Актуальные вопросы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

 

Основные вопросы темы:

1. Клиническая классификация язвенной болезни;

2. Методы диагностики;

3. Классификацию стадий стеноза привратника,

4. Показания к операции при дуоденальной и желудочной язве;

5. Выбор метода операции при дуоденальной язве;

6. Выбор метода операции при язве желудка;

7. Выбор метода операции при различных стадиях пилородуоденального стеноза;

8. Особенности предоперационной подготовки больных с пилородуоденальным стенозом;

9. Основные этапы оперативных вмешательств на желудке;

10. Послеоперационное ведение больных после операции на желудке;

11. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни.

 

Вопросы контроля исходного уровня.

1. анатомия и физиология органов пищеварения,

2. особенности сбора анамнеза у больных язвенной болезнью;

3. методы обследования больных язвенной болезнью;

4. принципы консервативного лечения больных язвенной болезнью;

 

1. Клиническая значимость изучаемой темы.

Хирургическое лечение язвенной болезни прошло длительный и труд­ный путь развития от попыток сугубо механического воздействия на язву к патогенетически обоснованным операциям (резекция желудка, ваготомия с антрумэктомией или дренирующей желудок операцией). Цель хирургичес­кого вмешательства состоит в том, чтобы излечить больного от страда­ния, предупредив рецидив язвы в будущем, и, в то же время, по возможнос­ти свести до минимума или полностью предотвратить возможность возник­новения нежелательных последствий самой операции: демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли, диареи, расстройства питания и др.. Опера­ция должна способствовать улучшению жизненной и физической активности и трудоспособности больных.

Обширные резекции желудка, обеспечивая достаточно надежною профи­лактику повторных изъявлений, подвергают больного риску пострезекционных нарушений: ваготомия с дренирующими желудок операциями отличается низкой летальностью, однако она не освобождает от реальной угрозы об­разования пептической язвы. Экономная резекция желудка в сочетании с ваготомией, по-видимому, по ряду показателей занимает промежуточное место между двумя указанными операциями. Индивидуализированный подход к выбору метода оперативного вмешательства позволяет выбрать наиболее обоснованное оперативное вмешательство в каждом конкретном случае в зависимости от локализации язвы, предоперационных данных с желудочной секреции и моторно-эвакуаторной функцией желудка и 12-перстной кишки, от особенностей хирургической анатомии и целого ряда других факторов. Правильное решение вопроса о показании к операции и выбора метода вме­шательства является залогом хороших результатов хирургического лечения язвенной болезни.

Анатомия и физиология желудка.

Желудок состоит из тела, дна, кардиального и антрального отделов. Антральный отдел желудка заканчивается мощным сфинк­тером – привратником, за которым располагается 12-перстная кишка. По данным литературы привратник является водителем ритма желудка и обес­печивает его порционное опорожнение. Стенка желудка состоит из слизис­той оболочки, рыхло связанной с подслизистым слоем, затем изнутри кна­ружи идут 3 слоя мышц – косой, циркулярный и продольный.

Снаружи желудок покрыт защитной серозной оболочкой. Слизистая же­лудка образует многочисленные складки, которые по малой кривизне фор­мируют желудочную дорожку или Вальдееровскую дорожку. Многие исследо­ватели отмечают, что язвы желудка чаще всего образуются по ходу Вальдееровской дорожки.

Кровоснабжение желудка осуществляется 4-мя мощными артериями, яв­ляющимися веточками чревного ствола. Артерии анастомозируют между собой, что следует помнить при выполнении операций на желудке. Богатое кровоснабжение желудка позволяет осуществить различные варианты резек­ции желудка.

Отток лимфы из желудка осуществляется по лимфатическим сосудам, идущим по ходу кровеносных сосудов, основной отток лимфы осуществляет­ся по направлению к кардиальному отделу вдоль малой кривизны. У дна желудка лимфатические пути поворачивают к левой желудочной артерии и направляются к средней линии и кзади, где они проходят через лимфати­ческие узлы, лежащие на поджелудочной железе. Таким же образом идут лимфатические пути от привратника по малой кривизне, они вместе с кро­веносными сосудами поворачивают к поджелудочной железе и впадают в лимфатические узлы в этой области. Лимфатические сосуды и узлы образу­ют кольцо, охватывающее малую кривизну. От дна желудка и пилорического отдела лимфатические пути идут к большой кривизне желудка в лимфати­ческие узлы. Через лимфатические узлы малой и большой кривизны лимфа идет далее к парааортальным узлам и от большой кривизны – к селезеноч­ным лимфоузлам, откуда лимфа попадает также к аортальным лимфоузлам. Наиболее важными для распространения рака являются лимфоузлы, расположенные по малой и большой кривизне, от этого и зависит мобилизация же­лудка и обоих сальников при раке. Кроме того, у двенадцатиперстной киш­ки по большой кривизне или по внутреннему контуру кишки, что вернее,- располагается большой коллектор лимфоузлов, которые должны быть удале­ны вместе с окружающей клетчаткой.

Хирургу следует во всех случаях операций по поводу язвенной бо­лезни проводить ревизию дуодено-еюнального перехода, особенно при яв­лениях дуоденостаза. В этом случае хирург должен уметь и быть готовым выполнить рассечение связки Трейца, низведение и уменьшение перегиба в зоне илеоцекального перехода и фиксацию зоны выправленного перехода к париетальной брюшине, а также восстановление брюшины в этой зоне.

Классификация язвенной болезни . По Джонсону различают 3 типа язв желудка: I – язвы малой кривизны (встречаются примерно у 60% больных).II тип – язвы комбинированные - язва желудка и язва 12-перстной кишки (встречаются примерно в 20% случаев). III тип – препилорические язвы (наблюдаются в 20%). Следует отметить, что современные исследователи различают язвенную болезнь желудка и язвенную болезнь 12-перстной киш­ки.

По Шалимову А.А. (1987) по локализации различают язвы 12-перстной кишки и язвы желудка - привратниковой части желудка, малой кривизны желудка, кардиальной части желудка и большой кривизны желудка.

По характеру секреции: 1) с пониженной; 2) с нормальной секреци­ей; 3) с повышенной секрецией.

По течению: 1) неосложненные; 2) осложненные:

а) калезные;

б) пенетрирующие;

в) перфоративные;

г) кровоточащие;

д) малигнизирующиеся;

е) со стенозированием прив­ратника, деформацией желудка и нарушениями эвакуации. Существует множество различных теорий патогенеза язвенной болезни: травматическая Ашофа, расстройств кровообращения Вирхова, инфекционно-воспалительная Конечного, неврогенная Рокитанского, нервнорефлекторная, кортиковисцеральная Быкова. Все они не могут объяснить всего многообразия клинических проявлений язвенной бо­лезни. По данным Гроссмана (1979), одного из ведущих гастроэнтерологов мира – язвенная болезнь представляет гетерогенную группу заболеваний, имеющих общее направление – дефект слизистой оболочки, и две основные группы – язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь двенадцатиперс­тной кишки, которые нуждаются в дальнейшем подразделении. По современ­ным представлениям язва 12-перстной кишки возникает вследствие наруше­ния центральных механизмов секреции соляной кислоты и моторноэвакуаторной функции желудка. Образование же язвы желудка обусловлено мест­ными, желудочно-кишечными факторами, а также, в свете последних данных, кампилобактериями.

Начало хирургии желудка связывают с именем французского хирурга Пеана, который в апреле 1879 года произвел первую резекцию желудка по поводу раковой опухоли антрального отдела. Пеан резецировал антральный отдел и восстановил непрерывность желудочно-кишечного тракта сшиванием культи желудка с 12-перстной кишкой, однако больной на 5-е сутки скон­чался. Пеан назвал выполненную операцию гастрэктомией и с тех пор за­рубежные хирурги пользуются именно этим термином. Резекцию желудка в нашем понимании они именуют – парциальной гастрэктомией. 29 января 1881 года венский хирург Теодор Бильрот произвел резекцию желудка по поводу опухоли антрального отдела желудка с наложением анастомоза меж­ду частью культи желудка по большой кривизне и 12-перстной кишки, больной выжил. В июне 1881 года была выполнена первая резекция желудка по поводу язвенной болезни польским хирургом Редигиром. В России первая резекция желудка была выполнена хирургом М.К.Китаевским в июне 1881 года по поводу опухоли. Всего в 1881 году успешно было выполнено 24 резекции желудка.

В этом же 1881 году Бельфлер впервые выполнил гастроэнтеростомию по поводу стенозирующего рака антрального отдела желудка с паллиатив­ной целью. Появление гастроэнтеростомии подготовило почву для разра­ботки Бильротом более простого способа резекции желудка по Бильрот II, выполненного впервые в 1885 году. Ввиду многочисленных осложнений пос­ле резекции желудка в 1886 году Хейнеке впервые произвел успешную пи-лоропластику при язвенном стенозе привратника. А в 1897 году швейцарс­кий хирург Шлаттер впервые в мире произвел гастрэктомию, соединив пищевод с тощей кишкой. А уже в 1898 году хирург Бригам произвел опе­рацию, относящуюся и сейчас к наиболее технически сложному оперативно­му пособию на желудочно-кишечном тракте – гастрэктомию с соединением пищевода с двенадцатиперстной кишкой. Проксимальную резекцию желудка впервые вдалось успешно выполнить в 1908 году Фелькеру. Конечно, после первых операций была высокая летальность и большая частота ранних и поздних послеоперационных осложнений. Таким образом, за 27 лет, с 1881 по 1908 год, были разработаны и успешно выполнены все основные способы резекции желудка, тогда как между впервые выполненной односторонней (слева) стволовой ваготомией, выполненной в 1911 году Флекснером и проксимальной селективной ваготомией, без дренирующей операции выполненной в 1970 году Амдрупом и Джонсоном пролегло 59 лет. Различие это в сроках порождено локалистическими представлениями о язвенной болезни у хирургов прошлого и лишь тщательный анализ материала привел исследова­телей к пониманию различий в этиологии язвенной болезни и необходимости подхода в определении показаний, разработки новых операций для лечения язвенной болезни 12-перстной и язвенной болезни желудка.

По данным Е.Л.Березова (1950) и В.И.Кукоша (1970) показания к оперативному лечению делятся на:

Абсолютные показания.