1. Методы диагностики урологических заболеваний (эндоскопические, рентгенологические, радиоизотопные).

Эндоскопические методы:

• Катетеризация мочевого пузыря (забор мочи для посева на микрофлору, определение остаточной мочи после мочеиспускания, для введения контрастного вещества при Rg-обследовании, при диагностике разрыва мочевого пузыря, для выведения мочи при острой задержке мочеиспускания и др.).

• Цистоскопия (Nitze, 1879г.).

• Хромоцистоскопия (предложена в 1903 году Voeleker и Joseph. Позволяет определить раздельную функцию почек и состояние мочевого пузыря).

• Катетеризация мочеточника (Albarran, 1896г.). Применяют для введения контрастного вещества в ЧЛС почки и мочеточник, для определения уровня обтурации или кровотечения в мочеточнике, для восстановления оттока мочи из почки.

• Пиелоуретероскопия.

• Уретроскопия

Рентгенологические методы:

• Обзорная урография

• Обзорная урография с катетером в мочеточнике

• Ретроградная пиелография

• Ретроградная пневмопиелография

• Везикулография

• Экскреторная урография

• Почечная ангиография

• Венокавография

• Компьютерная томография

Радиозотопные методы:

• Радиоизотопная ренография – метод выявления функциональных нарушений в почках и верхних мочевых путях. Основан на регистрации радиоциркулографом уровня радиоактивности над областью почек в течение 15-30 минут после в/в введения изотопа. По ренограмме оценивают функцию почек (канальцевую секрецию с помощью I-131 гиппурана, клубочковую фильтрацию с помощью технеция или ДТПА) и выведение изотопа из ЧЛС.

• Динамическая сцинтиграфия почек – метод исследования функционально-морфологического состояния почек, основан на регистрации активного поглощения почечной паренхимой гиппурана, меченного I -131 (для взрослых) и I -125 (для детей) или технеция, ДТПА.

• Статическая нефросцинтиграфия – метод, позволяющий оценить морфологические изменения в почках. Основан на использовании медленно выводящихся из почек изотопов.

• Непрямая радиоизотопная реноангиография – метод, позволяющий путем регистрации радиоактивности над почками в течение 30-60 сек. оценить кровообращение в магистральных сосудах и капиллярах почек.

2. Острый обструктивный пиелонефрит (этиология, патогенез, диагностика и лечение)

Острый пиелонефрит (ОП) – это неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлечены чашечно-лоханочная система и паренхима почки с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани.

Общие симптомы:

гипертермия, ознобы, головная боль, боли в мышцах и суставах, тошнота и рвота. У детей могут быть возбуждение, менингеальные симптомы.

• Местные симптомы: боли в пояснице на стороне пораженной почки, иррадиирующие по ходу мочеточника, учащенное мочеиспускание.

• Пальпаторно – болезненность и мышечное напряжение в проекции почки.

Положительный симптом поколачивания поясницы.

Диагностика:

• Общий анализ мочи (лейкоцитурия, бактериурия, ложная альбуминурия до 1 г/л, редко до 3 г/л). Могут быть гиалиновые и эпителиальные цилиндры, эритроцитурия.

• Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, умеренная анемия.

• Посев мочи на микрофлору и чувствительность ее к антибиотикам. Выявляется один возбудитель с микробным титром 10^4—10⁵ КОЕ/мл.

ТТХ – тест с тетразолия гидрохлоридом. При химической реакции ТХ с дегидрогеназами микробов выделяется трифенилформазан, окрашивающий мочу в красный цвет

• УЗИ – выявляют увеличение размеров почки, увеличение ее эхогенности, при обструктивном пиелонефрите - расширение ЧЛС.

• При апостематозном нефрите - уменьшение подвижности почки, слабая дифференцировка коркового и мозгового слоев.

• При карбункуле почки возможно выбухание ее наружного контура, неоднородность гипоэхогенных структур, отсутствие дифференциации между корковым и мозговыми слоями.

При абсцессе почки выявляют гипоэхогенные структуры, иногда уровень жидкости и капсулу абсцесса

• Обзорная урография – увеличение тени почки, наличие теней конкрементов, ореол разряжения вокруг почки из-за отечной клетчатки, компенсаторный сколиоз позвоночни- ка, сглаженность контуров большой поясничной мышцы.

• Экскреторная урография. В нефрографической фазе бывает видна исчерченность коркового вещества. Выделение контраста может быть замедлено. При обструкции ВМП могут быть симптомы блокады: «немая» или «белая» почка, а также расширение ЧЛС. Выявляют ограничение подвижности почки. При остром некротическом папиллите определяют деструкцию сосочков, деформацию сводов чашечек, наличие пиелотубулярных рефлюксов.

• КТ – наиболее специфический метод выявления абсцессов и карбункулов почки. Исследование с контрастированием позволяет выявить участки ишемии почки как очаги пониженной плотности.

• Радионуклидные методы – дают ценную информацию о функции, кровообращении в почках и уродинамике на этапах динамического наблюдения.

• Динамическая сцинтиграфия почек обладает такой же чувствительностью как и КТ при выявлении ишемии на фоне острого пиелонефрита. Сканирование почек у детей позволяет отличить рефлюкс-нефропатию от локального пиелонефрита.

• На изотопной ренографии сосудистый и секреторный сегменты уплощены и удлинены, а при обструкции экскреторный сегмент отсутствует.

Лечение

• . При обструктивном пиелонефрите во избежание инфекционно-токсического шока (ИТШ) необходимо до начала антибактериальной терапии восстановить пассаж мочи из почки (спазмолитики, катетеризация мочеточника, чрескожная пункционная нефростомия)!!!

• Пусковым моментом ИТШ при антибактериальной терапии острого пиелонефрита на фоне обструкции верхних мочевых путей является массивное проникновение в кровь токсинов, разрушенных микроорганизмов посредством ПВР и ПЛР.

• Антибактериальная терапия – основной вид лечения ОП.

• До верификации возбудителя назначают антибиотики с высокой эффективностью в отношении Гр (-) флоры и способностью создавать терапевтическую концентрацию в паренхиме почки

• Ингибиторзащищенные пенициллины (амоксиклав, сультасин, аугментин, уназин).

• Цефалоспорины 2-го поколения (цефуроксим, цефаклор)

• Цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефоперазон, цефиксим).

• Фторхинолоны (ципрофлосацин, норфлоксацин, левофлоксацин, офлоксацин и др.).

• Аминогликозиды (амикацин, гентамицин, нетромицин).

• После верификации возбудителя проводится коррекция антибактериальной терапии.

• Для лечения тяжелых инфекций, в том числе госпитальных, показаны цефалоспорины 4-го поколения (цефепим), карбапенемы (имипенем, меронем), гликопептиды (ванкомицин, тейкопланин), оксазолидиноны (зивокс).

• Длительность антибактериальной терапии неосложненного острого пиелонефрита 7-14 дней.

• При неэффективности лечения смена антибиотиков проводится через 48 -72 часа.

• Борьба с гипоксией. Для улучшения кровотока и повышения содержания кислорода в ишемизированных участках почки: эуфиллин, эскузан, венорутон, трентал, курантил.

• С целью разрушения иммунных комплексов и для защиты интимы сосудов - гепарин по 2500 ЕД 4 раза в день п/к, как ангиопротектор – докси-хем (добезилат кальция).

• Борьба с иммунодефицитом.

• Неспецифические иммуномодуляторы (дибазол, пентоксил, метилурацил, пирогенал, декарис, продигиозан).

• Специфические иммуномодуляторы (тималин, Т-активин, иммуномакс, амиксин, ронколейкин, пентаглобин)

• Противовоспалительная терапия ( НПВС, Е-аминокапроновая