___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

05. Психические расстройства и расстройства поведения F –

Соматоформная вегетативная дисфункция (Код Станции – 3048, МКБ –F45–Соматоформные расстройства)

Повод: "Головокружение, боль за грудиной." Женщина, 33 года

Жалобы:

На чувство учащенного сердцебиения, чувство тревоги, ощущение тяжести за грудиной, покалывание в кончиках пальцев рук.

Анамнез:

Со слов больной, подобное состояние возникает пароксизмально на фоне стрессов в семье на протяжении последних двух суток. Самостоятельно принимала корвалол 40 капель - отмечает улучшение самочувствия.

Ранее подобные состояния нередко возникали на фоне стрессов, в поликлинику не обращалась.

На диспансерном учете в поликлинике не состоит, хронические заболевания отрицает, лекарственные средства постоянно не принимает, за пределы Российской Федерации за последние 45 дней не выезжала.

Аллерго-эпиданамнез спокойный. Гинекологический анамнез не отягощен, менструация в норме.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале ком глазго 15, положение активное, кожные покровы сухие, обычной окраски, сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены, лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, отеков нет, температура 36,6 градуса.

ЧДД 18 в минуту, патологического дыхания нет, аускультативно везикулярное во всех отделах, хрипов нет, крепитации и шума трения плевры нет, перкуторно звук легочный над всей поверхностью.

Кашля нет, мокроты нет, пульс 65 ударов, ритмичный, удовлетворительного наполнения, ЧСС 65. Дефицита пульса нет. АД 110/70. Привычное 120/70. Максимальное не знает.

Тоны сердца звучные, шумов, акцента тонов нет.

Язык влажный, чистый, живот правильной формы, мягкий, не напряженн, безболезненный, хирургические симптомы отрицательные, перистальтика выслушивается, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвоты нет, стул оформленный, один раз в сутки, поведение спокойное, контактная, чувствительность не нарушена, речь внятная. Зрачки D=S, обычные, фото-реакция положительная, нистагма нет.

Ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговых симптомов нет, координаторные пробы выполняет верно, дизурических явлений нет.

Status localis:

Ладонный гипергидроз, красный дермографизм. Ортостатические пробы выполняет в полном объеме, уверенно.

Двигательная и чувствительная активность в конечностях сохранены в полном объеме, D=S.

Дополнительные методы обследования:

ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС=65, электрическая ось сердца нормальная, неполная блокада правой ножки пучка гиса, PQ=0.13, QRS=0.09, QT=0.38.

Сегмент ST на изолинии во всех отведениях, зубец Т положительный во всех отведениях (aVR"-"), нормальный амплитуды. Данных за острую очаговую патологию нет.

В сравнении с архивом ЭКГ от сентября 2011 года отрицательной динамики нет.

Терапия:

Больная на момент осмотра в экстренной медицинской медикаментозной помощи не нуждается, оставлен актив в поликлинику. АД=110/70, пульс 65, ЧДД=16

-Рациональная психотерапия

-Diazepami 10 - 15 мг в/мышечно

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

06. Болезни нервной системы G –

Болезнь Альцгеймера (Код Станции – 1308, МКБ –G30.9 Болезнь Альцгеймера неуточненная)

Шкала нарушений (Reisberg В . Global deterioration rating, 1986) .

I стадия. Нет ни субъективных, ни объективных симптомов нарушений памяти или других когнитивных функций.

II стадия. Жалобы на ухудшение памяти, чаще всего двух видов: больной не помнит, что куда положил, и забывает имена близких знакомых. В беседе с больным нарушений памяти не выявляют. Пациент полностью справляется с работой и самостоятелен в быту. Адекватно встревожен имеющейся симптоматикой.

III стадия. Негрубая, но клинически очерченная симптоматика. Выявляют не менее двух из следующих признаков:

•больной не может найти дорогу при поездке в незнакомое место;

•сослуживцы больного знают о его когнитивных нарушениях;

•трудности поиска слова и забывчивость на имена очевидны для домашних;

•пациент не запоминает то, что только что прочёл;

•больной не запоминает имена людей, с которыми знакомится;

•больной не может найти важный предмет, ранее куда-то им положенный;

•при нейропсихологическом тестировании возможно нарушение серийного счёта.

Объективизировать когнитивные расстройства можно лишь с помощью тщательного исследования высших мозговых функций. Нарушения могут сказываться на работе и в быту. Больной начинает отрицать имеющиеся у него нарушения.

Типична лёгкая или умеренная тревожность.

IV стадия. Очевидная симптоматика. Основные проявления:

•пациент недостаточно осведомлён о про исходящих вокруг событиях;

•он не помнит о некоторых событиях жизни;

•нарушен серийный счёт;

•нарушена способность находить дорогу, осуществлять финансовые операции и т.д.

Обычно больной адекватно ориентируется в месте и собственной личности, узнаёт близких знакомых, сохраняет способность находить хорошо знакомую дорогу, но не способен выполнять сложные задания. Отрицание дефекта становится основным механизмом психологической защиты. Отмечают уплощение аффекта и избегание проблемных ситуаций.

V стадия. Характерны утрата независимости; невозможность припомнить важные жизненные обстоятельства, например домашний адрес или телефон, имена членов семьи (например, внуков), название учебного заведения, которое заканчивал; дезориентация во времени или месте; трудности серийного счёта (от 40 до 4 или от 20 до 2) .

В то же время основная информация о себе и окружающих сохранна. Больные никогда не забывают собственное имя, имя супруга и детей. Нет необходимости в посторонней помощи при еде и естественных отправлениях, хотя возможны трудности при одевании.

VI стадия. Больной не всегда может припомнить имени супруга или другого лица, от которого полностью зависит в повседневной жизни. Амнезия распространяется на большинство событий жизни. Типичные проявления - дезориентация во времени, трудности счёта от 10 до 1, иногда также от 1 до 10. Большую часть времени пациент нуждается в посторонней помощи, хотя иногда сохраняется способность находить хорошо знакомую дорогу. Часто нарушается цикл «сон-бодрствование». Почти всегда больной помнит собственное имя, обычно узнаёт знакомых людей.

Изменяется личность и эмоциональное состояние. Возможны следующие проявления:

•бред и галлюцинации, например идеи о том, что супруга подменили, разговор с воображаемыми лицами или с собственным отражением в зеркале;

•навязчивость;

•тревожность, психомоторное возбуждение, агрессия;

•когнитивная абулия - отсутствие целенаправленной деятельности в результате утраты способности к ней.

VII стадия. Обычно отсутствует речь. Недержание мочи. Необходима помощь при приёме пищи. Утрачиваются основные психомоторные навыки, в том числе навык ходьбы. Мозг больше не способен руководить телом. Появляются неврологические симптомы декортикации.

40

Встадии лёгкой и умеренной деменции очаговая неврологическая симптоматика в подавляющем большинстве случаев отсутствует. Редко (не более 10%) выявляют лёгкие экстрапирамидные симптомы: гипокинезию и повышение мышечного тонуса. Болезнь Альцгеймера с экстрапирамидными симптомами иногда выделяют в особую форму заболевания, характеризующуюся более быстрым темпом прогрессирования нарушений. Предполагают, что морфологической основой болезни Альцгеймера с экстрапирамидными симптомами бывает сочетание альцгеймеровских признаков (сенильные бляшки, нейрофибриллярные сплетения) с тельцами Леви.

Встадии тяжёлой деменции в неврологическом статусе определяют нарушения походки, связанные с утратой навыка ходьбы (апраксия ходьбы) . Утрачивается также контроль над мочеиспусканием и дефекацией. У части больных развиваются миоклонии.

Основные клинические характеристики болезни Альцгеймера

Женщина, 57 лет

Диагноз: F00.00 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом. Социальная дезадаптация.

Жалобы: Родственников на дезориентирование во времени, растерянность, оскуднение речи, забывчивость и кратковременнe.потер. памяти, отвечает на вопросы с длительным латентным периодом, с большим трудом подбирает нужные слова. Не может назвать предметы, не знает текущие дату, место, в котором находится.

Анамнез: Болезнь Альцгеймега с раннем началом. Хроническая сложного генеза (атеросклеротическая, гипертоническая) энцефалопатия II ст. Гипертоническая болезнь I ст. риск 2. Хронический панкреатит в стадии ремиссии. Гиперметрония I ст.Ангиопатия. Гинекологической патологии нет. Принимает: экселон, акатинол, этилметилгидроксипиридин сукцинат , людиомил, кветиапин, аспирин, капотен, аевит, цераксон. Мапротилин по 25 мг утро, обед. Мемантин 10 мг утро, 10 мг вечер.Кветиапин 12, 5 мг утро, вечер. Наблюдается у невролога, психиатра по месту жительства.

Cиндром акустико-мнестической афазии (больной слышит слова, может повторять их вслед за врачом, но не понимает услышанного.) ЭКГ: от 15.01.15 Ускорен синусовый ритм 96 в мин. Нормальное положение ЭОС. (ЭКГ Не снимаем. Только по показаниям) Тактика: Рекомендовано обратиться в поликлинику.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпилеiпсия(Код Станции – 2108, МКБ –G40.9 – Эпилепсия. Неуточнённая)

Повод: "Приступ судорог, эпилепсия"

Мужской, 68.

Диагноз: "ХИБС, стенокардия напряжения 2 ФК., последствия ОНМК (2005, 2010). Постинсультная фокальная эпилепсия, состояние после приступа. Артериальная гипотензия."

Жалобы:

На момент прибытия бригады СМП на головную боль напряжения. Больной ориентирован в пространстве. На вопросы отвечает верно.

Анамнез:

Со слов родственников, во время приема пищи внезапно побледнел, закатил глаза, изо рта пошла пена, возникли судороги. Уложив больного на пол, повернули голову на бок, между зубов поместили свернутое полотенце, вызвали бригаду СМП.

Подобное состояние не впервые, последний приступ был несколько месяцев назад. В анамнезе ЦВБ, стойкие остаточные явления перенесенных повторных инфарктов головного мозга (2005, 2010), правосторонний спастический гемипарез, симптоматическая фокальная эпилепсия, гипертоническая болезнь 3 ст., ИБС, стенокардия напряжения 3 ФК. Аллерго-эпиданамнез спокойный. В ЛПУ обращаются редко. Постоянно принимает таблетки финлепсин, амлодипин. Дата последнего стационарного лечения 14.12.11.

Объективно:

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, по шкале Глазго 15. Положение активное, в пределах квартиры. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Сыпи нет, зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не увеличены, пролежней нет, пастозность нижних конечностей. Температура 36,5.

Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно везикулярное во всех отделах. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет.

Пульс 80, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС=80. Дефицита пульса нет. АД70/40, привычное 130/80, максимальное 190/110. Тоны сердца приглушены. Шумов нет. Акцента тонов нет.

Язык влажный, чистый, со следами прикуса. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные, перистальтика выслушивается. Печень и селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки.

Поведение спокойное, контактен, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговые симптомы - правосторонний гемипарез. Координаторные пробы не выполняет. Диурез со слов родственников в норме. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis:

При осмотре видимых телесных повреждений не обнаружено. Головой во время приступа не ударялся.

Дополнительные методы обследования:

Глюкометрия 6.8 Сатурация О2=99%

ЭКГ - ЭКП - ритм синусовый, ЧСС 80, ЭОС влево. ГЛЖ с изменениями миокарда.

Терапия:

1)Катетеризация кубитальной вены (венозный доступ)

2)При судорогах Sol. Valproici Acidi 500 - 1000 mg в/венно и/или Sol. Diazepami 10 - 20 mg отсутствии восстановления в/венно

3)При абстинентном синдроме Витамин B1 Sol. Thiamini 250 mg в/венно в разведении Sol. Natrii Chloridi 0.9%-10.0 ml в/в вводить медленно – Витамин B6 Sol. Pyridoxini 250 mg в/в

4)Приподнятый ножной конец

5)Tab. Glicini N5 s.l.

На фоне проведенной терапии АД=110/70, пульс 76, ЧД=16, сатурация 99%. Головная боль купирована, кожные покровы физиологической окраски. Жалоб не предъявляет. Даны рекомендации по режиму, родственником рекомендовано динамическое наблюдение за больным.

Оставлен актив в ЛПУ.

От госпитализации отказался, даны рекомендации, оставлен актив в ЛПУ.

Мигрень (Код Станции – 1314 , МКБ –G43.9–Мигрень неуточненная или 2109 , МКБ –G43.2–Мигренозный статус)

Приступ головной боли длительностью 2-48 ч. Подобные приступы в анамнезе.

Два из следующих четырех признаков болей: односторонность — гемикрания, пульсирующий характер болей, среднетяжёлая или тяжёлая боль, её усиление при физической нагрузке.

Минимум один из следующих четырех симптомов: тошнота, рвота, фотофобия, фонофобия.

Эти признаки, а также боли в животе и облегчение болей после сна позволяют отличить мигрень от головных болей напряжения. У детей до 10 лет мигрень практически не встречается.

Терапия:

Кетопрофен (Кетонал 2 мл) в/в или Кеторолак 30 мг в/венно или Метамизол натрия 1000 мг в/венно

Ацетилсалициловая кислота 300 - 500 мг разжевать, запить водой

41

Метамизол натрий + питофенон + фенпивериния бромид (Спазмалин) 5 мл в/в.

При рвоте: Метоклопрамид (Церукал) 2 мл в/м.

Мигренозный статус (боль в течение 72 часов и более):

Трамадол (Трамал) 5%-2 мл в/в.

Диазепам (Реланиум) 0,5%-2 мл в/в.

Тактика: Рекомендовать обратиться в поликлинику. При беременности - Актив в ЛПУ. При мигренозном статусе – Госпитализация, транспортировка на носилках. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Синдром вертебробазилярной недостаточности (Код Станции – 2110, МКБ –G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы)

Вертебро базилярная недостаточность (сокращенно ВБН) – симптомокомплекс очаговых и общемозговых изменений, носящих обратимый характер. Вызвано данное состояние недостатком кровоснабжения головного мозга позвоночными и базилярной артериями.

Артерии, питающие головной мозг, ответвляются от безымянной артерии справа и от подключичной слева, поднимаются с двух сторон в отверстиях поперечных отростков шейных позвонков и проникают в череп, где происходит их слияние.

Артерии, питающие головной мозг Так они образуют базилярную (основную) артерию, которая расположена по нижней поверхности ствола мозга. На долю вертебробазилярного бассейна приходится около 30%

всего мозгового кровотока. Снижение кровотока на любом участке в следствие сдавления извне, сужения сечения изнутри провоцируют недостаточное питание участков головного мозга и клинические признаки заболевания.

Образования, снабжаемые артериями:

∙средний и продолговатый мозг;

∙варолиев мост;

∙мозжечок;

∙затылочные, теменные доли и частично височные больших полушарий;

∙зрительный бугор;

∙большая часть области гипоталамуса и таламус;

∙шейный отдел спинного мозга.

42

Более 70% транзиторных ишемических атак (это нарушение мозгового кровообращения или микроинсульт) происходят в вертебро базилярном бассейне, после которых у 30–35% пациентов развивается ишемический инсульт. Смертность от ишемического инсульта в задних отделах мозга в 3 раза выше, чем от инсультов в бассейне сонной артерии.

Причины развития

Вертебробазилярная недостаточность бывает врожденной и приобретенной. Факторы, приводящие к снижению кровотока, могут быть сосудистыми и внешними. Причины вертебро базилярной недостаточности:

∙атеросклероз с развитием стеноза или окклюзии безымянной и подключичной артерий встречается у 78–80% пациентов;

∙аномалии развития сосудов – патологическая извитость, нетипичное отхождение от аорты, гипоплазия артерий – у 20–23%;

∙воспалительные процессы в сосудистой стенке – артерииты;

∙остеохондроз шейного отдела позвоночника;

∙артериальная гипертензия;

∙диабетическая ангиопатия;

∙травмы шеи;

∙антифосфолипидный синдром;

∙остеохондроз;

∙межпозвонковые грыжи;

∙мышечный спазм или дистрофические поражения.

Удетей причинами развития вертебро базилярной недостаточности могут быть родовые травмы.

Клиническая картина вертебро базилярной недостаточности

Вертебрально базилярная недостаточность характеризуется полисимптомностью, выраженность которых зависит от области дефицита кровоснабжения.

G45 Транзиторная ишемическая атака (ТИА)

Общемозговая и очаговая неврологическая симптоматика проходящая в течение 24 часов.

G45.0 Синдром вертебробазилярной артериальной системы (транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярной системе)

Синдром ВБН возникает на фоне

-гипертонической болезни;

-цереброваскулярной болезни;

-остеохондроза шейного отдела позвоночника;

-нейроциркуляторной дистонии по гипер- и гипотоничекому типу.

Жалобы: на головокружение, тошноту, рвоту, усиливающиеся при поворотах головы, при определенном положении головы; головную боль, ощущение сердцебиения, слабость. Головокружение носит системный или несистемный характер, длится от нескольких секунд или минут до нескольких суток, может сопровождаться различными вегетативными нарушениями и чаще всего провоцируется следующими факторами: определенным положением головы, нервным стрессом, переутомлением, изменением атмосферного давления и др. Могут быть головная боль (нередко мигренеподобная), снижение памяти на текущие события, проявления астено-депрессивного синдрома, изменение остроты зрения, диплопия (двоение в глазах). Горизонтальный или ротаторный нистагм (вращательный), координаторные нарушения (неустойчивость в позе Ромберга, промахивание и при выполнении пальце-носовой и пяточно-коленной пробы).

43

ВБН на фоне кохлеовестибулопатии, обусловленной остеохондрозом шейного отдела позвоночника, определяют при наличии клинических проявлений последнего: боли в шейном отделе позвоночника, онемение кончиков пальцев рук. Выявляются колебания артериального давления - снижение, повышение (НЦД).

Дополнительные методы обследования: • Пульсоксиметрия • ЭКГ (ЭКП) • Глюкометрия

Терапия:

Ингаляция кислорода Глицин 0,1 – 10 таблеток (1000 мг) под язык Катетеризация вены

Мексидол 5%-5 мл (250 мг) в/в или

Магния сульфат 25%-10 мл (2500 мг) в разведении Натрия хлорида 0,9%- 250 мл в/в капельно 30-60 капель в минуту или Инозин + никотинамид + рибофлавин +янтарная кислота 10 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно до 60 кап. в мин.

При САД выше 200 мм рт ст.:

Урапидил 10-50 мг в/в

При рвоте:

Метоклопрамид (Церукал) 0,5% - 2 мл (10 мг) в/в Тактика: 1. Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках. 2. При отказе от медицинской эвакуации в больницу - актив в ОНМП.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Транзиторная ишемическая атака (Код Станции – 1316 , МКБ –G45.9 – Транзиторная церебральная ишемическая атака. Неуточнённая)

Повод: «Без сознания. Потеря сознания. Не разговаривает»

Женский, 80 лет.

Диагноз: «Транзиторная ишемическая атака. Медикаментозный коллапс»

Жалобы:

На момент прибытия бригады СМП больная сидит на диване, с поддержкой родственников. На обращенную речь не отвечает. Словесный контакт ограничен, общая активность снижена, психические и двигательные реакции замедлены, отмечается сонливость, на громкий окрик реагирует вяло, речь односложная.

Анамнез:

Со слов родственников, сегодня в 15.30 больная после сна не смогла самостоятельно подняться с кровати, стонала. Родственники измерили АД=100/70, усадили больную, вызвали бригаду СМП. Подобное состояние с больной впервые, со слов родственников. Со слов мужа, больная страдает болезнью Паркинсона, состоит на учете в ПНД, но с чем – не знает. Постоянно принимает хлорпротиксен и кветиапин 25 мг. Сегодня так же был прием данных препаратов.

Аллерго-эпиданамнез спокойный. Имеются варикозные изменения вен нижних конечностей. Дата последнего стационарного лечения – несколько лет назад. В ЛПУ обращается крайне редко.

Со слов мужа, ранее, на фоне приема кветиапина и хлорпротиксена, сонливости и апатии не было.

Объективно:

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание оглушение, Глазго 13, положение пассивное, кожные покровы сухие, бледные. Сыпи нет, зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфузлы не увеличены. Пролежней, отеков нет. Температура 36,6.

Частота дыхания 16, одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно дыхание везикулярное во всех отделах легких. Хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля, мокроты нет. Пульс 76, ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС 76. Дефицита пульса нет. АД=100/70. Привычное 120/80. Максимальное 150/90. Тоны сердца приглушены, шумов нет. Акцента тонов нет. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Хирургические симптомы отрицательные. Перистальтика снижена. Печень и селезенка не увеличены. Рвоты не было. Стул со слов мужа оформленный, 1 р/с. Поведение спокойное. На осмотр реагирует адекватно. Контакт затруднен. Чувствительность не нарушена. Речь моторная афазия. Зрачки D=S. Обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет. Ассиметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговые симптомы – левосторонний гемипарез. Координаторные пробы не выполняет. Диурез, со слов сиделки, без особенностей. Симптом поколачивания отрицательный.

Status localis:

Больной придано лежачее положение с приподнятым ножным концом. Через 5 минут АД=110/70, больная стала самостоятельно произвольно открывать глаза, контакт восстановлен – на вопрос о жалобах, отмечает выраженную слабость во всем теле. Двигательная активность в конечностях D>S. Чувствительность D=S. Отмечается снижение мышечной силы в конечностях. Уровень сознания по шкале Глазго 14 (E3, V5, M6). Пальце-носовые пробы выполняет вяло, неуверенно, правильно. В пространстве ориентирована. Сонливость сохраняется. Гемипарез слева сохраняется.

Дополнительные методы обследования:

Глюкометрия: 10,1 Сатурация О2: 97%

ЭКГ - ЭКП: ритм синусовый, ЧСС=76, ЭОС нормальная.

Терапия:

-Катетеризация кубитальной вены (венозный доступ)

-Sol. Natrii chloridi 0.9% - 250,0 в/в капельно быстро

-Sol. Mexidoli 5.0 в/в медленно или Sol. Neuroxi 250 mg -5 ml

-Sol. Natrii chloridi 0.9% - 10.0 в/в

-Tab. Glicini №6 s.l.

-Sol. Semax по 2 капли в каждую ноздрю

-Ингаляция О2 50% V=8 л/мин.

На фоне проведенной терапии общее состояние больной значительно улучшилось. Контакт стал активным, обращенная речь больной понимается и воспринимается правильно, ответная реакция мгновенная. Ориентация в пространстве и хронологическая ориентация без особенностей. Сохраняется общая слабость. Очаговой симптоматики нет. Двигательная и чувствительная активность в конечностях D=S. АД=115/75, пульс 74, ЧД=16, сатурация О2=98%, глюкометрия=9.4.

-От предложенной госпитализации категорически отказывается в присутствии родственников.

-Доложено дежурному администратору Станции Гаврилову А.Н.

-Оставлен актив на врачебную бригаду через 2 часа.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

44