Закрытые повреждения головы, груди, живота.

65) ЗЧМТ. Сотрясение ГМ. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. Закрытая ЧМТ – это повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова или случаи поражения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. (Сотрясение, ушиб, сдавление мозга). Механизм: 1.непосредственное поражение мозга в точке приложения механической силы; 2.распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным ушибом его о внутренние костные выступы черепа. Сотрясение ГМ - травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функции. Характерный признак сотрясения мозга - потеря сознания (или его затемнение). Кроме того, наблюдаются головокружение, головная боль, тошнота, расстройства памяти. Чаще всего пострадавший не помнит события перед травмой - ретроградная амнезия. Потеря сознания обычно непродолжительна, несколько минут. Лечение: постельный режим в течение 2-3 недель, дегидратационная терапия (40% раствор глюкозы, гипертонический раствор, 40% раствор уротропина, 25% раствор магнезии), направленная на предупреждение и лечение отека мозга. Назначают анальгетики, седативные, снотворные. При сильном повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию.

66) ЗЧМТ. Ушиб ГМ. Клиника, диагностика, лечение. = Закрытая ЧМТ – это повреждения мозга без нарушения целостности кожного покрова или случаи поражения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. (Сотрясение, ушиб, сдавление мозга). Механизм: 1.непосредственное поражение мозга в точке приложения механической силы; 2.распространение ударной волны внутри черепа с механической деформацией и сотрясением мозга, возможным ушибом его о внутренние костные выступы черепа. Ушиб ГМ (contusio cerebri) нарушение целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Может быть в виде небольших кровоизлияний, размягчения или разрушения мозговой ткани. 1-Легкая степень. Потеря сознания до 1 часа, невыраженные нарушения иннервации., 2-Средняя степень. Утрата либо угнетение сознания до нескольких часов. Выраженные признаки локального повреждения мозга., 3-Тяжелая степень. Утрата либо угнетение сознания до суток и более. Выраженные признаки локального повреждения мозга. Нарушения функции жизненно важных органов. Лечение. Постельный режим. (2-3-4 нед. Соответственно). Лечение консервативное: - дегидратационная терапия, антибиотикотерапия. При размозжении вещества мозга с развитием некроза – показана трепанация черепа с удалением некротизированной ткани мозга.

67) Причины сдавления ГМ при черепно-мозговой травме. Клиника, диагностика, принципы лечения. Сдавление ГМ (compression cerebri) – механическое уменьшение емкости черепной коробки за счет костных отломков при вдавленных переломах черепа, за счет нарастающей внутричерепной гематомы, за счет увеличения мозга вследствие травматического отека при массивных ушибах. Наиболее частая причина: внутричерепные кровоизлияния вследствие повреждения артерий, мозговых вен, венозных синусов и образование гематом. Гематомы могут быть: Эпидуральная – скопление крови над твердой мозговой оболочкой, Субтотальная – скопление крови под твердой мозговой оболочкой, Внутрижелудочковая – скопление крови в желудочках мозга, Внутримозговая – скопление крови в мозговой ткани. Клиника: Для развития клинических симптомов сдавления мозга необходимо 30-40 мл крови, а для внутрижелудочковых гематом и меньший объем. Симптоматика проявляется не сразу, а через несколько дней или часов после травмы – это так называемый «светлый» промежуток. Сразу же после травмы: кратковременная потеря сознания, обусловленная сотрясением мозга, затем сознание восстанавливается, уменьшается головная боль. Затем она вновь нарастает, учащается дыхание, появляются головокружение, тошнота, рвота. АД в норме либо несколько повышено. На стороне гематомы отмечается расширение зрачка, а на противоположной стороне исчезают двигательные рефлексы и наступает паралич. Диагностика: с помощью эхоэнцефалографии, КТ, рентгенографии. Лечение: Хирургическое (удаление костных отломков при вдавленных переломах., удаление гематомы.ё остановка продолжающегося кровотечения). При тяжелой ЧМТ лечение включает и реанимационные мероприятия и дегидратационную терапию при отеке мозга.

68) Классификация повреждения груди. Принципы диагностики. Повреждения груди. Различают закрытые и открытые повреждения грудной клетки. Закрытые: переломы рёбер, ушиб грудной клетки, ушиб органов грудной клетки. Открытые: непроникающие и проникающие ранения. Крайне опасными являются не сами повреждения, а их осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, плевропульмональный шок, повреждение органов груди. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии - притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при R-графии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости. Лечение: при остановившемся кровотечении - пункционное лечение: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь. При продолжающемся кровотечении, особенно при колото резаных ранах, показано оперативное лечение торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве. Лечение - пункционное. При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал. Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость. Напряженный пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит. Так воздух постепенно скапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Клинически у больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, учащение пульса, падение АД. Лечение: При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод клапанного в открытый: производится пункция плевральной полости иглой, игла оставляется. В стационаре - во 2 межреберье устанавливается катетер, через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение - торакотомия, ушивание дефекта легкого.

69) Пневмоторакс. Классификация. Клиника, диагностика, лечение закрытого пневмоторакса. ПНЕВМОТОРАКС — скопление воздуха в плевральной полости вследствие нарушения герметичности легкого или повреждения грудной стенки. Классификация: 1.Если поступление воздуха в плевральную полость быстро прекращается вследствие закрытия дефекта в паренхиме легкого или грудной стенке, пневмоторакс называют закрытым., 2.Если же воздух, проникший в полость плевры, свободно сообщается с атмосферным через отверстие в грудной стенке, пневмоторакс называют открытым., 3.В тех случаях, когда во время вдоха воздух засасывается в плевральную полость, а при выдохе не может из нее выйти из-за закрытия (спадения) дефекта, возникает клапанный пневмоторакс., 4.В зависимости от причины возникновения различают спонтанный, травматический и искусственный пневмоторакс. При закрытом пневмотораксе в плевральную полость воздух попадает одномоментно и в небольшом количестве. Симптомы: Больной пневмотораксом испытывает резкую боль в груди, дышит часто и поверхностно, с одышкой. Ощущает «нехватку воздуха». Проявляется бледность или синюшность кожных покровов, в частности лица. Аускультативно дыхание на стороне повреждения резко ослаблено, перкуторно — звук с коробочным оттенком. Может определяться подкожная эмфизема. Диагностика: Рентгенологическое изображение пневмоторакса. Пневмоторакс на КТ. Лечение. Первая помощь: При подозрении на пневмоторакс следует немедленно вызвать скорую помощь или обратиться к врачу. Если имеет место открытый пневмоторакс, его необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка. Квалифицированная помощь: Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»). Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (то есть ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны), после чего проводят упомянутые выше процедуры восстановления отрицательного давления в плевральной полости.

70) Напряженный пневмоторакс. Этиопатогенез, клин симптомы. Неотложная помощь, лечение. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. Напряженный пневмоторакс, когда при каждом вдохе воздух попадает в плевральную полость, а при выдохе воздух наружу не выходит. Так воздух постепенно скапливается, сдавливает легкое, органы средостения смещаются в здоровую сторону. Клинически у больного выявляется нарастающая дыхательная недостаточность: одышка, цианоз, учащение пульса, падение АД. Лечение: При клапанном пневмотораксе необходима экстренная помощь. На догоспитальном этапе – перевод клапанного в открытый: производится пункция плевральной полости иглой, игла оставляется. В стационаре - во 2 межреберье устанавливается катетер, через который производится постоянная эвакуация воздуха. Если расправить легкое не удается, то необходимо оперативное лечение - торакотомия, ушивание дефекта легкого.

71) Открытый пневмоторакс. Этиопатогенез, клин симптомы. Неотложная помощь, лечение. Пневмоторакс - скопление воздуха в плевральной полости. Может быть результатом либо проникающего ранения, либо перелома ребер с повреждением ткани легкого. Скопление воздуха в плевральной полости приводит к сдавлению легкого. При открытом пневмотораксе воздух в плевральной полости сообщается с внешней средой через раневой канал. Лечение: эвакуация воздуха, прекращение доступа воздуха в плевральную полость. Открытый пневмоторакс необходимо превратить в закрытый путём наложения не пропускающей воздух герметичной повязки («окклюзионная повязка») на открытую рану грудной клетки. Например, при помощи клеёнчатого материала или неповреждённой герметичной полиэтиленовой плёнки, вполне подойдет и толстая ватно-марлевая повязка. Квалифицированная помощь: Лечение пневмоторакса заключается в его ликвидации путём отсасывания воздуха из плевральной полости и восстановления в ней отрицательного давления. При закрытом пневмотораксе без действующего сообщения с лёгким достаточно пункционной аспирации газа из плевральной полости при помощи набора для ликвидации пневмоторакса в асептических условиях операционной. Если аспирация иглой оказывается неэффективной, это свидетельствует о поступлении воздуха из ткани лёгкого. В таких случаях выполняют герметичное дренирование плевральной полости («дренаж по Бюлау»). Открытый пневмоторакс требует первоначального перевода в закрытый пневмоторакс (то есть ликвидации сообщения с внешней средой путём герметичного ушивания раны), после чего проводят упомянутые выше процедуры восстановления отрицательного давления в плевральной полости.

72) Гемоторакс. Классификация. Клиника, диагностика, лечение. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости. Наблюдается как при переломах рёбер, так и проникающих ранениях грудной клетки. Гемоторакс проявляется клиникой внутреннего кровотечения, одышкой, при аускультации ослабленное дыхание, при перкуссии - притупление в нижних отделах. Диагноз устанавливается либо при рентгенографии легких (горизонтальный уровень жидкости), либо при диагностической пункции плевральной полости. Лечение: при остановившемся кровотечении - пункционное лечение: пунктируют плевральную полость и эвакуируют кровь. При продолжающемся кровотечении, особенно при колото резаных ранах, показано оперативное лечение торакотомия, остановка кровотечения, дренирование плевральной полости.

73) Классификация повреждений живота. Принципы диагностики. Повреждения живота: тупые травмы живота, проникающие и непроникающие ранения живота, повреждение забрюшинных органов. Тупые травмы живота: могут сопровождаться ушибом передней брюшной стенки, а также повреждением внутренних органов. Если происходит повреждение паренхиматозных органов (разрывы печени, селезенки), то наблюдается клиника внутреннего кровотечения: анемия, боли в животе, падение показателей красной крови, тахикардия, падение АД. При повреждении полых органов (разрывы тонкой и толстой кишок, разрыв желудка, мочевого пузыря), наблюдается клиника перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки, боли в животе, симптомы раздражения брюшины, тахикардия, лейкоцитоз, парез кишечника. Все пострадавшие с тупой травмой живота подлежат обязательной госпитализации. Диагностика повреждений органов брюшной полости нередко затруднена, особенно у поступивших в алкогольном состоянии или с сочетанной травмой. В таких случаях, кроме клиники, необходимы дополнительные методы обследования: рентгенография органов брюшной полости - при разрыве полых органов под куполом диафрагмы определяется свободный газ, так называемый симптом "серпа". При подозрении на внутрибрюшное кровотечение возможны пункция, лапароцентез, УЗИ. В сомнительных случаях - лапароскопия. Если при этих методах обследования в брюшной полости обнаруживают кровь, кишечное содержимое, экссудат, то выполняют лапаротомию с полной ревизией всех органов брюшной полости.

74) Закрытые повреждения живота. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы лечения. Классификация закрытых повреждений живота: I. 1) ушибы стенки брюшной полости, 2) кровоизлияния (гематомы) стенки брюшной полости, 3) гематомы забрюшинного пространства. II. Закрытые травмы живота с повреждением органов брюшной полости: 1) повреждения паренхиматозных органов, 2) полых органов, 3) сочетанные повреждения паренхиматозных и полых органов, 4) повреждения крупных сосудов. III. Закрытые повреждения органов забрюшинного пространства (почек, мочеточника, крупных сосудов). Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов, а также кровеносных сосудов живота проявляется симптомами острой кровопотери, бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением артериального давления, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы обусловленные внутрибрюшинным кровотечением (напряжение мыши брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во фланках живота, ослабление шумов кишечной перистальтики. Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики. Диагностика закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, динамическая кишечная непроходимость и пр.). Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянным симптомом в таких случаях является макро- или микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса. Клиническое обследование при подозрении на траву живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание эритроцитов. УЗИ. КТ. Лечение: Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

75) Ранения живота. Классификация. Клиника, диагностика. Принципы лечения. Раны делят на ушибленные, колотые, резаные, рубленые и рваные. 1) Ушибленные раны возникают от сильного удара тупого предмета. 2) Колотые ранения характеризуются небольшими размерами повреждения кожи при значительной глубине раневого канала. 3) Резаные ранения имеют большую протяженность и линейное направление. Края ран чаще всего ровные. 4) Рубленые раны характеризуются большим массивом разрушенных тканей. 5) Рваные раны являются наиболее травматичными и чаще всего наиболее инфицированными. 6) Среди огнестрельных различают дробовые и пулевые ранения. Могут быть сквозными, слепыми и касательными. Характеризуются тяжестью, множественностью, обширностью повреждения тканей и органов. При пулевых ранениях объем повреждения увеличивается по направлению к выходному отверстию. При осколочных ранениях самый большой объем повреждений наблюдается со стороны входного отверстия. В зависимости от наличия повреждения брюшины выделяют проникающие в брюшную полость и непроникающие ранения. Проникающие делят на ранения без повреждения внутренних органов и ранения с повреждением внутренних органов. Различают повреждения полых органов, паренхиматозных органов и кровеносных сосудов. Для уточнения диагноза во всех случаях выполняется хирургическая обработка раны: края раны иссекают, рану расширяют, производят ревизию всего раневого канала. Если при ревизии обнаруживают, что раневой канал проникает в брюшную полость, то необходима обязательная операция - лапаротомия, ревизия всех органов брюшной полости. Лечение: Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.