Задача No7

Больной 62 года. В течение двух лет боли в области сердца при нагрузке и на холоде купируются нитроглицирином; перемежающаяся хромота.

Накануне вечером в покое возник приcтуп загруждных болей с иррадиацией в оба плеча и челюсти. Боли не купировались нитроглицирином и продолжались в течение всей ночи. Утром врач отметил бледность, приглушение тонов, протодиастолический ритм галопа. Пульс 100. В лёгких застойные хрипы. АД 90.60 мм рт. ст. (две недели назад 160.90).

1. Приведите признаки некроза миокарда, его глубины, распространённости; признаки повреждения.

2. Клинико-электрокардиографический диагноз, клинические аргументы. Стадия процесса.

3. Каковы особенности ЭКГ в периферических отведениях. Подтверждают ли они диагноз ?

4. Какую динамику ЭКГ и какое осложнение можно ожидать ?

ЗАДАЧА No8

Больной Н., 54 года. На фоне полного здоровья ночью проснулся от очень интенсивных сжимающих болей во всей передней грудной стенке, боли продолжались около 3 часов. Врач скорой помощи не выявил объективных изменений. АД 110.70. Анамнез без особенностей.

ЭКГ снята через 17 часов от начала приступа.

1. Приведите признаки некроза, повреждения, ишемии, их глубину и распространённость.

2. Клинико-электрокардиографический диагноз.

3. Особенности электрокардиографических изменений с учётом времени регистрации ЭКГ, их прогностическое значение.

ЗАДАЧА No9

Больной О., 49 лет, 2 дня назад ночью появились резкие боли в эпигастральной области с иррадиацией в межлопаточную область, рвота пищей и дурнотное состояние. Сильные боли продолжались 2 часа и сменились менее интенсивными. На 3-ий день при обследовании температура 38, 5, пульс 98 уд. в 1 мин., АД 100.70, в остальном без особенностей. Курит по пачке сигарет в день. Заболевания желудочно-кишечного тракта и печени в прошлом отрицает.

1. Укажите признаки некроза, повреждения, ишемии, их глубину и

распространённость.

2. Особенности ЭКГ в периферических отведениях.

3. Как объяснить депрессию S - T в V2-4 ?

4. Клинико-электрокардиографический диагноз. Форма и стадия процесса.

ЗАДАЧИ No10

Больной У., 61 год. Первая ЭКГ снята на фоне типичного ангинозного статуса, продолжающегося в течение 1,5 часа. Вторая ЭКГ через 10 часов после купирования приступа и тромболитической терапии.

Скорость записи ЭКГ 50 мм/сек.

1. Доказательства электрокардиографического заключения, степень, локализация и глубина процесса.

2. Как оценить депрессию S – T в грудных отведениях ?

3. В чём выражается динамика ЭКГ, её оценка в отношении диагноза и

прогноза ?

4. Клинико-электрокардиографический диагноз.

ЗАДАЧА No11

Больной М., 51 год, слесарь. В течение 3 лет страдал стенокардией наражения. 3часа назад появились сильные сдавливающие боли в грудной клетке с иррадиацией в шею и между лопаток, одышка в покое, кашель с пенистой мокротой. Объективно: похолодание конечностей, застойные хрипы в лёгких, тоны сердца глухие. АД 90.70 мм рт. ст.

Скорость записи ЭКГ 25 мм/сек.

1. Указать признаки некроза и повреждения, их локализацию и глубину.

2. Клинико-электрокардиографический диагноз. Возможный прогноз и осложнения.

ЗАДАЧА No12

Больной О., 62 года. ЭКГ снята через 5 часов от начала тяжёлого ангинозного приступа, сопровождающегося кардиогенным шоком. Три года назад перенёс инфаркт миокарда.

Скорость записи ЭКГ 50 мм/сек.

1.Указать признаки некроза и повреждения, их локализацию и

распространённость.

2.Показать остроту изменений в разных отведениях.

3.Клинико-электрокардиографический диагноз. Возможный прогноз.

ЗАДАЧА No13

Больная Г., 65 лет. ЭКГ снята через 6 часов после приступа сильных загрудинных болей, продолжавшихся около 2 часов. Боли иррадиировали в эпигастральную область, сопровождались рвотой, вздутием живота.

Отмечался шум плеска в эпистральной области.

Скорость записи ЭКГ 50 мм/сек

1. Укажите признаки некроза и повреждения, их распространённость, глубины.

2. Каков ритм сердечной деятельности?

3. Клинико-электрокардиографический диагноз. Стадия и форма заболевания. Осложнения.

ЗАДАЧА No14

Больной Н. 56 лет, особых жалоб не предъявляет. Повышенного питания.

АД 140.75 мм рт. ст. ЭКГ снята при диспансерном обследовании.

Скорость записи ЭКГ 50 мм/сек.

1. Клинико-электрокардиографическое заключение.

2. Что нужно для уточнения диагноза.

ЗАДАЧА No15

Больной О., 61 год. Поступил по поводу внезапно возникшего приступа удушья в сочетании с различными болями в грудной клетке. Приступы стенокардии в течение 3 лет. Хронический тромбофлебит нижних конечностей 5 лет. Объективно: цианоз, дыхание – 32 уд. в мин., АД 70/40 мм рт. ст. В лёгких рассеянные сухие хрипы, тоны сердца приглушены, акцент II тона на лёгочной артерии, печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается набухание вен шеи.

Скорость записи ЭКГ 50 мм/сек.

1.Укажите признаки не соответствующие предположению об очаговых изменениях задней стенки.

2. Клинико-электрокардиографическое заключение.

ЗАДАЧА No16

Больной 60 лет. 6 месяцев назад перенёс приступ сильных длительных загрудных болей, по поводу чего два месяца назад находился на стационарном лечении. В последующем болей не было, но отмечал одышку при подъёме на второй этаж. Регулярно принимал ингибиторы

АПФ, Б-адреноблокаторы, аспирин и мочегонные.

Объективно: пульсация на верхушке и в IV межреберье, пульс 80 в 1 мин., пресистолический ритм галопа, дующий систолический шум на верхушке и в подмышечной области средней интенсивности. При рентгеноскопии: сердце увеличено в объёме за счёт левого желудочка, левая нижняя дуга удлинена, выбухает в средней части, слабо пулисирует.

Скорость записи ЭКГ 25 мм/сек.

1. Приведите признаки некроза, повреждения, ишемии; их топография.

2. Уточнить остроту процесса по клинико-электрокардиграфическим данным.

3. Приведите признаки гипертрофии левого желудочка.

4. Общее клинико-электрокардиографическое заключение.

ОТВЕТЫ НА ЗАДАЧИ

No 1

1. Гипертрофия правого желудочка и левого предсердия.

2. Отклонение ЭОС вправо, R в Vi М-образный, равный по ам­плитуде зубцу S. уширение QRS до 0,10 сек, глубокие зубцы S в левых грудных отведениях, смещение переходной зоны влево, время внутреннего отклонения в V1 0,08 сек.

3. Уширение с уплощенной вершиной зубцов Р I, II, V3-6 отведениях отражает замедление внутрипредсердной проводимости на почве гипертрофии левого предсердия (Р mitrale).

4. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса.

5. ЭКГ наиболее характерна для митрального стеноза, для ко­торого показательна гемодинамическая перегрузка левого предсер­дия и правого желудочка.

№ 2

Диффузные изменения миокарда желудочков, синусовая та­хикардия.

1. Отсутствуют.

2. Депрессия S—Т в I, II, III, aVF, V3-6 носит корытообразный вид в сочетании с уплощением и двуфазностью зубцов Т, у больной среднего возраста, с пороком сердца и отсутствием признаков ишемической болезни сердца, леченной препаратами 'наперстянки, должна быть расценена как проявление дигиталисной интоксикации.

3. Синусовая тахикардия, увеличение зубцов U. Отменить сер­дечные гликозиды, назначить препараты калия.

№ 3

Первая ЭКГ «До нагрузки» - без патологии.

1. Появились отрицательные зубцы Т в I, aVL и двухфазный Т со второй отрицательной фазой в V5, депрессия S—Т нисходящей формы в aVL и положительный Т в III отведении. Это должно быть расценено как проявление субэпикардиальной ишемии и поврежде­ния в переднебоковой стенке левого желудочка.

2. Хроническая ишемическая болезнь сердца, стенокардия на­пряжения (с нетипичным болевым синдромом и нормальной ЭКГ покоя).

Nо 4

На первой ЭКГ - признаки нерезко выраженного субэндокардиального повреждения переднебоковой стенки левого желудоч­ка (горизонтальная депрессия S - Т в V3-5) Отрицательные зубцы Т в V1-2 могут быть в норме, их оценка без предшествующих дан­ных неопределенна.

1. Депрессия S—Т в I, II, aVL, значительное увеличение ее в V3-4 сегмент S - Т имеет косовосходящую форму, в V5-6 - горизонтальную. Негативизация Т в III, aVF.

2. Значительное нарастание признаков субэндокардиального повреждения преимущественно в боковой стенке.

3. При отсутствии длительного болевого приступа, нормальной температуре и анализе крови следует думать об обострении хронической ИБС.

Nо 5

Распространенное субэндокардиальное повреждение и ише­мия переднебоковой стенки левого желудочка. Гипертрофия левого желудочка.

1. Косовосходящая депрессия S - Т на 1,5—2 мм в V2-3 и глу­бокая горизонтальная депрессия в I, V1-6 . Зубцы Т 'высокие, симметричные, заострённые.

2. Острый распространенный субэндокардиальный инфаркт миокарда переднебоковой стенки левого желудочка (длительные боли, лихорадка, изменения крови). Кардиогенный шок. Острая левожелудочковая недостаточность.

№6

Распространённая субэпикардиальная ишемия переднебоковой стенки левого желудочка и субэпикардиальное повреждение пе­регородочной области, субэндокардиальное повреждение боковой стенки.

1. Отрицательные равносторонние Т в V2-5 ; подъем S—Т в V1-2 и депрессия S - Т горизонтальной формы в I, V5-6 отведениях; отсутствие изменений QRS.

2. Распространенный мелкоочаговый инфаркт миокарда передне-боковой стенки левого желудочка: длительность приступа, лихо­радка, изменения крови.

№ 7

Распространенный трансмуральный некроз и субэпикардиальное повреждение передней стенки левого желудочка с перехо­дом на боковую стенку.

1. Зубцы QS в V 3-6 ; высокое состояние S—Т куполообразной формы там же.

2. Острый распространенный трансмуральный инфаркт мио­карда. Кардиогенный шок, острая левожелудочковая недостаточ­ность (длительность приступа и гемодинамические нарушения). Стадия инфаркта - острая, форма ангинозная.

3. ЭКГ в периферических отведениях правого типа. имеются дискордантные изменения S—Т I и III отведениях, но изменения QRS, характерные для крупноочагового инфаркта миокарда, отсут­ствуют.

4. Приближение S—Т к изолинии и негативизация зубцов Т. Возможно развитие аневризмы сердца.

№ 8

Трансмуральный некроз передне-септальной области, субэпикардиальное повреждение и ишемия передне-септальной и пе­редней стенки.

1. QS в V1-3, подъем S—Т в V1-4, отрицательные равносторонние зубцы Т в V 2-5.

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда передне-септальной области с распространением на переднюю стенку, острая стадия.

3. Электрокардиографические признаки инфаркта в перифери­ческих отведениях отсутствуют. Наблюдается быстрая эволюция электрокардиографических изменений, соответствующих подострой стадии болезни, что позволяет надеяться на благоприятный прогноз.

№ 9

Некроз (нетрансмуральный), субэпикардиальное повреждение и ишемия диафрагмальной области (нижней), субэндокардиальное повреждение и субэпикардиальная ишемия передне-боковой стенки левого желудочка.

I. Патологический Q во II, III, aVF отведеннях, подъем S—Т и отрицательные Т там же; депрессия S—Т и равносторонние отрицательные зубцы Т в V 5-6.

2. Сохранение высоких R во II, III, aVF.

3. Как реципрокные по отношению к нижней стенке.

4. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. Гастралгическая форма, острая стадия.

Nо 10

Субэпикардиальное повреждение нижней стенки левого желудочка.

1. Высокий подъём S—Т выпуклостью кверху, сливающийся с зубцами Т во II, III, aVF отведениях и дискордантными изменения­ми в I, aVL и V 1-4.

2. Изменения S—Т в грудных отведениях отражают изменения на нижней стенке, что подтверждается их исчезновением на 2-и ЭКГ.

3. Снижение S—Т до изолинии, появление отрицательных Т, а также патологического Q в III, aVF и уменьшение вольтажа R, что отрицает признаки некроза в нижней стенке. Быстрая эволюция ЭКГ подтверждает диагноз и соответствует благоприятному прогнозу.

4. Острый крупноочаговый инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка.

№ 11

Трансмуральный распространенный некроз передней стенки с распространением на боковую; субэпикардиальное повреждение там же.

1. QS в V2-4, патологические Q в I, aVL, V1; уменьшение зубцов R в I, V5-6.

2. Острый трансмуральный инфаркт миокарда всей передней и боковой стенки. Кардиогенный шок, острая левожелудочковая недо­статочность. Прогноз тяжелый, возможно развитие аневризмы сердца.

№ 12

Трансмуральный некроз и субэпикардиальное повреждение передней и боковой стенок левого желудочка, некроз нижней стенки.

1. QS в V 3-6 ; патологические Q во II, III, aVF, V1-2 отведениях; куполообразный подъем S—Т в V2-5.

2. Изменения в грудных отведениях носят острый характер (подьём S—Т, отсутствие отрицательных Т); во II, III, aVF – рубцовые изменения (S—Т на изолинии, Т — положительный).

3. Повторный трансмуральный инфаркт миокарда передне-боковой стенки. Постинфарктный кардиосклероз. Распространенность, глубина и повторность поражения делают прогноз сомнительным. Возможно развитие острой аневризмы сердца.

Nо 13

Трансмуральный некроз нижней стенки и ограничен­ный-боковой; субэпикардиальное повреждение нижней-боковой стенки.

1. QS в III, AVF, патологические Q во II, V5-6 ; подъем S - Т во всех указанных отведениях.

2. Ритм правильный, но отсутствие зубцов Р, деформация изоэлектрической линии свидетельствует о мерцании предсердии. При наличии брадикардии можно думать о синдроме Фридерика.

3. Острый нижне-боковой инфаркт миокарда, абдоминальная форма, острая стадия. Парез желудка.

№ 14 '

Подозрение на очаговые изменения в задней стенке левого желудочка. синусовая брадикардия.

1. Учитывая нормальную ЭКГ во II, отсутствие Q и уменьшение негативного Т в AVF отведениях, следует думать о позиционном происхождении изменений ЭКГ в III отведении.

ЭКГ без патологии (клиника коронарной недостаточности от­сутствует).

2. ЭКГ в динамике, проба с физической нагрузкой.

№ 15

1. Некроз, повреждение и ишемия на задней стенке левого же­лудочка.

2. Отсутствие изменений во II отведении, синдром S1 QIII (пово­рот вправо, по часовой стрелке), негативный Т в V1, изменения зуб­цов Р (высокий во II и отрицательные в V1-з ), более характерные для перегрузки правого желудочка.

3. Наличие тромбофлебита, развитие острой правожелудочковой недостаточности, цианоз и электрокардиографические признаки перегрузки правого сердца позволяют связывать изменения ЭКГ с тромбоэмболией легочной артерии.

№16

Распространенный транcмуральный некроз нижней и перед­ней стенок с переходом на перегородку и боковую стенку; повреж­дение верхушки и ишемия боковой стенки. Гипертрофия левого же­лудочка.

1. QS во II, III, аVF; V2-4 и глубокий Q в V5 ; подъём S – T в V4-5 ; отрицательные симметричные T в I, V6 отведениях.

2. Процесс хронический: инфаркт миокарда 6 месяцев назад с последующим отсутствием болей, S – T на изолинии и положительные зубцы Т в большинстве отведений.

3. Резкая левограмма, высокие R в I, аVL и V6 отведениях, несимметричный Т в аVL, смещение переходной зоны влево (между V5 и V6 ), увеличение времени внутреннего отклонения в V6 (0,05 сек).

4. Постинфарктный кардиосклероз. Хроническая аневризма сердца. Н1.

Тестовые задания.

1.В чем главное преимущество тредмил-теста перед ВЭМ?

а/большая физиологичность движений пациента

б/умеренное повышение АД при нагрузке

в/большая специфичность теста

г/все перечисленное

2.При проведении диагнотической ЧПЭС без экстрасти-

муляции определяется рефрактерный период:

а/предсердий

б/ножек п.Гиса

в/желудочков

г/системы Гиса-Пуркинье

3.Какой из перечисленных ниже Эхо-признаков характерен для

стеноза устья аорты?

а/мелковолновые осцилляции на передней створке МК

б/ГЛЖ

в/гипокинез задней стенки ЛЖ

г/крупноволновые осцилляции на передней створке МК

4.Какое из перечисленных ниже заболеваний не может быть

диагностировано по одномерной ЭхоКГ?

а/асимметрическая ГЛЖ

б/пролапс передней створки МК

в/аневризма верхушки ЛЖ

г/выпотной перикардит

5.Какой из перечисленных ниже ЭхоКГ.признаков является

патогномоничным для выпотного перикардита

а/диффузное снижение сократимости миокарда

б/наличие Эхо-свободного пространства за ЗСЛЖ и передней

стенкой ПЖ

в/парадоксальное движение МЖП

г/расширение полости левого предсердия

6.Какой из перечисленных ниже показателей,вычисляемых по ЭхоКГ,

отражает сократимость миокарда ЛЖ?

а/масса миокарда ЛЖ

б/КДО

в/V-скорость циркулярного укорочения волокон

г/ударный обьем

7.Какой вариант формы и местонахождения рубца Р характерен для

ортодромной тахикардии?

а/отрицательный перед R

б/двухфазный перед R

в/отрицательный сразу за R

г/отрицательный дискретный за R

8.Наиболее вероятным электрофизиологическим механизмом тахикардии

при врожденном удлинении QT могут быть:

а/поздние постдеполяризации

б/ранние постдеполяризации

в/re-entry

9.Какое расстояние между стимулирующими электродами надежно

обеспечивает чреспищеводную стимуляцию?

а/0,5 см

б/2 см

в/5 см

г/10 см

10.Диагностически значимым для реципрокной узловой А-V тахикардии

/Slow-fast/ является:

а/"скачок" удлинения интервала РQ предсердной экстрасистолы,

с которой начинается тахикардия

б/дискретный рубец Р

в/отсутствие связи с замедлением проводимости в А-V узле

г/рубец Р перед QRS

11.Что не может являться доказательством механизма re-entry,

лежащего в основе предсердной тахикардии:

а/тахикардитический ритм остро,без "разогрева" набирает

устойчиваю максимальную частоту

б/предсердная экстрасистола,вызывающая тахикардию по форме

обычно отличается от тахикардитических комплексов

в/первый эктопический предсердный комплекс по форме идентичен

остальным тахикардическим комплексам

г/индукция и купирование с помощью ЧПЭС

12.Для дифференциальной диагностики блокады срединной ветви

ЛН п.Гиса от очаговых изменений передне-септальной локализации

необходимо снять ЭКГ:

а/на 2 ребра выше обычного уровня

б/на 2 ребра ниже обычного уровня

в/VI R - VII R

г/отведение по Лиану

13.При A-V блокаде 1 ст.на уровне ножек п.Гиса на электрограмме

пучка Гиса отмечаются:

а/увеличение интервала АН

б/увеличение интервала Н-V

в/увеличение интервала Р-А

14.К показателям "нагрузки давлением" относятся:

а/вариабельность

б/суточный индекс

в/индекс времени

г/индекс площади

д/два последних

15.Показатели "нагрузки давлением" коррелируют с индексом массы

миокарда,диагностической функцией ЛЖ:

а/да

б/нет

16.При каком из перечисленных заболеваний наблюдается

эксцентрическая ГЛЖ:

а/ГКМП с обструкцией выносящего тракта ЛЖ

б/ДКМП

в/гипертоническоом сердце

г/клапанном стенозе устья аорты

17.При ЧПЭС может развиться функциональная а/v блокада 2 ст.,

не позволяющая достичь целевой ЧСС.При этом ЧПЭС:

а/прекращается и считается неинформативной

б/в/в вводиться атропин и ЧПЭС продолжается

в/временно откладывается до исчезновения а/v блокады

г/в/в вводиться изупрел

18.Какие из перечисленных ниже ЭхоКГ параметров не используются

при вычислении массы миокарда ЛЖ?

а/КДР ЛЖ

б/Тзслж в диастолу

в/Тмжп в диастолу

г/КСР ЛЖ

19.Патогномонические эхокардиографическиее признаки имеют все

перечисленные заболевания кроме:

а/субаортального стеноза

б/выпотного перикардита

в/митрального стеноза

г/постмиокардического кардиосклероза

20.Какой тип кардиостимуляторов считается наиболее физиологичным?

а/VVI

б/DVI

в/DDD

г/DDDR

21.Диагностически значимым моментом для предсердной тахикардии

является:

а/продолжение тахикардии,не смотря на развитие а/v блокады

б/прерывание тахикардии для развития а/v блокады

в/индукция а/v диссоциации при стимуляции предсердий

г/окончание пароксизма зубцом Р

22.Что может явиться доказательством механизма

патолог.автоматизма,

лежащего в основе предсердной тахикардии?

а/тахикардитический ритм характеризуется периодами

"разогрева"и "охлаждения"

б/функциональной неустойчивостью эктопического

центра,отражающейся на длительности интервала RR

в/воспризводимость тахикардии с помощью ЧПЭС

г/обратное соотношение интервалов сцепления преждевременного

экстрастимула и продолжительности первого цикла тахикардии

23.Как измениться темп ортодромной тахикардии,сопровождающейся

возникновением полной БЛН п.Гиса, при левостороннем пучке

Кента?

а/не изменится

б/уредится

в/ускорится

г/характерен синдром "разогрева"и "охлаждения"

24.На очаговые изменения нижней локализации на фоне блокады передней

ветви ЛН п.Гиса может указывать:

а/высокий Rv1v2

б/rIII > rII

в/Qv7-v9

г/SI QIII

25.Какой уровень ритма является предельным для диагностики СССУ

при ВЭМ?

а/60 в 1 мин.

б/90 в 1 мин.

в/110 в 1 мин.

г/120 в 1 мин.

26.Наиболее вероятным электрофизиологическим механизмом тахикардии

при приобретенном удлинении интервала QT могут быть:

а/поздние постдеполяризации

б/ранние постдеполяризации

в/re-entry

г/патологический автоматизм

27.Степень ночного снижения АД является показателем:

а/нагрузки давлением

б/вариабельности

в/суточного ритма

г/всего перечисленного

ОТВЕТЫ

1. Г 11.В 21.А 31.В 41.Б

2. Б 12.А 22.В, Г 32.Б 42.Б

3. Б 13.Б 23.Б 33.Г 43.Б

4. В 14.Д 24.Б 34.В 44.А

5. Б 15.А 25.Б 35.Б

6. В 16.Б 26.Б 36.В

7. Г 17.Б 27.В 37.А

8. А 18.Г 28.Б 38.А

9. Б 19.Г 29.Г 39.А

10. А 20.Г 30.Б,В 40.В