1. Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Статический осмотр.

Нормостеническая форма грудной клетки. Эпигастральный угол прямой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Ключицы выявляются хорошо, надключичные и подключичные ямки не выражены. Искривлений позвоночника, асимметрий нет.

Динамический осмотр.

Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания брюшной. Вспомогательные дыхательные мышцы не участвуют. Дыхание ритмичное, обычной глубины, частота дыхательных движений 19 в минуту.

Пальпация.

Грудная клетка эластичная, умеренно резистентная в переднезаднем и боковом направлениях, при пальпации безболезненная. Ширина межреберных промежутков нормальная. Голосовое дрожание ослаблено, равномерно проводится на симметричные участки грудной клетки.

Перкуссия.

Сравнительная перкуссия лёгких.

На симметричных участках грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется лёгочный звук с коробочным оттенком.

Топографическая перкуссия лёгких.

Границы легких по всем топографическим линиям соответствует норме. Аускультация легких. Над всей поверхностью лёгких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание Побочные дыхательные шумы (хрипы сухие, свистящие, в средних и нижних отделах со всех сторон) Бронхофония проводится равномерно над всей лёгочной поверхностью, на симметричных участках. Патологической пульсации артерий и вен не выявлено.

2. Сердечно-сосудистая система.

Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца.

Соответствуют норме

Контуры сердечно-сосудистого пучка.

В пределах возрастных норм.

Аускультация сердца.

Ритм сердца правильный. ЧСС = 76 ударов в минуту. Тоны ясные, ритмичные. Шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование артериального пульса.

По наполнению и времени появления пульсовых волн пульс одинаковый на правой и левой лучевых артериях. Частота пульса = 76 в минуту. Ритм правильный. Пульс среднего напряжения и наполнения, средней величины, нормальной формы, высокий. Дефицит пульса отсутствует. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Артериальное давление на правой руке составляет 125/85 mmHg, на левой – 125/85 mmHg.

3. Органы пищеварения и брюшной полости.

Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба – обычный.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания. Передняя брюшная стенка не напряжена, во всех областях безболезненна, грыжевых выпячиваний и иных дефектов, а также расхождений мышц живота не обнаружено. Симптомы «мышечной защиты», раздражения брюшины (Щёткина-Блюмберга и Воскресенского) отрицательные.

Болезненности при пальпации проекции поджелудочной железы не определяется.

Желудок и кишечник дают громкий тимпанический звук.

Исследование печени.

Нижний край печени пальпируется на 0,5 см ниже реберной дуги по среднеключичной линии, мягкий, безболезненный, закругленный.

Размеры печени по Курлову.

Первый размер = 9 см.

Второй размер = 8 см.

Третий, или косой размер печени = 7 см.

Желчный пузырь пальпаторно не определяется.

При пальпации селезёнка не определяется.

4. Органы мочевыделения.

Визуально в поясничной области патологических изменений (выбухания, отёчности и гиперемии) не выявлено. Почки в положениях по Образцову-Стражеско и Боткину не пальпируются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева (симптом Пастернацкого) нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

5. Исследование нервно-психической сферы.

Сознание ясное. Интеллект нормальный. Память хорошая. Ночной сон не нарушен. Нарушений речи не отмечено. В пространстве и времени ориентируется. Походка нормальная, судороги, параличи отсутствуют. Реакция зрачков на свет, ахиллов, глоточные, коленный рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы не обнаружены. Дермографизм красный.

6. Эндокринная система.

Доли щитовидной железы не пальпируются, перешеек пальпируется. Симптомов гипертиреоза нет. Изменения лица и конечностей, истощения не наблюдается. Патологическая пигментация кожных покровов отсутствует. Симптомы Грефе, Мёбиуса, Штельвага отрицательные.

7. Органы чувств.

Обоняние, осязание, слух, зрение и вкус не нарушены.

Предварительный диагноз.

• Профессиональный хронический обструктивный бронхит, умеренно выраженный (от воздействия угольно-породнойпыли, неблагоприятных производственных факторов).Регионарный пневмофиброз. ДН II ст. по смешанному типу.

План обследования.

1. Клинический анализ крови + ЭДС + сахар крови, фракции белка

2. Общий анализ мочи.

3. Кал на яйца гельминтов.

4. ЭКГ. ЭХоКГ

5. Рентгенография органов грудной клетки.

6. Бактериологическое исследование мокроты.

7. Спирография.

8. Бронхоскопия.

Результаты обследования.

1. Клинический анализ крови:

Hb – 124 г/л

СОЭ – 7 мм/ч

Лейкоциты – 5,4х10⁹ /л

Базофилы – 0%

Эозинофилы – 2%

Юные – 0%

Палочкоядерные – 6%

Сегментоядерные – 55%

Лимфоциты – 30%

Моноциты – 7%

Белок 81г/л

Альбумин 37,6%: -43%

-9 %

-29,1%

гаптоглобин 13,3 г/л

сахар крови 4,1 ммоль/л

Тромбоциты – 260х10⁹ /л

2. Общий анализ мочи:

Удельный вес – 1010

Цвет – соломенно-желтый, прозрачная

Белок, сахар, кетоновые тела не обнаружены

Микроскопия осадка:

Эпителий плоский – 1-2 в поле зрения

Лейкоциты – 1-2 в поле зрения

Эритроциты – нет

Цилиндры – нет

3. Кал на яйца гельминтов – яйца гельминтов не обнаружены

4. ЭДС, ИФА отрицательны

5. Рентгенография грудной клетки:

Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Легочный рисунок деформирован в средних и рижрих полях с обеих сторон. Корни малоструктурные. Междолевая плевра справа утолщена. Правый боковой синус частично облитерирован. Тень средостения без особенностей. Усиление лёгочного рисунка, низкое стояние купола диафрагмы, повышение прозрачности лёгочных полей.

6. Спирография: значительное снижение ЖЕЛ, на фоне значительного нарушения бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов, умеренной степени снижение на уровне средних и мелких. После пробы МОС +50%, МОС75 +38%

7. Бронхоскопия: Диффузный бронхит с распространением на все уровни бронхиального дерева, II степень воспаления бронхиальной стенки (слизистая ярко-красная, утолщена, покрыта слизью и гноем).

8. Исследование мокроты: цвет-светлый, хар-р-слизистая, кол-во – скудное.Лей 20-30-40

эпителий: плоский не много, альвеолярный 3-4 .

флора: кокковая- стрептококк 10

чувствительность к а/б: ципрофлоксацин, линкомицин, цефотаксим, амоксиклав.

9.ЭХоКГ: нарушение диастолической функции левого желудочка I тип, увеличение ударного объема. Полости сердца не расширены, клапаны не изменены гипокинеза нет. Данных за легочрую гипертензию нет.

Обоснование диагноза.

Ведущим в клинике данного заболевания является респираторный синдром ( сухой, малопродуктивный кашель в течении дня с отделением небольшого количества мокроты преимущественно в утренние часы), бронхолегочрый синдром ( перкуторный легочный звук с коробочрым оттенком, аускультативно- дыхание ослабленное везикулярное, сухие, свистящие хрипы в средних и нижних отделах со всех сторон), синдром дыхательной недостаточности ( одышка при незначительной физической нагрузки при подъеме на 2-3 этаж) позволяют предположить диагноз: хронический обструктивный бронхит. Исключая, наличие соматических заболеваний и учитывая анамнестические данные: 80% рабочего времени в условиях с повышенным содержанием угольной пыли, трудовой стаж в этих условиях свидетельствует о пылевой этиологии бронхита и профессиональном заболевании. Так же, основываясь на данных инструментального обследования: рентгенологическое усиление и деформирование легочного рисунка в средних и нижних полях с обеих сторон, утолщение междолевой плевры справа, частичная облитерация правого бокового синуса; обнаружения в мокроте лейкоцитов (20-31-40 ); снижения ЖЕЛ, бронхиальной проходимости на уровне крупных бронхов по данным спирографии можно предположить регионарный пневмофиброз.

Одышка при подъеме на 2-3 этаж при незначительной физической нагрузке является признаком ДН II ст.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ:

Профессиональный обструктивный бронхит, умеренно выраженный (от воздействия угольно – породной пыли, неблагоприятных производственных метеофакторов). Регионарный пневмофиброз. ДН II ст по смешанному типу.

План лечения.

Хронический профессиональный обструктивный бронхит в фазе обострения при наличии дыхательной недостаточности выше нулевой степени является показанием к стационарному лечению, целью которого будет нормализация функции внешнего дыхания, купирование симптоматики дыхательной недостаточности, улучшение дренажной функции бронхов, подбор адекватной схемы применения бронходилатирующих и десенсибилизирующих препаратов, а также иммуномодулирующая терапия и улучшение функции местной бронхопульмональной защиты.

Индивидуализированная лечебная программа при чроническом профессиональном обструктивном бронхите включает:

1. Устранение отрицательных профессиональных производственных факторов (этиотропное лечение).

2. Немедикаментозные методы лечения.

• Режим общий.

• Диета ОВД (основной вариант стандартной диеты).

• Физиотерапия (ингаляции щелочной отхаркивающей смеси, электрофорез с кальция хлоридом и гепарином, лазеротерапия на область лёгких, спелеотерапия, саунотерапия).

• Дыхательная гимнастика и гипоксические тренировки.

• Фитотерапия.

Медикаментозная терапия.

• Бронхолитики: Rp.: Aёros. “Spiriva” N 1

D.S.: По 2 вдоха 1 раз в день.

Rp.: Aёros. “Seretidi ” N 1

D.S.: По 2 вдоха 4 раза в день.

• Н₁-блокатор: Rp.: Tab. Ketotifeni 0,001 N 20

D.S.: По 1 таблетке 2 р/д.

• Муколитик: Rp.: Tab. Mukaltini 0,05 N 20

D.S.: По 1 таб. 3 р/д перед едой.

• Иммунотерапия: Rp.: Tab. Laevamizoli 0,1 N 16

D.S.: По 1 таблетке 1 р/д, 8 курсов по 2 дня, перерывы между курсами – 4 дня.

4. Санаторно-курортное лечение: Ежегодное лечение в санатории «Лазурный» курорта «Садгород» длительностью 21 день.

Выписной эпикриз.

Больной Амитнов Н.А. поступил на лечение в КППЦ с диагнозом : Профессиональный обструктивный бронхит, умеренно выраженный ( от воздействия угольно – породной пыли, неблагоприятных производственных метеофакторов). Регионарный пневмофиброз. ДН II ст по смешанному типу. Для решения экспертных вопросов. На основании жалоб, данных анамнеза, профессионального маршрута, дополнительных методов обследования, выставляется полный клинический диагноз: Профессиональный обструктивный бронхит, умеренно выраженный ( от воздействия угольно – породной пыли, неблагоприятных производственных метеофакторов). Регионарный пневмофиброз. ДН II ст. по смешанному типу.

Рекомендовано: исключить работу в условиях воздействия пыли, в условиях переохлаждения0 неблагоприятных метеофакторов, веществ раздражающего и сенсибилизирующего действия.

Необходимо направить больного в бюро МСЭ для подтверждения процента утраты трудоспособности (30% ). Непрерывно и ответственно продолжать назначенную терапию ( атровент, мукалтин, левамизол, витаминотерапию ), исключить курение и алкоголь , санаторно – курортное лечение ежегодно.

Необходимо динамическое наблюдение у профпатолога в поликлинике по месту жительства. Повторная госпитализация в КППЦ через год для реабилитации и подтверждения диагноза.