Изменение показателей гомеостаза до и после вмешательства в зависимости от длительности желтухи (м± m , r )

Показатели				Длительность желтухи (сутки)
				до 10 (n=13)		до 2 нед. (n=63)		2-4 нед. (n=21)		более 4 нед. (n=12)
				исх.	выпис.	исх.	выпис.	исх.	выпис	исх.	выпис.
Билиру-бин		общий		72,4	13,3	92,9	15,8	105,7	27,8	163,5	43,9
(мкм/л)				6,8	1,1	2,4	0,6	8,9	3,4	10,8	4,5
				27,5	5,0-17,5	30	7,5	37,1	7,5	62,5	12,5
				-181		-210	-85	-220	-65	-432,5	-150
		прямой		40,3		80,4		73,5		121,4	28,8
				4,7	-	2,2		8,7		9,4	2,7
				10		10		10		27,5	5
				-137		-175		-162,5		-332,5	112,5
Транс-амина-зы		АЛТ		0,46	0,31	0,9	0,49	1,23	0,7	1,84	1,29
(мкм/л)				0,04	0,05	0,05	0,02	0,22	0,1	0,13	0,13
				0,22	0,04	0,14	0,04	0,21	0,07	0,74	0,5
				-0,64	-0,59	-1,8	-1,44	-3,8	-1,8	-3	2,37
		АСТ		0,29	0,31	0,91	0,34	0,76	0,51	0,94	0,61
				0,03	0,06	0,03	0,04	0,14	0,06	0,1	0,12
				0,14	0,04	0,07	0,07	0,14	0,14	0,18	0,14
				0,5	0,8	1,8	-1,1	-2,7	-1,15	-1,36	-1,4
ЩФ		Ед/л		136,6	53,1	192,5	66,7	280	77,8	310	75,5
ед/л				33,6	3,7	11,2	1,2	14,1	5,7	20,4	4,6
				85,3	40,1	80	55	100	30	50	40
				-189,2	-60	-280	-75	-382	-130	-500	-120
Белки плазмы крови	Общий г/л			69,4	69	68,5	68	66,7	66	66,3	65,8
				3,3	3,1	1,8	0,9	1,3	0,6	0,5	1,3
				63,5	63,5	58	61	58	61,4	56	58
				-75,8	-76,2	-88,2	-77	-74	-68	-74	-74
	фракции		Альбумин %	42,2	47,9	43,5	50,2	42,8	49,5	41,9	49,8
				3,1	2,7	0,9	0,2	0,4	0,6	0,3	0,5
				38,2	40	38	49	33	43	43,5	41
				-47,6	-52,2	-48	-52,1	-52,2	-55,9	-52,6	-53
			γ-глобулин %	25,7	22,6	24,5	21,5	27,9	24,6	26,2	23,6
				2,6	3,1	0,3	0,2	0,8	0,6	0,7	0,5
				22,2	18,3	21,8	19	22,2	18	22,4	19,8
				-30,8	-27,2	-27,8	-24,4	-40,7	-31	-30,7	-26
	КА/Г			0,73	0,92	0,77	1,01	0,75	0,98	0,72	0,99
				0,11	0,11	0,02	0,01	0,02	0,02	0,02	0,02
				0,74	0,66	0,61	0,96	0,49	0,75	0,77	0,69
				-0,91	-1,09	-0,92	-1,09	-1,09	-1,27	-1,11	-1,13

 

Среди наших больных холестаз длительностью до 10 дней был в 11,9% случаев, до 2 недель у 57,8%, от 2 до 4 недель – у 19,3%, свыше 4 недель – 11,0% пациентов.

Анализ результатов биохимического исследования крови свидетельствовал о выраженных нарушениях функций печени. При поступлении, у всех больных был повышен билирубин крови, в основном, за счет прямой его фракции, что подтверждало подпеченочный характер желтухи. Щелочная фосфотаза была повышена во все сроки, особенно выражена она была в сроки более 2 недель. Гипопротеинемия выявилась у больных с желтухой длительностью до двух недель в 4,8% случаев, тогда как в более поздние сроки она встречалась в 21,2% случаев (табл. 1).

Обращает внимание отсутствие трансаминаземии у больных 1-ой группы (с желтухой до 10 дней), в то время как во 2-ой она выявлена в 17,5% случаев. При холестазе длительностью более 2-4 недель повышение АЛТ было в 42,9%, а при желтухах более 4 недель в 100% случаев (табл. 1). Это свидетельствует об усугублении функциональных нарушений, развитии цитолитических процессов в печении и нарастании печеночной недостаточности в зависимости от длительности желтухи, что не могло не сказаться на прогрессировании морфофункциональных нарушений и в послеоперационном периоде, развитии острой печеночной недостаточности, с последующей хронизацией патологического процесса в печени в отдаленные сроки после операции. Ухудшение функциональных показателей сказались и на длительности пребывания больных в стационаре от 10 до 70, в среднем – 19,8 койко-дней.

Хирургическая коррекция холестаза практически у всех больных привела к ликвидации желтухи, но при этом динамика показателей билирубинемии, АЛТ и АСТ в исследуемых группах была неодинаковой. Анализ показателей исходных данных и данных, полученных перед выпиской из стационара, показал, что у больных со сроками холестаза до 10 дней показатели билирубина и трансаминаз полностью нормализовались; до 2-х недель умеренная билирубинемия сохранилась у 9,5%, повышенное АЛТ – у 7,9%, тогда как в группе с холемией свыше 2-х недель эти показатели остались выше нормы в 42,9% случаев, у больных же с длительностью желтухи более 4-х недель билирубинемия сохранялась в 72,7% случаев, а трансаминаземия – в 81,8%. Следовательно, несмотря на хирургическую коррекцию холестаза у больных с длительной холемией не происходило нормализации гомеостатических показателей, манифестирующих наличие морфо-функциональных изменений в печени, что и является причиной развития или прогрессирования в последующем хронических заболеваний печени – вторичных (билиарных) холестатических гепатитов и циррозов печени.

Очевидно, не последнюю роль в этом играет нарушение лимфодинамики, сохраняющееся и после билиарной декомпрессии при длительном печеночном холестазе, что подтверждено проведенными экспериментальными исследованиями, показавшими зависимость лимфодинамики от длительности билиарной окклюзии. Поэтому морфо-функциональные изменения печени на фоне тяжелой и длительной билиарной патологии требуют целенаправленных коррекций в до-, интра- и послеоперационном периодах, включая лимфодренирующие операции, что будет способствовать снижению числа больных с хронической патологией печени и улучшению исходов лечения механических желтух.

Лечение механических желтух. Консервативная терапия является предоперационной подготовкой и должна быть направлена на коррекицю гомеостатических нарушений. Объем ее как и при внутрипеченочных холестазах включает инфузионную детоксикацию, дезагрегантную, гепатотропную, иммунокорригирующую, местную и общую антибиотикотерапию, при осложнении гнойным холангитом местно – озонотерапию.