6.9. Лабораторно-инструментальное обследование

Основные задачи:

•определение степени нарушения бронхиальной проходимости;

•выявление гиперреактивности бронхов;

•выявление этиологически значимых аллергенов и подтверждение

аллергической природы БА;

•выявление осложнений БА;

•выявление признаков воспаления и очагов инфекции (чаще при обострении БА, вызванном инфекционным фактором). Лабораторные исследования:

•клинический анализ крови, анализ мокроты, определение уровня

общего IgE в сыворотке крови для выявления признаков атопии:

эозинофилия крови, мокроты, кристаллы Шарко-Лейдена, спи­рали Куршманна, повышение уровня общего IgE;

•проведение аллергологического обследования для установления аллергена и уточнения его провоцирующего действия (доказыва­ет аллергическую природу БА). Проводят кожный prick-test стан­дартными аллергенами, радиоаллергосорбентные тесты (опреде­ление в крови специфических lgE);

•определение уровня оксида азота (NO) - маркера БА - в выдыхаемом воздухе (тест высоко чувствительный и специфичный).

Исследование ФВД проводят для:

•подтверждения бронхообструктивного синдрома;

•оценки обратимости бронхиальной обструкции;

•выявления гиперреактивности бронхов;

•для оценки тяжести течения БА.

На бронхиальную обструкцию указывает уменьшение следующих показателей: ОФВ1 и пев менее 80% от должных значений, индекса Тиффно и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (модифицированный индекс Тиффно) менее 70%, максимальных объемных скоростей на уровне 75 %, 50 %, 25 % ФЖЕЛ (МОе25, МОе50, МОе75).

Обратимость бронхиальной обструкции оценивают в бронходила­тационном тесте по увеличению ОФВ1, после приема ингаляционного бронхолитика короткого действия (бета-адреномиметики или холино­литики). Тест положителен, если прирост ОФВ1 составляет 12% и более или превышает 200 мл от исходной величины.

Для выявления гиперреактивности бронхов проводятся прово­кационные тесты с метахолином, гистамином (если ФВД в пределах нормы, а в анамнезе БА) или с физической нагрузкой (у детей и моло­дых людей с целью уточнения диагноза).

Мониторирование пев (измерение с помощью пикфлоумет­ра) - пикфлоуметрия позволяет оценить вариабельность пев в течение суток, недель, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть состояния, прогнозировать обостре­ния, оценить эффективность лечения, улучшить контроль над БА (при хорошо контролируемой БА колебания пев в течение суток составляют менее 20%).

Рентгенография легких позволяет выявить признаки эмфиземы легких, пневмосклероза, легочной гипертензии, очаги инфекции в придаточных пазухах, зубах, установить наличие пневмонии.

ЭКГ позволяет выявить нарушения ритма сердца (реакция на прием высоких доз симпатомиметиков), признаки перегрузки/гипер­трофии правых отделов сердца: предсердия - высокие остроконечные зубцы Р в отведениях II, III, aVF и желудочка - глубокие зубцы S в левых грудных отведениях, R/S>l в отведении V1.

Оценка газового состава крови проводится при астматическом ста­тусе, что позволяет объективно оценить тяжесть состояния больного, степень дыхательной недостаточности. В период обострения харак­терно развитие гипоксемии артериальной крови.

6.10. Критерии и структура диагноза

Диагноз БА может быть поставлен на основании следующих кри­териев.

•Основные признаки:

-наличие приступав удушья;

-генерализованная обратимая бронхиальная обструкция;

-выявление лабораторных признаков атопии;

-отсутствие других заболеваний, сопровождающихся бронхообструктивным синдромом.

•Дополнительные признаки:

-аллергологический анамнез;

-данные аллергологического обследования;

-выявление гиперреактивности.

Структура построения диагноза включает следующее.

1. Патогенетический вариант БА (аллергическая (экзогенная), аспириновая (эндогенная), физического усилия, смешанная).

2. Тяжесть течения (легкое интермиттирующее, персистирующая легкого течения, персистирующая среднетяжелого течения, персис­тирующая тяжелого течения).

3. Фаза течения (обострение, стихающее обострение, ремиссия).

4. Осложнения.

6.11. Тактика лечения

Основные цели лечения - достижение и поддержание длительного оптимального контроля над течением заболевания, предотвраще­ние обострений, развития необратимой бронхиальной обструкции, исключение побочных эффектов терапии, предотвращение смерт­ности.

Тактика лечения БА.

• Обучение больных для формирования партнерских отношений между пациентом и врачом.

• Оценка и мониторирование тяжести БА с помощью оценки симп­томов и измерения показателей ФВД.

• Устранение факторов риска.

• Разработка индивидуальных планов медикаментозной терапии для длительного ведения больных.

• Разработка индивидуальных планов купирования обострений.

• Обеспечение регулярного динамического наблюдения за паци­ентом.

Медикаментозная терапия должна обеспечивать длительный опти­мальный контроль над течением заболевания. Препараты, использу­емые для лечения БА, подразделяют на базисные препараты, кон­тролирующие течение заболевания, и симптоматические средства (бронхолитики короткого действия) - средства неотложной терапии.

К базисным препаратам относят противовоспалительные средства (глюкокортикоиды, антилейкотриеновые препараты, кромоны, сис­темные глюкокортикоиды, гуманизированные анти-JgЕантитела) и бронхолитики длительного действия.

Ингаляционные глюкокортикоиды - препараты выбора для больных персистирующей БА любой степени тяжести. Существующие глюкокортикоиды различаются по силе действия и биодоступности после ингаляционного введения. В зависимости от тяжести заболе­вания используют разные дозы ингаляционных глюкокортикоидов.

Побочные эффекты ингаляционных глюкокортикоидов зависят от дозы и длительности использования. Местные побочные эффекты: охриплость голоса (дисфония) (развивается у 40 % больных), кан­дидоз (у 5%), раздражение глотки и кашель. Системные побочные эффекты отмечаются при длительном использовании высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов очень редко: подавление функ­ции коры надпочечников, истончение кожи, быстрое образование синяков, остеопороз, развитие катаракты. Риск развития побочных эффектов снижается при использовании спейсера и при полоскании ротовой полости после ингаляции.

Системные глюкокортикоиды показаны при тяжелом течении БА при неэффективности высоких доз ингаляционных глюкокортикои­дов в сочетании с регулярным приемом пролонгированных бронходи­лататоров. Прием препарата в один или два приема (З/4 суточной дозы

утром после завтрака и l\3 днем после обеда) в минимальной поддерживающей дозе (индивидуальна для каждого больного) в сочетании с

ингаляционным глюкокортикоидом в средней дозе.

Побочные эффекты при длительном приеме: остеопороз, кушин­гоидный синдром, АГ, СД, подавление гипоталамо-гипофизарно­надпочечниковой системы, катаракта, стероидный васкулит, мышеч­ная слабость, эрозивный гастрит, язва желудка.

Пролонгированные бета-адреномиметики (салметерол, формотерол)

действуют более 12 ч, не используются в виде монотерапии, приме­няются только в сочетании с ингаляционными глюкокортикоидами, когда начальные дозы этих препаратов не позволяют достичь контро­ля БА (назначают до повышения дозы глюкокортикоидов). Побочные эффекты бета-адреномиметиков: тахикардия, аритмии, повышение систолического АД, тремор скелетных мышц, повышение концентра­ции глюкозы в крови, гипокалиемия, метаболический ацидоз. В связи с синергизмом действия совместное их использование с ингаляцион­ными глюкокортикоидами обеспечивает лучший эффект, чем просто увеличение дозы ингаляционного глюкокортикоида в 2 раза.

Фиксированные комбинации бета-адреномиметика длительного

действия и ингаляционного глюкокортикоида, например, салметерол

плюс флутиказон или формотерол плюс будесонид, более удобны для

пациентов. Подбор дозы препаратов проводится индивидуально в

зависимости от тяжести заболевания.

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) -

блокируют цистенил-лейкотриеновые рецепторы, что проявляется

не резко выраженным расширением бронхов, слабым противовоспа­лительным эффектом. Препараты принимаются внутрь, показаны больным аспириновой БА и в качестве дополнительных средств, поз­воляющих снизить дозу ингаляционных глюкокортикоидов.

Кромоны (недокромил натрия) стабилизируют мембраны тучных клеток, частично подавляют lgЕ-опосредованное высвобождение медиаторов тучных клеток, угнетают активность эозинофилов, мак­рофагов, нейтрофилов. Кромоны менее эффективны, чем ингаля­ционные глюкокортикоиды, безопасны, но могут вызывать кашель, появление горького вкуса и чувство жжения во рту.

Гуманизированные анти-IgЕантитела (омализумаб) ингиби­руют связывание lgE без активации lgE, связанного с клетками провокации дегрануляции тучных клеток. Используется только у больных с тяжелой атопической БА в виде инъекций, когда не удается достичь контроля над заболеванием при использовании высоких доз ингаляционных глюкокортикоидов или системных глюкокортикоидов.

Пролонгированные метилксантины угнетают активность фосфо­диэстеразы, индуцируют активность гистондеацетилазы, что при­водит к усилению действия глюкокортикоидов и бронходилатации.

В малых дозах обладают противовоспалительным и иммуномодули­рующим действием. Препараты используют в качестве дополнитель­ного бронхорасширяющего средства у больных, получающих высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов, 1-2 раза в сутки. Побочные эффекты: тошнота, рвота, головная боль, возбуждение, гастроэзо­фагальный рефлюкс, аритмия, частое мочеиспускание. При лечении рекомендован мониторинг концентрации теофиллина в плазме и поддержание концентрации в пределах 5-15 мкг/мл.

Средства неотложной терапии используют для купирования ост­рых приступов БА, а также для профилактики астмы физического усилия и эпизодической аллергической БА.

•Бета-адреномиметики короткого действия - сальбутамол, фенате­рол - характеризуются быстрым началом действия.

•М-холинолитики - ипратропия бромид - характеризуются менее мощным действием и более медленным началом действия (через 30-60 мин после ингаляции), чем бета-адреномиметики.

Ипратропия бромид рекомендован при бронхоспазме, вызван­ном раздражением ирритативных холинергических рецепторов, а также в качестве дополнительного бронхорасширяющего средс­тва у больных пожилого и старческого возраста, принимающих высокие дозы ингаляционных глюкокортикоидов.

•Комбинированные (f32-адреномиметик+ М-холинолитик) брон­холитические препараты короткого действия: фенотерол + ипратропия бромид. При совместном использовании происходит усиление эффекта и обеспечивается большая широта терапевти­ческого действия, увеличивается продолжительность действия, снижается частота нежелательных эффектов.

При подборе противоастматической терапии учитывают тяжесть БА и используют ступенчатый подход к лечению больных: выбор пре­паратов и дозы соотносят со степенью тяжести БА, при достижении положительного эффекта переходят на ступень вниз, если контроль над БА не достигнут - на ступень вверх. Задача ступенчатого под­хода - достижение контроля БА с применением наименьшего коли­чества препаратов.

Оценка эффективности терапии проводится по критериям конт­роля БА: минимальная выраженность (в идеале - отсутствие) сим­птомов; нечастые обострения; минимальное (в идеале - отсутствие) использование бета-адреномиметиков по потребности; отсутствие ограничений активности, нормальные или близкие к нормальным пока­затели ПСВ, суточные колебания ПСВ менее 20%. При достижении и сохранении контроля над БА в течение 3 мес. следует постепенно уменьшать терапию до минимального объема, необходимого для под­держания контроля.

В схему лечения больных БА также включаются средства допол­нительной патогенетической терапии: муколитики (ацетилцистеин, бромгексин, амброксол), антибактериальные препараты (при обос­трении воспалительного процесса в бронхолегочной системе), про­ведение специфической гипосенсибилизации (при установленном аллергене), физиотерапевтическое лечение, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.

Лечение приступов БА зависит от их тяжести. Легкий приступ купируется приемом короткодействующих бронхолитиков, как правило, ингаляционно, при более выраженном приступе - изме­нение способа доставки препарата - использование небулайзера, внутривенное введение преднизолона. При среднетяжелом при­ступе, особенно при длительном анамнезе БА, используют внут­ривенное введение аминофиллина и преднизолона. При тяжелых приступах - внутривенное введение преднизолона, инфузионная терапия (при затяжных приступах и плохо отходящей мокроте), повторные введения аминофиллина и преднизолона, обязательная госпитализация.

Тяжесть течения бронхиальной астмы	Ежедневный прием препаратов для контроля БА	Другие варианты лечения
Ступень 1: легкое интермиттрующее течение­	Нет необходимости
Ступень 2: легкое пер­систирующее течение	Ингаляционные глюкокортикоиды в низких дозах	Пролонгированные теофиллины или кромоны или антагонисты лейкотриено­вых рецепторов
Ступень 3: персистиру­ющее течение средней тяжести	Ингаляционные глюкокортикоиды в средних дозах+ингаляционный бета-адреномиметик длительного действия	Ингаляционные глюкокортико­иды в высоких дозах, или ингаляционные глюкокортикоиды в средних дозах+пролонгированный теофиллин, или ингаляционные глюкокортикоиды в средних дозах+антилейкотриеновый препарат
Ступень 4: тяжелое персистирующее течение	Ингаляционные глюкокортикоиды в высоких дозах+ингаляционные бета-адреномиметики длительного действия+если необходимо, один или несколько препаратов: теофиллин замедленного высвобождения; антагонист лейкотриеновых рецепторов; пероральный глюкокортикоид

Таблица 44. Лекарственная терапия бронхиальной астмы в зависимости от тяжести заболевания Ингаляционные глюкокортикоиды в высоких

Ступень 4: тяжелое персистирующее течение дозах +ингаляционные адреномиметики длительного действия+ если необходимо, один

или несколько препаратов: теофиллин замедленного высвобождения;

антагонист лейкотриеновых рецепторов; пероральный глюкокортикоид

Для купирования острых симптомов прием бета-адреномиметиков короткого действия по потребности, однако не чаще 3-4 раз в сутки.

Лечение астматического статуса включает:

• оксигенотерапию;

• инфузионную терапию (растворы декстрана, глюкозы) до 3 л в

первые сутки для восполнения дефицита жидкости, устранения гемоконцентрации, разжижения бронхиального секрета;

•внутри венное введение rлюкокортикоидов;

•в качестве бронхолитика аминофиллин;

•гепарин;

•при прогрессирующем нарушении легочной вентиляции и отсут­ствии эффективности проводимой терапии искусственную вентиляцию легких.

7. КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

Задачи курации.

•Формирование навыков опроса и осмотра больных с БА.

•Формирование навыков постановки предварительного диагноза

на основании данных опроса и осмотра.

• Формирование навыка составления программы обследования и

лечения, исходя из предварительного диагноза.

8. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР БОЛЬНОГО

Клинический разбор проводится преподавателем или студентами

под непосредственным руководством преподавателя.

Задачи клинического разбора.

•Демонстрация методики опроса и осмотра больных БА.

•Контроль навыков опроса и осмотра больных БА.

•Демонстрация методики постановки диагноза БА на основании

данных опроса и осмотра пациента.

• Демонстрация методики составления плана обследования и лече­ния.

В ходе занятия разбираются наиболее типичные и/или сложные с диагностической и/или лечебной точки зрения случаи бронхиальной астмы. В заключении клинического разбора следует сформулировать

структурированный клинический диагноз, составить план обследо­вания и лечения пациента.