ОНМК (Код Станции – 1402, МКБ –I64.9 –Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт)

Аллергологический анамнез.

При повышении температуры – эпидемиологический анамнез.

Объективно

В объективных данных указать:

-тяжесть состояния;

-уровень сознания;

-положение больного и tоC;

-поведение: спокойное, беспокойное, возбужден;

-контакт: наличие или отсутствие ориентации пациента в месте, времени, личности, выполняет или нет инструкции врача.

-нарушение когнитивных функций (памяти, восприятия и др.).

-чувствительность: указать вид проверяемой чувствительности (болевая, температурная, тактильная или иная);

-речь (внятная, дизартрия, афазия);

-зрачки OD OS (обратить внимание на анизокорию);

-фотореакция (прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме);

-нистагм: отсутствие в норме, при наличии указать сторону поражения и характер нистагма;

-асимметрия лица: центральный или периферический парез лицевого нерва, указать сторону поражения;

-менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского);

-очаговые симптомы: парез/плегия (моно-, геми-, пара-, тетра-) , локализация, тип, выраженность; патологические стопные и иные знаки (симптом Бабинского).

-сухожильные рефлексы D,S (асимметрия);

-координаторные пробы: пальценосовая проба, коленно-пяточная проба и иные (точно или с промахиванием)

-мочеполовая система, стул: контролирует или нет

Status localis: описывается при наличии травм.

Примечание.

При наличии у пациента сенсорной афазии, изменения сознания (сопор или кома) НЕ определяются:

-определенные виды чувствительности (температурная, вибрационная, мышечно-суставная, вкусовая, дискриминационная);

-координаторные пробы.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

Пример:

«Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт»

Жалобы на слабость и чувство онемения в правой руке и ноге, затруднения при разговоре.

Анамнез: Заболел сегодня, внезапно около 12 часов, появилась слабость в руке (уронил чашку), в правой ноге (не смог встать со стула), трудно говорить. Подобное состояние впервые. Лекарств не принимал. Жена вызвала СМП.

В анамнезе: гипертоническая болезнь около 10 лет, регулярно принимает капотен (20 мг в день). Аллергии на лекарственные препараты нет.

Объективно: общее состояние ср.тяжести. Сознание: ясное, по шк. Глазго 15 баллов. Положение активное в переделах постели.

Нервная система: Поведение беспокойное. Контакт: ориентирован, инструкции выполняет. Чувствительность: болевая снижена в правой руке и ноге по гемитипу. Речь (внятная, дизартрия, афазия) легкая моторная афазия.

Зрачки OD= OS, обычные. Фотореакция прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок в полном объеме. Асимметрия лица центральный парез лицевого нерва справа, Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского) нет.

Очаговые симптомы: правосторонний гемипарез 3-4 балла, мышечный тонус в правых конечностях повышен по спастическому типу, девиация языка вправо, симптом Бабинского положительный справа, сухожильные рефлексы D ≤ S, глотание не нарушено.

Координаторные пробы: пальценосовая проба – выполняет с промахиванием правой рукой; пяточно-коленная проба - с промахиванием правой ногой. Мочеполовая система: мочеиспускание контролирует.

Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с Алгоритмами.

Провести терапию и инструментальные исследования в соответствии с Алгоритмами (при проведении терапии учесть прием препаратов до «03»). Указать эффект от терапии включая динамику жалоб и состояния, параметры гемодинамики и ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб, параметры гемодинамики и ЧДД в процессе и после неё. При расширении терапии указывать эффект после каждого из этапов терапии.

При ишемическом инсульте преобладает очаговая симптоматика, при геморрагическом - общемозговая.

Общемозговая симптоматика: головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, судорожный синдром, гипертензия. Очаговая симптоматика: парезы конечностей, поражение черепных нервов, речевые и/или бульбарные расстройства.

Симптомы, позволяющие предположить диагноз ОНМК

Нарушение сознания

Нарушение ориентации (в месте, времени, собственной личности). Оглушение,

74

Нарушение функции тазовых органов

Задержка мочеиспускания и/или дефекации. Недержание мочи и/или кала.

Нарушение глотания

Полезен расспрос самого пациента или родственников. Нередко дисфагия сочетается с дизартрией, назолалией (носовой оттенок голоса) и дисфонией (измененный тембр голоса), в случае подозрения на дисфагию пациенту нельзя давать питье, пищу, лекарства через рот.

Терапия:

ЭКГ. Эхо-ЭС (для бригад, имеющих аппарат УЗИ в табельном оснащении). Глюкометрия, термометрия.

Катетеризация вены.

Мексидол 5%-5 мл (250 мг) в/в или Магния сульфат 25%-10 мл в 250 мл в/в капельно 30-60 капель в минуту. Глицин 1000 мг под язык.

При угрозе аспирации глицин не применять.

Семакс 3 мг (по 3 капли интраназально в каждую ноздрю) Ингаляция кислорода.

Пульсоксиметрия.

Антигипертензивная терапия проводится только при при САД выше 200 мм рт ст.

При САД более 200 мм рт ст:

Урапидил 10-50 мг или Магния сульфат 2500 мг в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл 30-60 капель в минуту в/в.

При САД менее 100 мм рт ст:

ГЭК 6% 500 мл в/в капельно.

При отсутствии эффекта:

Норэпинефрин (Норадреналина Агетан) 16 мг в 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 1-5 мкг/кг/мин или Допамин 200 мг + 250 мл физраствора в/в капельно со скоростью 10-20 мкг/кг/мин.

При судорогах:

Вальпроевая кислота (Конвулекс) 500-1000 мг или Диазепам (Реланиум) 10 мг в/в.

При рвоте:

Метоклопрамид (Церукал) 10 мг в/в. При гипогликемии (< 2,8 ммоль/л): Декстроза (Глюкоза) 40%-20 мл в/в.

При гипергликемии (> 10 ммоль/л):

Катетеризация вены.

Натрия хлорид 0,9% - 500 мл в/в капельно.

При температуре тела выше 37,50:

Метамизол натрий (Анлальгин) 50%-2 мл в/м или в/в. Криопакеты

При отеке головного мозга:

Придать положение с приподнятым на 300 изголовьем. Маннитол (Манит) 15%-400 мл в/в капельно 30 капель в минуту.

При коме:

Семакс 300 мкг интраназально (0,1% по 3 капли в каждую ноздрю).

Перед интубацией:

Атропина сульфат 0,1% - 0,5-1 мл в/в.

Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/в (при коме более 6 баллов по шкале Глазго) Санация верхних дыхательных путей.

Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки. ИВЛ / ВВЛ.

Тактика:

Мед. Эвакуация. Транспортировка на носилках с приподнятым головным концом. При отказе от госпитализации – актив на «03» через 2 часа, при повторном отказе – актив в ЛПУ.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

Закупорка внутренней сонной артерии

Возникает чаще вследствие образования тромба на месте атеросклеротической бляшки. Может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении. При недостаточном кровообращении могут возникать монопарез руки, гемианестезия, афазия и др. Сочетание слепоты с гемипарезом на стороне поражения. Окулопирамидный синдром характерен для данной патологии.

Закупорка позвоночной артерии

75

Может протекать бессимптомно при достаточном коллатеральном кровообращении. Классический вариант – синдром Валленберга-Захарченко (головокружение, тошнота, рвота; на стороне очага – болевая и температурная гипестезия лица, мозжечковая атаксия; паралич глотки, гортани, неба, приводящий к дисфагии, дисфонии, дизартрии. На противоположной стороне – болевая и температурная гипестезия конечностей и туловища.)

Закупорка передней сонной артерии:

Проявляется контралатеральным гемипарезом с преобладанием в проксимальном отделе руки и дистальном отделе ноги. Иногда отмечаются обеднение речи, растормаживание, возбуждение. Может развиться абулия (при двустороннем поражении), координаторные расстройства в конечностях.

Инфаркт мозжечка

Возникает при закупорке позвоночной, базилярной и мозжечковой артерий. При обширном поражении сопровождается выраженными общемозговыми симптомами, нарушением сознания. Может возникать головокружение, мозжечковая атаксия, внезапная глухота.

Закупорка средней мозговой артерии

Обычно проявляется синдромом тотального поражения в каротидоной системе. Вначале могут наблюдаться поворот головы и содружественное отклонение глаз в противоположную гемипарезу сторону. Закупорка артерии может проявляться центральным параличом лица и языка на противоположной стороне, а при поражении доминантного полушария – моторной афазией. Закупорка других ветвей СМА, кровоснабжающих теменную, височную и затылочную доли, может привести к сенсорным расстройствам на противоположной стороне, гемианопсии или верхнеквадрантной гемианопсии. При поражении доминантного полушария – к сенсорной афазии, алексии, акалькулии, при поражении субдоминантного полушария – к расстройству схемы тела.

Закупорка базилярной артерии

Развиваются глазодвигательные нарушения, тетраплегия, расстройство сознания, нарушение витальных функций, что вызывает быстрый летальный исход. При поражении БА могут возникать различные синдромы. С-м Бенедикта (гемиатаксия, атетоидные движения в конечностях), с-м Клода (интенционный гемитремор и гемиатаксия с мышечной гипотонией), с-м Парино (паралич взора вверх, нарушение конвергенции, частичный двусторонний птоз век) и др.

Закупорка задней мозговой артерии

При поражении доминантного полушария может быть амнестическая афазия, алексия, аграфия, амнезия. При поражении субдоминантного полушария – нарушение зрительнопространственной функций.

Инфаркты в области таламуса

25% случаев от всех инсультов в ВБС. Проявляется угнетением сознания, парезом взора вверх, нарушением ВПФ, контралатеральной гемигипестезией. При двустороннем поражении возможны апатия, амнезия. Может проявляться синдромом Дежерина-Русси (на противоположной очагу стороне – гемианестезия, атаксия, приходящий гемипарез, хореоатетоз, боли и парестезии).

Альтернирующие параличи (сочетание поражения черепного нерва с парезом или параличом конечностей на противоположной стороне) - при кровоизлияниях в ствол мозга.

Клиника острого нарушения мозгового кровообращения

Сознание спутано (до комы), головная боль, рвота, отведение глазного яблока в сторону очага поражения, анизокория, атаксия, афазия, дизартрия, щека парусит, асимметрия лица, апраксия, гемипарез, парез мимических мышц, сглаженность носогубной складки, отклонение языка от средней линии.

В анамнезе: со слов жены больного, за несколько часов до потери сознания он жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту.

Примеры карт вызова при ОНМК

An. vitae: В анамнезе артериальная гипертензия, систематически не лечился. Жалоб не предъявляет из-за тяжести состояния.

Объективно: состояние тяжёлое, неконтактен, речь отсутствует, гиперемия лица, OD=OS, мидриаз, РЗС abs, психомоторное возбуждение. АД в N. Дыхание шумное с периодами апноэ до 5-10 секунд.

Жалобы на нарушение речи, слабость, головокружение, головную боль, онемение в правых конечностях и правой половине лица.

Об.-но: АД-120/70, Ps:=r68 в '. Состояние средней тяжести, в сознании, угол рта опушен справа, опушено правое веко; снижена чувствительность в конечностях «проглатывает» окончания фраз, понимание речи сохранено (моторная афазия). OD~-OS.

2.Жалобы на нарушение речи, слабость в левой руке, головокружение, шаткость при ходьбе, попёрхивание при глотании, осиплость голоса, попёрхивание при глотании, эпизоды двоения в глазах. Ч/з 2 недели — дисфония.

3.ОНМК с левосторонним гемипарезом: OD=OS, не доводит взор влево, опущен угол рта слева, гиперрефлексия слева, глубокий левосторонний гемипарез, с.-м Бабинского + слева.

4.Сознание ясное. Асимметрия носогубных складок. Сухожильные рефлексы. средней живости: с рук с преобладанием слева, с ног — без чёткой разницы. Фон настроения снижен. Атаксия в позе Ромберга. Сгибательная контрактура правой кисти. Координаторные пробы выполняет с интенцией. Тремор век закрытых глаз. Тазовые расстройства отрицает.

5.Асимметрия н/г складок. Установочный нистагм при отведении глазных -яблок в стороны. Глотание, фонация, артикуляция сохранены. Указательные пробы выполняет удовлетворительно. Парезов и расстройств чувствительности не выявлено.

6.Больная плохо ориентирована, эйфорична, не критична к себе. В контакт вступает, команды выполняет. Лёгкая асимметрия носогубных складок. ПНП выполняет с интенцией. Парезов нет. Речь с элементами дизартрии.

7.Диагноз: Последствия перенесенной нейроинфекции (гнойного менингита). С.-м цервикалгии на фоне шейного остеохондроза. Слабость конвергенции; глазных яблок. Слегка расширен правый зрачок. Лёгкая статическая атаксия. Непроизвольный мелкоразмашистый ритмичный тремор пальцев. вытянутых рук. Мышечный тонус в конечностях не изменён. Дефанс и болезненность заднее-шейных и перикраниальных мышц.

Терапия:

ЭКГ

2.Нормализация дыхания: воздуховод, ИВЛ.

3.Борьба с низким АД:

Sol. Dexamethazoni 8-20mg — в/в.

При неэффективности Sol. Dofamini 0,5%-5,0 + 125мл физ. р.-ра,

или Sol. Dofamini 4%-5,0 + 400мл физ. р.-ра (глюкозы)-2-11 капель/мин

4.Борьба с высоким АД Sol. Magnesii sulfatis 25%-5,0 — в/в, 10,0 — в/м (противопоказано при AV блокаде II-III степени, при выраженной брадикардии); Tab. Nifedipini 10мг — п/я.

5.Улучшение перфузии головного мозга:

— Sol. Euphyllini 2,4%-7,0 — в/в (противопоказано при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, эпилепсии, > 60 лет).

6. Борьба с отёком головного мозга: Sol. Sol. Dexamethazoni 8мг — в/в. 7. Нейропротекция: Tab. Glycini 1 г (10 табл.) сублингвально или Sol. Semaxi 0,1% пo 2-3 капли в каждый носовой ход

8.Купирование рвоты: Sol. Cerucali 2,0 — в/в, в/м.

9.Купирование судорожного синдрома: Sol. Relanii 2,0 — в/в (пожилым — ниже взрослой дозы); Magnesii sulfatis 25%-10,0 — в/м, в/в.

10.Госпитализация на носилках.

ЦВБ: Острое нарушение мозгового кровообращения? Метастазы в головной мозг? (I64.9)

Женщина 63 лет.

Жалобы не предъявляет – без сознания. СМП вызвала дочь.

Сутки назад упала в ванной (родственники обнаружили лежащей на полу), после чего нарушилось сознание: появилась сонливость, на вопросы отвечает с задержкой, односложно. До этого ходила самостоятельно, была в ясном сознании.

Данные из выписки, имеющейся на руках: страдает ЗНО сигмовидной кишки с метастазами в легкие, печень, лимфоузлы брюшной полости и забрюшинное пространство; сахарный диабет 2 типа. Постоянно никаких лекарств не принимает. Проведено 6 курсов химиотерапии. Оперирована: выведена колостома на переднюю брюшную стенку.

Объективно: состояние средней тяжести, сопор 10 баллов по шкале Глазго (глаза открывает в ответ на болевое раздражение, локализует источник боли, произносит отдельные непонятные слова). Зрачки одинаковые, реакция на свет и роговичный рефлекс сохранены. Наличие нистагма проверить не возможно.

Кожа обычной окраски и влажности. Менингеальные симптомы отрицательные.

Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. ЧСС 92, пульс ритмичный. Тоны сердца приглушены. АД 120/80 мм рт ст.

76