Классификация механических желтух:

- по этиологии: доброкачественные (холедохолитиаз, рубцовые стриктуры и пр.) и злокачественные (рак головки поджелудочной железы, рак БДС, желчных протоков);

•  по клиническому течению: острая и хроническая;

•  по степени оттока желчи: полная и неполная, в том числе перемежающаяся (при винтельном характере желтухи).

Клиника – желтушные окрашивания кожи и слизистых, кожный зуд и расчесы. Стул неокрашен.

В крови – билирубинемия, гипокоагуляция.

Тяжесть состояния в значительной степени обусловлена полнотой окклюзии, длительностью ее, глубиной морфо-функциональных нарушений в печени.

Острый холестаз при механических препятствиях приводит к глубоким нарушениям гепатоцитов, а длительная механическая желтуха определяет развитие резких нарушений всех функций печени, что проявляется печеночной недостаточностью, которая может стать причиной летальных исходов [Гальперин Э.И., 1995; Краковский А.И. и соавт., 1982; Астапенко В.Г. и соавт., 1984].

По мнению Виноградова В.В. (1983) механическая желтуха повышает риск любых вмешательств на желчных путях в пять раз.

Диагностика: характер клинического течения, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ), лапароскопическая чрескожная чреспеченочная цистохолангиография.

Дифференциальная диагностика:

- между доброкачественной и злокачественной желтухами: при калькулезной причине обтурационной желтухи боли предшествуют желтухе, при злокачественной – вначале желтуха, затем боль, положительный симптом Курвуазье:

•  с другими видами желтух – гемолитической и печеночной.

Гемолитические желтухи развиваются на фоне гемолитической анемии, превалирует непрямой билирубин.

Хирургам нередко приходится прибегать к проведению дифференциального диагноза между постгепатоцеллюлярными печеночными желтухами и подпеченочными, так как последние при затянувшемся процессе приводят к таким же нарушениям функции гепатоцитов, что и печеночные.

Хронические поражения печени, возникшие при длительном холестазе, сохранятся и после его устранения. Хотя своевременно выполненная операция с коррекцией обнаруженных нарушений способствует ликвидации функциональных расстройств гепатоцитов, полного их восстановления не происходит [Бондарь З.А. и соавт., 1975; Кузнецов В.А. и соавт., 1983; Соколов Л.К. и соавт., 1995]. При этом отмечается склонность к нарастанию структурных изменений в печени, желчных путях, поджелудочной железе с постепенной утратой способности к обратному развитию [ Huang V . et al ., 1993], дистрофические изменения в печени выявляются и после устранения желтухи [Финн Г.Р. и соавт., 1975].

По данным литературы отмечается увеличение числа больных с ПХЭС, значительное место среди которых занимает резидуальная патология печени с развитием хронических заболеваний (гепатит, цирроз), составляющих 2,1-27,4% случаев. По нашим данным (анализ результатов 109 больных, находившихся в клинике по поводу механической желтухи неопухолевой этиологии, леченных традиционными хирургическими методами – различные декомпрессивные вмешательства на желчных путях) основными причинами механической желтухи явились желчнокаменная болезнь и ее осложнения.

По данным клинического, лабораторного, ультразвукового исследования, операционным данным, результатам гистологического исследования биопсийных препаратов, хронический холестатический гепатит выявлен у 48 больных (44,0%), а у 8 (7,4%) – цирроз печени, т.е. хронические поражения печени обнаружены у 51,4% оперированных. У 24 из них, или в 22% случаев было первичное поражение печени: у 19 – хронический гепатит, у 5 – цирроз печени. Вторичные билиарные поражения печени имелись у 28 больных, из них у 25 – вторичный билиарный гепатит, у 3 – цирроз печени.

Таблица 1.