруктовых, ягодных и овощныи со­ков, • отвара шиповника, • сладкого чая с лимоном, • фруктово-ягодных компотов, • киселей, • варенья, • меда. По мере выздоровления больному начинают постепенно давать протертые супы, молоко, творог, сливочное масло и в дальнейшем расширяют диету. Резюмируя сказанное, при циррозе печени должна применяться в основном диета 5 с соответствующими поправками. При возникновении асцита больного можно переводить на диету 10 . Хорошее действие оказывают (1 раз в 7-10 дней) раз­грузочные дни (фруктово-ягодные, творожные и пр.).