1. Жизненные показания:

а) перфоративные язвы;

б) профузные язвенные кровотечения.

2. Безусловно абсолютные показания:

а) стеноз и деформация желудка;

6) малигнизация язвы;

в) однократные и повторные кровотечения, останавливающиеся при консервативном лечении;

г) пенетрирующие и каллезные язвы желудка.

3. Условно абсолютные показания:

а) прикрытие перфорации;

б) пенетрирующие и каллезные язвы 12-перстной кишки;

в) дивертикулы желудка и 12-перстной кишки при выраженном язвенном симптомокомплексе.

4. Относительные показания: у лиц, страдающих язвенной болезнью не менее 3-х лет, не имеющих осложнений, но и не поддающиеся консервативной терапии.

Следует отметить, что в последнее десятилетие зарубежные и ряд отечественных хирургов считают, что при язвенной болезни желудка пока­зано применение того или иного способа резекции желудка, а при язвен­ной болезни 12-перстной кишки с кислотностью до 90 ЕД показано выпол­нение органосохраняющей операции, причем зарубежные хирурги склоняются к выполнению СПВ без дренирующей операции, а при кислотности 90 ЕД и более считают показанной стволовую ваготомию с антрумрезекцией или ре­зекцией 2/3 желудка по какому либо из способов Бильрота или его модифи­каций.

Способы операции при язвенной болезни желудка, особенности выпол­нения.

Резекция желудка по типу Бильрот I и многочисленные ее модифика­ции – заключается в соединении желудка после удаления его части – 2/3, 3/4, 4/5 – с двенадцатиперстной кишкой, основные затруднения при резек­ции по типу Бильрот I – врач может испытывать при мобилизации двенад­цатиперстной кишки при язве задней стенки пилорорического отдела или двенадцатиперстной кишки с пенетрацией ее в поджелудочную железу. В таких случаях хирург, определив наличие язвы задней стенки с пенетра­цией в поджелудочную железу, должен выполнить мобилизацию желудка до предполагаемого уровня резекции в проксимальном направлении, обычно при язвенной болезни – это 2/3 желудка. Затем пересечь желудок , ушить культю оставшегося отдела желудка по малой кривизне до зажима, нало­женного со стороны большой кривизны – зона будущего выхода из желудка, и опустить проксимальную культю желудка в брюшную полость, прикрыв ее смоченной раствором фурацилина большой салфеткой или тампоном.

Потягивая за дистальную культю желудка, хирург на следующем этапе операции приступает к мобилизации дистальной культи желудка и началь­ной части двенадцатиперстной кишки. При этом мобилизацию значительно облегчает и упрощает следующий прием – при пенетрирующей язве можно открыть культю желудка, отсосом эвакуировать ее содержимое и при язве желудка под контролем пальца, введенного в просвет желудка к пенетри­рующей язве задней или задне-боковой стенки, либо отмобилизовать желудок от поджелудочной железы, причем за счет ткани желудка, проходя над капсулой поджелудочной железы, если это не удается, отсечь же­лудок в зоне язвы от язвенной площадки. После чего становится уже значительно легче провести мобилизацию зоны привратника и началь­ного отдела луковицы двенадцатиперстной кишки, так как зона язвенной площадки с наиболее выраженным под ней и в ближайшем ее окружении рубцовым процессом остается в стороне. Затем хирург отсекает оставшуюся культю желудка от двенадцатиперстной кишки, причем для выполнения бу­дущего анастомоза с двенадцатиперстной кишкой, достаточно произвести мобилизацию луковицы двенадцатиперстной кишки по задней стенке на 0,5-0,6 см. Причем зажим для закрытия культи двенадцатиперстной кишки накладывается не на ткань двенадцатиперстной кишки, а на привратник, желудок отсекают по верхнему краю этого зажима.

После выполнения этого этапа операции хирург имеет обработанную и подготовленную к анастомозу проксимальную культю желудка и начальную часть двенадцатиперстной кишки, а также оставленную язвенную площадку на поджелудочной железе, которую необходимо дополнительно обработать, для чего хирургу следует удалить слизистую оболочку на оставленной язвенной площадке. Обычно соскабливают слизистую и ее остатки, обрабатывают электрокоагулятором, причем, очень поверхностно, дабы не повре­дить ткань поджелудочной железы в зоне оставленной язвенной площадки, после чего можно считать обработку зоны язвенной пло­щадки законченной. Следующим этапом является выполнение гастродуоденального анастомоза.

Хирург или накладывает прямой гастродуоденальный анастомоз между подготовленной к анастомозированию частью культи желудка у большой кривизны с двенадцатиперстной кишкой конец в конец или зашивает две­надцатиперстную кишку и вшивает конец культи желудка в двенадцатиперст-ную кишку, для чего рассекает на протяжении 5-6 см ее переднюю стен­ку, при этом выполняется анастомоз конец в бок.

Обычно желудочно-кишечный анастомоз выполняют двухрядными швами, первый ряд – по задней стенке – узловые серозно-мышечные швы, некото­рые врачи предпочитают непрерывный шов. Вторым этапом является сшивание передней и задней губ анастомоза через все слои узловыми или неп­рерывными швами. После чего выполняют второй ряд серозно-мышечных швов на передней губе анастомоза. Слабым местом является угол анасто­моза. Немецкие авторы называют его «несчастный угол», а англичане – фа­тальный угол, сшивание зоны соединения передней и задней стенок же­лудка с двенадцатиперстной кишкой по вновь сформированной малой кри­визне желудка. Особенности техники углового шва – прошивание изнутри наружу сквозным швом передней стенки желудка, задней стенки желудка, инвагинированной в просвет желудка, и вновь задней стенки желудка, особенно составляющей часть задней губы анастомоза. Этой же нитью хи­рург прошивает стенку двенадцатиперстной кишки со стороны серозной оболочки с выколом на слизистой оболочке, внутри просвета двенадцатиперстной кишки.

При выполнении второго ряда швов в зоне углового шва также имеет­ся своя особенность - хирург выполняет серозно-мышечный шов, прошивая серозно-мышечный слой на передней стенке желудка, затем этой же нитью – на задней стенке желудка, затем этой же нитью прошивает серозно-мы­шечный слой на боковой стенке двенадцатиперстной кишки, по наружному контуру 12 перстной кишки, после чего хирург этой же нитью прошивает снизу вверх серозно-мышечный слой на передней стенке желудка. Таким образом, на углу желудка выполняется П-образный шов, при завязывании которого линия швов между передней и задней стенками желудка надежно закрывается стенкой двенадцатиперстной кишки. Естественно, что для вы­полнения этого шва берется прочная нить, обычно лавсан или капрон N 4. Заканчивая операцию хирург оставляет сторожевой дренаж у зоны анастомоза и трансназальный дренаж в желудке. Очевидно, что перед опе­рацией желудок должен быть отмыт и пуст. Если операция выполняется по экстренным показаниям и отмыть желудок до операции не удалось, то сле­дует это выполнять во время операции, при открывании просвета желудка, перед сшиванием задней губы анастомоза.

Способ резекции желудка по Бильрот II и его модификации.

Все авторы считают, что способ резекции желудка по типу Бильрот II, вследствии выключения двенадцатиперстной кишки из процесса актив­ного пищеварения, является, если можно говорить вообще о физиологичности удаления части органа, гораздо менее физиологичным, нежели ре­зекция желудка по первому способу Бильрота.

При резекции желудка по типу Бильрот II удаляется намеченная часть желудка. Двенадцатиперстная кишка зашивается наглухо тем или иным способом и выполняется анастомоз между частью культи желудка и начальным отделом тощей кишки. Различия, основанные на многочисленных модификациях способа резекции желудка по типу Бильрот II, по большому счету, заключаются в выполнении операции на короткой петле, для чего некоторые хирурги рекомендуют мобилизовать начальный отдел тощей кишки от связки Трейца или на длинной петле с выполнением дополнительного межкишечного анастомоза по Брауну, дабы исключить, в последнем случае, застой в приводящем отделе кишки. Часть хирургов рекомендует выполнять резекцию желудка по второму способу Бильрота в модификации Ру, при этом исключаются многие осложнения, возможные при выполнении резекции желудка по второму способу Бильрота, как то порочный круг, синдром приводящей петли (механи­ческий).

Следует сказать, что помимо осложнений, возможных при любой абдо­минальной операции на полом органе – кровотечение в просвет органа или в свободною брюшную полость, несостоятельность анастомоза, перитонит, послеоперационная пневмония и нагноение ран, – при резекции желудка по Бильрот II развивается целый букет специфических для этого варианта резекции желудка осложнений, как то несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки, синдром приводящей петли (функцио­нальный и органический), порочный круг. Демпинг-синдром гораздо чаще и в более тяжелой форме встречаются при резекции желудка по типу Бильрот II, чем при резекции по первому способу Бильрота, или ваготомии.

Следует подчеркнуть возможности чрезвычайно эффективного в умелых руках вспомогательного оперативного приема – мобилизации двенадцати­перстной кишки по Koxep у. При технически грамотном выполнении этого приема становит­ся возможным выполнение резекции желудка по Бильрот I при субтотальных резекциях, или при резекциях желудка и начальной час­ти двенадцатиперстной кишки при низких дуоденальных язвах. Следует помнить, что для правильного выполнения этого приема вначале необходи­мо отмобилизовать правый отдел поперечно-ободочной кишки от задней брюшной стенки, чтобы освободить подход к подкове двенадцатиперстной кишки, затем, поэтапно рассекая брюшину по наружному контуру двенадца­типерстной кишки, постепенно отмобилизовать петлю или подкову дуоденум с заключенной в ней головкой поджелудочной железы от забрюшинной клет­чатки. После чего появляется возможность без натяжения наложить гастродуоденальный анастомоз.

Выполнение анастомоза с натяжением тканей в зоне анастомоза недо­пустимо, как правило, эти попытки заканчиваются развитием несостоятель­ности анастомоза.

Выполнение проксимальной резекции желудка, а также выполнение гастроэктомии имеют строго очерченные показания, технически это очень сложные вмешательства, доступные лишь хирургам высокой квалификации. К выполнению этих операций необходима большая работа с литературой, на секционном материале, ассистенция при выполнении этих операций старшим коллегам.

Органосохраняющие операции. Показанием к ваготомии является яз­венная болезнь двенадцатиперстной кишки не поддающаяся консервативной терапии. В зависимости от конкретной ситуации хирург может выбрать тот или иной способ ваготомии. Противопоказания к ваготомии ряд авторов считает наличие кислотности 90 и более ЕД, однако в этой ситуации мно­гие хирурги считают возможным сочетание ваготомии с резекцией антрального отдела желудка, при которой надежно выключаются обе фазы желудоч­ной секреции.

Стволовая ваготомия двусторонняя поддиафрагмальная впервые была проведена Пири в 1932 году. В настоящее время выполнение стволовой ваготомии большинство исследователей считают возможным только по особым показаниям, широкое применение этого способа операции многие авторы считают не должно иметь места в хирургической практике, так как при этом способе операции происходит парасимпатическая денервация органов брюшной полости. Кроме того, именно при стволовой ваготомии чаще всего развиваются такие осложнения, как атония желудка, диарея, атония желч­ного пузыря, щелочной рефлюкс, гастрит.

Селективная желудочная ваготомия, при которой пересекаются перед­няя и задняя вагусные ветви ниже отхождения ветвей блуждающего нерва к печени, желчному пузырю и т.д. была впервые выполнена в 1922 году JIa -тарже, при этом способе ваготомии пересекаются лишь ветви блуждающего нерва, идущие к желудку. Однако для этого способа ваготомии характер­но, как и для стволовой ваготомии, нарушение привратника, что требует выполнения дренирующей операции – или пилоропластики по Хейнеке-Микуличу, по Джадду – иссекают язву передней стенки и часть привратника, ли­бо по Финнею, либо наложения обходного гастродуоденоанастомоза по Жа-буле. Но разрушение привратника ни в коей мере не является элементом органосохраняющим. Многие зарубежные хирурги считают, что дренирующие желудок операции можно применять лишь в крайних случаях.

Большинство авторов, имеющих большой опыт в применении ваготомии считают, что основной операцией при дуоденальных язвах должна быть проксимальная селективная ваготомия без дренирующей операции, приме­ненная впервые Джонсоном и Вилькинсоном (1970) и Амдрупом и Енсеном в 1970 году, по данным Ю.М.Панцирева и А.А.Гринберга (1979). Этот метод операции был разработан в 1964 году Хартом и Холле, суть операции зак­лючается в парасимпатической денервации тела и дна желудка, то есть кислотопродуцирующей зоны, при одновременном сохранении иннервации антрального отдела желудка и привратника. При этом способе операции достигается адекватное снижение желудочной секреции, а сохранение функции привратника играет важную роль в профилактике развития демпинг синдрома, диареи и щелочного рефлюкс-гастрита.

Рецидивы язвенной болезни после ваготомии достигают 8-12%, тог­да как рецидивы язвенной болезни после резекции желудка достигают 3-4%, однако выход больных после резекции желудка на инвалидность достигает в первый год 25-28%, а в последующем снижается до 10-12%, тогда как после ваготомии пациенты практически не инвалидизируются (Маят B . C . с соавт.1975).

Следует также помнить, что летальность после резекции желудка достигает в плановой хирургии 1-1,5%, а в экстренной, при кровотечении, – 10-16%, тогда как при ваготомии летальность в плановой хирургии не превышает 0,2%, а при кровоточащих язвах достигает 9% (по данным Ша­лимова А.А., 1987).

При рецидиве язвенной болезни после ваготомии, по данным литера­туры, язвенная болезнь легче поддается консервативной терапии, нежели язвы после резекции желудка.

При перфоративной язве общепринята следующая тактика – при "не­мой" язве в молодом возрасте, при наличии разлитого гнойного перитонита в любом возрасте, показано зашивание перфоративного отверстия с пос­ледующим интенсивным курсом противоязвенного лечения.

При перфоративной язве у больных с язвенным анамнезом старше 35-40 лет при отсутствии противопоказаний показаны резекция желудка или ваготомия, в зависимости от локализации язвы, формы язвенной бо­лезни и технических возможностей хирурга.

Тактика хирурга при кровоточащих язвах.

Показанием к оперативному лечению является продолжающееся крово­течение. При этом различают: экстренную операцию, выполняемую при пос­туплении больного или при рецидиве кровотечения у больного находящего­ся в стационаре; раннюю операцию – проводимую у больного на 1-2 сутки от начала кровотечения после стабилизации гемодинамики, при высоком риске развития рецидива кровотечения; плановые операции – выполняют спустя 2-3 недели после остановки кровотечения и проведения интенсив­ного курса восстановительной терапии. Лучшие результаты отмечают при выполнении ранних операций по сравнению с экстренными. Летальность при экстренных операциях в 3-4 раза выше, чем при ранних, по данным А.А.Шалимова, 1987 год.

За последние десятилетия вопрос о выборе метода операции при кро­воточащей язве подвергся пересмотру, многие зарубежные и отечественные хирурги считают операцией выбора стволовую ваготомию с обшиванием язвы и дренирующей операцией. Некоторые предлагают при дуоденальной язве выполнять СПВ, дуоденотомию, прошивание или иссечение кровоточащей яз­вы, без дренирующей операции.

При кровоточащей язве желудка также предлагают выполнять иссече­ние язвы, стволовую ваготомию и дренирующую операцию. К резекции же­лудка следует прибегать при компенсированном состоянии пациента и при наличии большой каллезной язвы, если имеется подозрение на малигнизацию.

В тяжелых случаях следует помнить о возможности выполнения экс-териоризации язвы, путем ее отсечения от желудка, мобилизации ее краев и сшивание их над язвой, при этом выполняется тампонада кровоточащего сосуда или сосудов краями и тканью самой язвы за счет зашивания краев язвы, слизистую при этом рекомендуют удалять. А дефект в стенке желуд­ка зашивается, выполняется стволовая ваготомия с дренирующей операцией.