80. Анальная трещина. Клиника, лечение.

Анальная трещина - спонтанно образующаяся язва слизистой оболочки анального канала.

Острая – края гладкие, дно – мышечная ткань сфинктера.(трещина кожного покрова)

Хроническая – края грубые, мазолестые, воспалительные изменения могут вовлекать нервные окончания из-за этого возникают сильные боли. Возникает анальный жом(боязнь дефекации)

Клиника:

Заболевание начинается внезапно с появления сильных болей в заднем проходе на фоне затруднения дефекации или при прохождении твёрдого кала. Боли иррадиируют в крестец, копчик, промежность, ноги, половые органы. Характерно одновременное появление алой крови. Если возникновение трещины происходит на фоне геморроя, то присоединяется выпадение узлов, а кровотечение принимает обильный характер. Кровь в виде полоски окрашивает каловые массы. В ответ на появление трещины возникает сильный спазм сфинктера. При острой трещине после дефекации боли в заднем проходе уменьшаются, а кровотечение останавливается. При хронической трещине боли носят более длительный характер, усиливаются не только во время дефекации, но и при изменении положения тела, кашле.

Осмотр - При раздвигании ягодиц можно увидеть линейный дефект слизистой, расположенный чаще на задней стенке анального канала.

Лечение

Лечение острой трещины начинают с нормализации стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок.

Свечи - гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома.

После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36-38) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют на ночь.

Для устранения спазма сфинктера используются препараты, содержащие нитроглицерин.

Оперативное лечение проводят при хроническом течении, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2-3 недель.

Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой. Если спазм сильный, его нужно снять, выполнив боковую подслизистую сфинктеротомию. При этом рассекают только внутренний сфинктер.

81. Выпадение прямой кишки. Классификация, клиника и лечение

Выпадение прямой кишки – выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки через заднепроходное отверстие. Бывает еще внутренне выпадение, в основе которой интраректальная инвагинация прямой кишки.

Классификация:

- острое выпадение (при внезапном значительном повышении внутрибрюшного давления)

- прогрессирующее, или хроническое.

По степени выпадения:

1-ая степень: длина выпавшего участка до 5 см, выпадает при дефекации, вправляется самостоятельно.

2-ая степень: длина 5-10 см, выпадает при любой физической нагрузке, вправляется больным.

3-я степень: длина более 10 см, выпадает при незначительной нагрузке (кашель, чиханье), вправляется рукой, но тут же выпадает снова, задний проход зияет.

4-ая степень: добавляются трофические расстройства со стороны выпавшей кишки, кожи анальной области, бедер.

По внешнему виду и форме выпавшей кишки - грибовидные, шаровидные, яйцевидные, цилиндрические выпадения, выхождения в виде рога.

По степени слабости запирательного аппарата прямой кишки

1-ая степень - недержание газов

2-ая степень - недержание газов и жидкого стула

3-я степень - недержание твердого кала.

Также различают компенсированное состояние функции мышц тазового дна (выпавшая кишка вправляется самостоятельно) и декомпенсированное (для вправления необходимо ручное пособие).

Клиника:

недержание газов и кала, появление выпячивания из заднего прохода сначала при дефекации, а затем при кашле, чиханье, незначительных нагрузках, ходьбе. Постоянное ощущение влажности в области промежности, выделения слизи, крови, анальный зуд. При хроническом течении развиваются осложнения: эрозивно-язвенный и гиперпластический проктит выпадающего участка кишки, кровотечения, малигнизация при повторяющейся травматизации выпавшей части, разрыв выпавшей кишки, ущемление выпавшей кишки (когда еще сохранена функция сфинктера) с некрозом ее или без.

Консервативное лечение включает диетотерапию, устранение запоров, лечение заболеваний, вызывающих повышение внутрибрюшного давления, электростимуляцию мышц тазового дна и сфинктера, физиотерапию, массаж, ЛФК.

1. Операции, сужающие задний проход. Вживление вокруг заднего прохода серебряной проволоки с сужением анального отверстия до 1 см по Тиршу. Сейчас используют шелковые, лавсановые, кетгутовые нити, полоски из сухожилий, фасций, аллопластических материалов. Метод эффективен в начальных стадиях.

2. Пластические операции на мышцах тазового дна. Леваторопластика. Операция Брайцева, при которой накладывают поперечные швы через края поднимателя заднего прохода и переднюю стенку прямой кишки. Показания - запущенные случаи выпадений при степени недостаточности сфинктера и декомпенсации функции мышц тазового дна

3. Ректо- и колопексии. Операция Зеренина-Кюммеля, при которой подтянутая кишка фиксируется швами к передней продольной связке позвоночника в области мыса без рассечения париетальной брюшины. Эффективно при недостаточности сфинктера не более 1-й степени и при компенсации функции мышц тазового дна.

4. Комбинированные. Сочетание операции Зеренина-Кюммеля и операции Тирша; Сочетание операции по укреплению мышц тазовой диафрагмы и ликвидации тазового углубления брюшины. Леваторопластика в сочетании с операцией Тирша или ректопексией.