Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Тихоокеанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения России»

Кафедра офтальмологии с курсом детской офтальмологии.

Зав. кафедрой: профессор Мельников В.Я.

Преподаватель: к.м.н. ассистент Филина Н. В.

История болезни.

58 Года

Клинический диагноз: Первичная открытоугольная глаукома начальная стадия с нормальным ВГД (1а) OD нестабилизированная; далекозашедшая с нормальным ВГД (3а) OS оперированная. Артифакия OS. Незрелая катаракта OD. Гипертонический ангиосклероз сетчатки обоих глаз.

Осложнения: Отсутствуют

Сопутствующий диагноз: ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК ГБ 2 ст риск 3 ст. ХСН 2

ФК 1.

Хронический панкреатит в стадии ремиссии. ЖКБ. Эрозивный эзофагит. Язвенная болезнь ДПК, в стадии рубца.

Выполнила: студентка 408 группа

Лечебного факультета Зубкова Е.Д.

Владивосток, 2013г.

Ι. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО больного:

2. Дата рождения: 58 лет, 26.04.1955г.

3. Национальность: Русский

4. Семейное положение: Женат

5. Образование: Среднее специальное

6. Место работы: Не работает

7. Домашний адрес: Приморский край, с. Тавричанка ул. Горняка 10-19

8. Время поступления в клинику: 06.05.2013г.

9. Дата курации:07.05.2013г.

ΙΙ. ЖАЛОБЫ

Основные: На момент поступления больной жаловался на резкое снижение остроты зрения левым глазом; на незначительное снижение остроты зрения правым глазом; боль в глазу; «туман» перед левым глазом.

Второстепенные: Головокружение, головные боли, быстрая утомляемость, чувство усталости, слабость.

ΙΙΙ. ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2008 г. когда впервые появились сильные боли в глазу и заметил снижение остроты зрения левым глазом, затуманивание зрения. Обратился к окулисту. Со слов пациента, были назначены глазные капли, какие конкретно не помнит, эффекта не наблюдал. В 2009г. Повторно обратился к окулисту, был выставлен диагноз: Открытоугольная глаукома. В 2011 г. проходил стационарное лечение по поводу указанного диагноза в гор. Владивостоке. Продолжал лечение по месту жительства. Снижение остроты зрения резко прогрессировало. Пациент был направлен на хирургическое лечение основного заболевания. В гор. Владивостоке в 2012г. была проведена операция левого глаза; обнаружена катаракта левого глаза. В том же году выполнена экстракция катаракты и выполнена артифакия левого глаза. С января 2013г. отмечает снижение остроты зрения на левом глазу, незначительное снижение остроты зрения на правом. Поступил в ККБ №2 для планового курсового лечения.

Ιv. Anamnesis vitae

Родился в Надеждинском районе в 1955 году третьим ребенком в семье. Беременность протекала без осложнений, плод доношенный, роды в срок. Рос и развивался соответственно возрасту. В 1975 году окончил ПТУ по специальности электрослесарь.

Трудовая деятельность: С 20 лет.

Жилищно-бытовые условия: Удовлетворительные.

Перенесенные заболевания: Ветряная оспа, ОРЗ, ОРВИ, грипп. В 1993 году выставлен диагноз ГБ. С 1995 года хронический панкреатит, ЖКБ, язва 12-перстной кишки.

Контакт с инфекционными больными, венерические заболевания отрицает, вредных привычек не имеет.

Перенесенные операции: Несколько раз оперирован по поводу парапроктита, годы пациент не помнит. В 2012 году прооперирован по поводу глаукомы и катаракты левого глаза.

Наследственность: Мать и отец пациента страдали гипертонической болезнью. Заболеваний со стороны органов зрения не выявлено.

Аллергологический анамнез: Без особенностей.

Вредные привычки: Алкоголем не злоупотреблял, последние 4 года не употребляет; Курит в течение 27 лет, ИК= 0,74 пачка/лет, бросил 24 года назад.