37. Возбудители вирусных гепатитов с парентеральным механизмом заражения (в, с, d). Принципы лабораторной диагностики. Способы профилактики.

Парентеральные гепатиты — инфекционные болезни вирусной этиологии, характеризуются поражением печени, длительным течением, вирусоносительством, часто заканчиваются острой печеночной недостаточностью, циррозом печени и первичным раком печени. Антропонозы. Передаются через кровь и половым путем.

Заболевания вызывает группа вирусов, основными из кото­рых являются вирусы гепатитов В, С, D и G.

Вирус гепатита В (ВГВ) относится к семейству Hepadnaviridae, роду Orthohaepadnavirus. Впервые был обнаружен под электрон­ным микроскопом в 1970 г. Дейном, получив название «частица Дейна».

Морфология. ВГВ — сложноорганизованный ДНК-содержащий, 2-х цепоченый, имеет дефект цепи на 30%, содержит ДНК полимеразу, вирус сферической формы, его диаметр 42—47 нм. Вирус состоит из сердцевины, построенной по кубическому типу сим­метрии и представляющей сердцевинный (НВс) антиген, а также липидсодержащей оболочки, несущей поверхностный HBs-анти­ген. Внутри сердцевины находятся ДНК, ДНК-полимераза и концевой белок — Нбе-антиген.

Культуральные свойства. ВГВ культивируется только в культуре клеток, полученной из ткани первичного рака печени в виде персистирующей инфекции, не вызывает цитопатического эффекта. В куриных эмбрионах не культивируется. Культивируется в клетках опухолей гепатоцитов. К ви­русу чувствительны приматы (шимпанзе, горилла, орангутанг), которых используют в качестве экспериментальной модели.

Резистентность. ВГВ высокоустойчив к факторам окру­жающей среды и дезинфицирующим веществам. Температуру —20 °С выдерживает более 10 лет. При нагревании до 100 °С в течение 2—5 мин сохраняет инфекционную активность. Тер­моустойчивость вируса повышается, если он находится в кро­ви. Вирус устойчив к длительному воздействию кислой среды (рН 2,3), УФ, спирта, фенола. Чувствителен к формалину, эфиру, хлорамину.

Антигенная структура. ВГВ обладает сложной антиген­ной структурой. В суперкапсиде вируса находится Hbs-антиген – в инкубационный и продромальный период определяется в сыворотке крови. HBc(cor) – внутренний, связан с нуклеопротеином, в крови не бывает, определяется в гепатоцитах. Hbe – при выходе из гепатоцитов, появляется чуть позже, чем Hbs в крови.

Эпидемиология. Основным резервуаром и источником ин­фекции является человек — больной и вирусоноситель, общее число которых в мире превышает 300 млн. Ежегодно в мире от вирусных гепатитов умирают около 2 млн человек. Россия от­носится к регионам с относительно высокой распространенно­стью гепатита В. Развитие инфекционного процесса наступает при попадании вируса в кровь. Заражение происходит при па­рентеральных манипуляциях. ВГВ передается трансплацентарно от матери к плоду и при про­хождении плода через родовые пути. Вирус у инфицированных лиц находится во всех биологических жидкостях: крови, слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, синовиальной, цереброспиналь­ной жидкости, грудном молоке. В крови ВГВ появляется за 2—3 мес до проявления симптомов поражения печени и сохра­няется до 5 лет после клинического выздоровления.

Патогенез. Инфекционный процесс наступает после про­никновения вируса в кровь. Вирус из крови посредством эндоцитоза проникает в гепатоцит. После проникновения вируса в гепатоцит плюс-нить ДНК ДНК-полимеразой достра­ивается до полноценной структуры, после чего возможно раз­витие двух типов вирусной инфекции: интегративной и продук­тивной. Интегративная инфекция сопровождается интеграцией (включением) кольцевой ДНК вируса в хромосому печеночной клетки-гепатоцита с образованием в ней провируса. При продуктивной инфекции в результате формирования новых вирусных частиц наблюдается клинически выраженный острый или хронический гепатит, маркером которого служит появление в крови анти- HBс-антител. Репликация вируса происходит в цитоплазме гепатоцитов. При этом вирус не разрушает гепатоциты, а индуцирует иммунопатологические реакции, обуслов­ленные тем, что HBcAg, накапливающийся на поверхности гепатоцита, придает гепатоциту свойства антигенной чужеродности. В результате этого в организме формируется популяция Т-киллеров, которые, взаимодействуя с HBcAg как с рецепто­ром, расположенным на поверхности гепатоцита, вызывают лизис клеток.

Клиника. Инкубационный период продолжается от 2 до 6 мес. Клиническая картина характеризуется симптомами пора­жения печени, в большинстве случаев сопровождающихся раз­витием желтухи. Возможны и безжелтушные формы. В 1 % случаев возникают молниеносные формы, обычно со смертельным ис­ходом. Острый гепатит в 5—10 % случаев переходит в хрони­ческий, с развитием цирроза и носительства ВГВ. Вероятность возникновения носительства ВГВ особенно велика (в 50—90 % случаев) у детей 1-го года жизни, заразившихся от матери.

Гуморальный иммунитет, представленный главным образом антителами к Hbs-антигену, защищает гепатоциты от вируса. Клеточный иммунитет, в формировании которого основная роль принадлежит HBcAg, обеспечивает освобождение организма от инфицированных гепатоцитов. Переход острой формы болезни в хроническую связан с нарушением клеточного иммунитета, а также синтеза интерферона и интерлейкина-1.

Диагностика. Используют серологический метод и ПЦР. Методами ИФА и РИГА определяют в крови маркеры гепатита В: в инкубационный и продрому Hbs и Hbe Ag, титр Ат низкий. К концу инкубационного периода и в начале продромы появляются Ат – анти HbsIgM, потом титр этих Ат падает, и появляются HbcIgG. В период реконвалесценции, когда в крови отсутствует HbsAg, появляются Ат против HbsAg. Параллельно в этот период невысокий титр анти HbeIgM. С помощью ПЦР выявляют вирусную ДНК в крови и биоптатах печени.

Лечение. В терапии используют интерферон и ингибиторы ДН К-полимеразы.

Профилактика. Важнейшим и наиболее эффективным ме­тодом профилактики гепатита В является исключение попадания вируса при парентеральных манипуляциях и переливаниях кро­ви. Это достигается: а) применением одноразовых шприцев, систем для переливания крови, инструментов с последующим после их использования регламентированным сбором и уничто­жением; б) надежной стерилизацией инструментов в централи­зованных стерилизационных пунктах; в) проверкой на наличие Hbs-антигена крови доноров, а также доноров органов и тка­ней, используемых для трансплантации и искусственного осе­менения; г) учетом всех вирусоносителей в диспансерах и ле­чением больных гепатитом В в специализированных отделениях инфекционных больниц. Персонал, контактирующий с кровью, обязан работать в перчатках. Группу высокого риска заражения гепатитом В составляют хирурги, гинекологи, акушеры, стома­тологи, медицинские сестры, сотрудники отделений перелива­ния крови и гемодиализа, работники лабораторий, лица, заня­тые в производстве иммунобиологических препаратов из донор­ской и плацентарной крови. Для предотвращения передачи ге­патита В половым путем принимают меры, аналогичные тако­вым при ВИЧ-инфекции.

Специфическая профилактика осуществляется вакцинацией рекомбинантной генно-инженерной вакциной, содержащей HBs- антиген. В России разрешено применение отечественной реком­бинантной дрожжевой вакцины против гепатита В, а также аналогичной вакцины, выпущенной зарубежными фирмами.

Новорожденные, родившиеся у матерей — носителей ВГВ и больных гепатитом В, подлежат 4-кратной вакцинации. В этом случае первичное введение вакцины проводят в первые 24 ч жизни, далее — в соответствии с календарем прививок; 3-кратной вакцинации подлежат дети, в семьях которых есть носитель HBs- антигена или больной гепатитом В, а также воспитанники домов ребенка и интернатов, начиная с 4—5-месячного возраста. Среди взрослого населения 3-кратной вакцинации подвергаются лица, относящиеся к группе высокого риска заражения гепатитом В. Длительность поствакцинального иммунитета не менее 7 лет.

Вирус гепатита С (ВГС) относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Это РНК-содержащий вирус; имеет сферическую форму, диаметр 55—65 нм, сложно организованный. Геном вируса представлен линейной однонитчатой РНК, обладает большой ва­риабельностью. Известно более 10 генотипов вируса. Наиболее патогенным является генотип lb. Антигенами вируса являются сердцевинный С-протеин, гликопротеины оболочки (е-протеины 1 и 2) и неструктурные белки (NS).

Болезнь, вызываемая ВГС, широко распространена, заболе­ваемость нарастает с каждым годом. Природный резервуар ви­руса неизвестен. Экспериментальную инфекцию можно вызвать у шимпанзе. В чистом виде вирус гепатита С не выделен. Име­ются успешные попытки адаптировать вирус к культуре тканей.

ВГС чувствителен к эфиру, детергентам, УФ-лучам.

Заражение ВГС аналогично заражению ВГВ. Однако для за­ражения ВГС требуется большая заражающая доза, чем при гепатите В. Наиболее часто ВГС передается при переливаниях крови.

Клиническое течение острого гепатита С более легкое, чем гепатита В, часто встречаются безжелтушные формы. Но несмот­ря на более легкое течение, в острой форме в 50 % случаев процесс переходит в хронический с развитием цирроза и пер­вичного рака печени.

Диагностика. Диагностика серологическая: определяют ан­титела к вирусу гепатита С методом ИФА и ПЦР.

Лечение. Применяют интерферон и рибавирин.

Профилактика. Включает те же мероприятия, что и при гепатите В. Вакцина против гепатита В не защищает от гепа­тита С.

Вирус гепатита D (ВГО) впервые был обнаружен в 1977 г. Ризетто. Вирус не классифицирован. Он является сателлитом вируса гепатита В и представляет собой дефектный вирус, не имеющий собственной оболочки. Вирион ВГО имеет сферичес­кую форму, диаметр 36 нм, однонитчатую РНК и сердцевин­ный дельта-антиген (#Я</-антиген), состоящий из двух белков с полипептидными цепями разной длины. В качестве внешней оболочки ВГО использует Я&-антиген внешней оболочки ВГВ (ем. рис. 4.2). Различают 3 генотипа вируса. В России преобладает 1-й генотип. Все генотипы относятся к одному серотипу.

Резервуаром вируса в природе являются больные и вирусо- носители. Заражение ВГО аналогично инфицированию ВГВ. Одновременное инфицирование вирусами гепатитов В и D (ко- инфекция) приводит к развитию умеренной формы болезни. Инфицирование ВГО больных хронической формой гепатита В утяжеляет течение инфекции, приводя к развитию острой пе­ченочной недостаточности и цирроза печени. В свободном виде ВГО в крови инфицированных им лиц не обнаруживается, его можно выявить в гепатоцитах.

Диагностика. Применяют серологический метод — опре­деляют антитела к ВГО методом ИФА.

Лечение. Используют интерферон.

Профилактика. Проводят те же мероприятия, что и для профилактики гепатита В. Вакцина против гепатита В защищает от гепатита D (общность Я#5-антигена).

Вирус гепатита G еще мало изучен. Он относится к семейству Flaviviridae, роду Hepacivirus. Предполагают, что этот вирус обладает дефектом в сердцевинном белке и для его репликации требуется помощь вируса гепатита С.