4) Фенобарбитал может взаимодействовать и усиливать (потенцировать) действие алкоголя, антигистаминных средств (гистамина), транквилизаторов.

5) К барбитуратам развивается лекарственная зависимость (психическая и физическая).

Кроме того, к побочным эффектам снотворных средств относят также возбуждение, головную боль, рвоту, мышечные боли, аллергические реакции, анемию.

В связи с приемом на протяжении длительного времени больших доз препаратов нередки отравления барбитуратами. Острые отравления барбитуратами возникают в результате случайной или преднамеренной (с целью суициидальной попытки), передозировки прерпаратов. Отравления барбитуратами с суициидальной целью стоят на 1 месте. Наступает угнетение ЦНС, характеризующееся следующей цепью событий: сон - глубокий сон - кома - паралич дыхательного центра.

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ включает все известные меры помощи. Осуществляют промывание желудка, дают адсорбирующие средства и солевые слабительные. Проводят форсированный диурез (большие количества жидкости плюс фуросемид). Из специфических мер помощи используют введение щелочных растворов (сода в/в), то есть осуществляют подщелачивание мочи.

При очень высоких концентрациях барбитуратов в крови проводят гемосорбцию, переводят больного на искусственное дыхание. С целью коррекции развившегося коллапса (резкое падение АД центрального генеза, прямого действия барбитуратов на ганглии и прямого миотропного сосудорасширяющего действия) вводят ЭФЕДРИН, который и повышает АД, и возбуждает ЦНС.

Следующая группа снотворных средств - это снотворные из группы транквилизаторов. Прежде всего НИТРАЗЕПАМ (Nitrazepamum - таблетки по 0, 005 и 0, 01), являющийся производным бензодиазепина. Многие транквилизаторы, относящиеся к группе бензодиазепина, обладают выраженной снотворной активностью (нитразелам, сибазон, или диазепам, феназепам). Но у нитразепама это свойство является доминирующим, поэтому последний и находит в настоящее время широкое применение как снотворное средство. Несмотря на то, что это один из препаратов современных транквилизаторов, по основному фармакологическому эффекту нитразпам относят к снотворным. В нашей стране препарат выпускается под названием нитразепам, в Венгрии - эуноктин, в Германии выпускается как радедорм.

Нитразепам является одним из лучших снотворных препаратов. Обладает:

1) снотворной,

2) седативной (транквилизирующей),

3) противосудорожной,

4) миорелаксирующей (мышечно-расслабляющей) активностью.

Обладает целым рядом преимуществ как снотворное перед барбитуратами.

1) Действует через 20-30 минут после принятия таблетки.

2) Снотворный эффект длится 6-8 часов.

3) Обладает большей широтой терапевтического действия и поэтому практически исключает возможность отравления; нитразепам менее токсичен.

4) Главное преимущество то, что нитроозепам в меньшей степени, чем барбитураты, подавляет REM-фазу сна, то есть в меньшей степени изменяет структуру сна. Клинически сон, вызыванный нитрозепамом, более освежающий, с менее выраженным по сравнению с барбитуратами эффектом последействия (T 1/2 = 18-34 часа).

5) Нитразепам почти не индуцирует активность микросомальной ферментной системы печени.

6) Меньше взаимодействует с другими препаратами, хотя может как и барбитураты, усиливать и пролонгировать действие средств для наркоза, спирта этилового, наркотических анальгетиков.

7) К нитразепаму реже развивается наркомания.

Благодаря перечисленным преимуществам в настоящее время нитразепам и аналогичные ему бензодиазепины считаются препаратами выбора в качестве снотворных средств. Особенно эффективны такие средства при нарушении сна, связанном с эмоциональным напряжением, беспокойством, тревогой.

Снотворными средствами называются фармакологические вещества, которые при определенных условиях способствуют наступлению сна. Большинство из них относятся к барбитуратам, другие снотворные применяются реже (ноксирон, хлоралгидрат, нитразепам, или эуноктин). Смертельная концентрация барбитуратов в крови - 0,03-0,1 г/л. Общая летальность при отравлении снотворными и седативными средствами составляет около 1-3%. Однако среди больных, впадающих в коматозное состояние, она достигает 20%.

Снотворные быстро всасываются в желудке, за исключением барбитала и фенобарбитала. Одновременный прием алкоголя ускоряет их всасывание. Разрушаются они в печени и довольно медленно, в течение многих часов, а следы их остаются в крови несколько суток.

Из организма барбитураты в основном выводятся почками. Однако выделение происходит также довольно медленно, особенно в случаях заболевания почек.

Острое отравление снотворными прежде всего сопровождается угнетением функций ЦНС. Ведущим симптомом является коматозное состояние с резким угнетением дыхания и прогрессирующим развитием кислородного голодания. Дыхание становится редким, прерывистым. Все виды рефлекторной активности подавлены. Зрачки вначале суживаются и реагируют на свет, а затем (вследствие кислородного голодания) расширяются и на свет уже не реагируют. Артериальное давление снижается в результате угнетения сосудодвигательного центра и сократительной способности сердца.

Нарушения дыхания и гемодинамики приводят к развитию ацидоза, при этом резко страдает функция почек.

Уменьшение диуреза способствует более медленному выделению барбитуратов из организма. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра и острого нарушения кровообращения.

Первая помощь

Необходимо удалить яд из желудка путем промывания его; чем раньше начато промывание, тем оно более эффективно; целесообразно повторное промывание желудка. На промывание расходуется 10-15 л воды (первые порции извлеченной воды берутся на экспертизу для точного установления природы яда). С целью уменьшения всасывания яда (перевод барбитуратов в ионизированную форму) к воде добавляют гидрокарбонат натрия (1-2% раствор).

Наиболее эффективно промывание с помощью зонда, если отравленный находится в сознании. В тех случаях, когда промывание по каким-либо причинам недоступно, прибегают к рвотным средствам (1 мл 0,5% раствора апоморфина под кожу).

Для связывания яда в желудке используют активированный уголь, который вводится в желудок (20-50 г) во время промывания. Прореагировавший уголь необходимо удалить из желудка. Та часть яда, которая прошла в кишечник, может быть удалена с помощью слабительных. Предпочтение отдается сульфату натрия (30-50 г).

Для ускорения выведения уже всосавшихся барбитуратов используют форсирование диуреза, так как большинство ядов и продуктов их превращений выделяются почками. С этой целью назначают обильное количество жидкости и мочегонные средства. В результате увеличения объема циркулирующей крови происходит разведение (гемодилюция) яда, вследствие чего его концентрация в крови снижается. Если отравленный находится в сознании, то жидкость (обычная вода) принимается внутрь. В случаях тяжелого отравления внутривенно вводят 5% раствор глюкозы или физиологический раствор поваренной соли (до 2-3 л в сутки).

Одновременно назначают быстродействующий осмотический диуретик. Из последних чаще всего используют маннит в виде 5-10% раствора (200-500 мл). Препарат вводится внутривенно в течение нескольких часов.

Таким образом, основная цель проводимых мероприятий сводится к быстрейшему выведению яда «промыванием» организма. При особо тяжелых отравлениях, протекающих на фоне резкой олигурии (уменьшенное выделение мочи) или анурии (полное отсутствие мочи) показано применение искусственной почки (гемодиализ), которое проводится в стационаре.

Нарушения дыхания - один из наиболее частых и опасных симптомов острого отравления барбитуратами. При выраженных нарушениях дыхания проводится интубация, отсасывание содержимого бронхов и искусственная (вспомогательная) вентиляция легких. При менее значительных расстройствах дыхания прибегают к применению стимуляторов дыхания (аналептики). Лучшим из аналептиков при отравлении барбитуратами считается бемегрид, который вводят внутривенно 10 мл в виде 0,5% раствора. Если дыхание не нормализуется, бемегрид вводят повторно через 5-10 мин до получения стойкого эффекта (повторяют до 5-7 раз). Для профилактики пневмоний отравленным следует назначать антибиотики, Лучше всего вводить полу синтетические пенициллины.

Барбитураты вызывают также снижение артериального давления. Для восстановления сосудистого тонуса используются сосудосуживающие вещества. С этой целью внутривенно капельно вводят мезатон (1 мл 1% раствора) или норадреналин (1 мл 0,1% раствора) на 5% растворе глюкозы. Эффективность препаратов (скорость введения) контролируется уровнем АД.

Менее эффективны такие стимуляторы сосудодвигательного центра, как кордиамин, кофеин, камфора, коразол.

Для стимуляции сердечной деятельности используются гликозиды быстрого действия (строфантин или коргликон). Растворив предварительно 0,5-1 мл препарата в 20 мл 10% раствора глюкозы, вводят внутривенно медленно.

При остановке сердца показано введение раствора адреналина в полость левого желудочка с последующим массажем через грудную клетку.

Аллергические реакции. У 3-5% больных, систематически принимающих барбитураты, развиваются осложнения аллергической природы (кожные высыпания, лихорадка и др.). Более характерны они для фенобарбитала.

Лечение отравлений барбитуратами направлено на быстрейшее выведение яда из организма, восстановление жизненно важных функций организма и прежде всего дыхания, на борьбу с многочисленными осложнениями, возникающими в период острого отравления барбитуратами. Немедленные мероприятия — удалить слизь из трахеи отсасыванием через мягкие резиновые катетеры, обеспечить проходимость дыхательных путей. При наличии ларингоспазма или отека гортани провести интубацию трахеи (максимум на 1 сут) или трахеотомию. Обеспечить адекватное поступление кислорода.

Одновременно необходимо провести мероприятия по быстрейшему удалению яда из организма. Невсосавшуюся часть яда удаляют из желудка путем промывания через зонд (теплой водой со взвесью активированного угля или раствором перманганата калия 1:1000, или 2% раствором гидрокарбоната натрия). При коматозном состоянии промывание производят с предварительной интубацией, с осторожностью (в положении лежа на животе), имея в виду опасность возникновения аспирационной пневмонии. Если после приема барбитуратов прошло более 3—4 ч, промывание бесполезно.

После промывания дополнительно вводят в желудок взвесь активированного угля и назначают сульфат натрия (но не сульфат магния, так как при всасывании иона магния может усилиться угнетающее действие барбитуратов!).

Для удаления из организма всосавшегося яда используют метод форсированного диуреза с одновременным ощелачиванием крови 4% раствором гидрокарбоната натрия. Предварительную гидратацию осуществляют путем введения 500 мл 5% раствора глюкозы или полиэлектролитной жидкости, содержащей в 1 л 7,2 г лак-гата или гидрокарбоната натрия, по 2,1 г хлорида натрия и калия, 18 г глюкозы. Внутривенно вводят 20% раствор маннита или 50% раствор мочевины (в изотоническом растворе хлорида натрия) в количестве 0,5 г/кг массы тела.

С целью контроля за диурезом производят катетеризацию мочевого пузыря, стараясь добиться диуреза порядка 6—8 л/сут.

У лиц с нарушенной функцией почек, у которых невозможно провести форсированный диурез, а также при высокой исходной концентрации барбитуратов в сыворотке крови (свыше 0,1 г/л), наиболее целесообразным является раннее применение гемодиализа или, если данный метод невозможен, перитонеального диализа, а также детоксикационной гемосорбции.

Если нет такой возможности, рекомендуется операция частичного замещения крови, которую следует делать больным пожилого возраста, особенно при сопутствующей сердечно-легочной патологии (гипергидратация, пневмония).

Для более быстрого выведения барбитуратов из организма необходимо введение 3—4 л изотонического раствора хлорида натрия или 5—10% раствора глюкозы (внутривенно, под кожу, в клизме).

Для стимулирования дыхания и кровообращения возможно применение физиологического антидота—бемегрида (внутривенно по 10 мл 0,5% раствора через каждые 10 мин) до появления рефлексов и углубления дыхания.

В стационаре проводят капельное внутривенное введение 100мл 0,5% раствора бемегрида вместе с 1 л изотонического раствора хлорида натрия до выведения больного из коматозного состояния (восстановление болевой чувствительности, зрачковых и корнеальных рефлексов, повышение тонуса поперечнополосатой мускулатуры).

Однако в последние годы к применению аналептиков при барбитуратной коме относятся крайне осторожно. Бемегрид оказался малоэффективным как стимулятор дыхания при тяжелых отравлениях, характеризующихся возникновением глубочайшей комы, поэтому в этой стадии его применять нельзя.

Е. С. Колосов и В. И. Величко (1970) рекомендуют в качестве аналептиков при остром отравлении барбитуратами и другими снотворными смесь, состоящую из 2 мл 20% раствора кофеин-бензоата натрия, 3 мл 10% раствора коразола, 10 мл 0,5% раствора бемегрида и 2—4 мл кордиамина. Вводят в вену каждые 5—10 мин.

Вместе с тем применение аналептиков в дозах, граничащих с токсическими, может сказаться отрицательно на ряде функций организма, вызывая различные нарушения в виде гипертермии, судорожных проявлений, психозов и т. д.

Противопоказания, к назначению аналептиков — выраженная гипоксия, нарушение сердечно-сосудистой деятельности.

Основными терапевтическими мероприятиями для борьбы с гемодинамическими нарушениями являются: внутривенная перфузия высокомолекулярных растворов — плазмы, гемодеза (неокомпенсана), растворов электролитов с целью повышения венозного тонуса и венозного притока к сердцу, стимуляция сердечной деятельности строфантином К, применение сосудосуживающих средств — адреналина гидрохлорида, норадреналина гидротартрата, мезатона. При остановке дыхания проводят реанимационные мероприятия, в первую очередь управляемое (аппаратное) дыхание (см. с. 33).

Для профилактики и лечения пневмонии назначают антибиотики с момента поступления в клинику — бензилпенициллин (натриевую или калиевую соли) не менее 2 000 000 ЕД в сутки (по 300000 ЕД каждые 3 ч), стрептомицина сульфат 1 000 000 ЕД в сутки (2 раза по 500000 ЕД). Профилактика трофических поражений (пролежни, местный отек подкожной основы) состоит в частом повертывании больного и устранении механического давления на кожу (резиновые круги, мягкий матрац, вата, исключение фиксирующих повязок и т. п.), применении камфорного или разбавленного этилового спирта для протирания кожи 2—3 раза в день.

Для борьбы с гемолизом и ацидозом используют внутривенное введение 4% раствора гидрокарбоната натрия.

Лицам пожилого возраста показаны антикоагулянты (гепарин 5000 ЕД внутримышечно).

При резкой гипертермии применяют внутримышечно амидопирин (10—20 мл 4% раствора) или анальгин (1—2 мл 50% раствора).

Необходимо проведение витаминотерапии. Большое значение имеет уход за больным — отсасывание слизи из бронхов, согревание при значительном понижении температуры, гигиена тела и ротовой полости, катетеризация мочевого пузыря, грелки на поясничную область для увеличения диуреза, обработка пролежней и др. Строгий постельный режим.

Лечение острых отравлений, 1982 г.