7. Задания для самоподготовки и уирс

1. Диагностика офтальмоплегии при различных нозологических формах поражения глазодвигательных нервов.

2. Прозопалгии (лицевые боли).

3. Исследование функций глазодвигательных черепных нервов у пациентов, находящихся в коматозном состоянии.

8. Реферат занятия

Клиническая анатомия и физиология черепных нервов:

I пара –– обонятельный нерв (n. Olfactorii)

Чувствительный нерв, обеспечивающий восприятие запахов. Клетки первых нейронов обонятельного пути располагаются в слизистой оболочке верхнего носового хода в области верхней раковины и носовой перегородки. Дендриты образуют рецепторы, а аксоны группируются в fila olfactoria, которые в виде тонких нитей входят через продырявленную пластинку решетчатой кости в полость черепа и заканчиваются в обонятельной луковице, где находятся тела вторых нейронов обонятельного пути. Аксоны вторых нейронов формируют обонятельный тракт и заканчиваются у клеток третьего нейрона в первичных обонятельных центрах. Аксоны третьих нейронов совершают частичный перекрест, проходят через fasciculus uncinatus et comissura anterior к корковому анализатору обоняния (парагипокамповой извилине) своей и противоположной стороны.

Одностороннее поражение обонятельных структур в полушариях головного мозга не дает симптомов выпадения обоняния. При раздражении коркового конца обонятельного анализатора возникают обонятельные галлюцинации. Аносмия чаще возникает при заболеваниях слизистой оболочки носа при ЛОР-патологии. Односторонняя аносмия может наблюдаться при опухоли базальных отделов лобной доли, вследствие компрессии обонятельной луковицы или обонятельного тракта.

Симптомы поражения:

Нарушение восприятия запаха –– аносмия (отсутствие обоняния).

Гиперосмия –– повышенное обоняние (чаще при истерии).

Паросмия –– извращенное ощущение запаха (шизофрения, поражение крючка парагиппокампальной извилины).

Обонятельные галлюцинации –– поражается крючок парагиппокампальной извилины.

Обонятельный нерв может служить входными воротами для криптогенных инфекций мозга и менингеальных оболочек.

Методика исследования: при помощи набора пробирок с ароматическими веществами (камфора, ментол, сосновый экстракт, одеколон, туалетное мыло) исследуют обоняние в отдельности с каждой стороны. Нельзя использовать вещества резко раздражающие слизистую носа (нашатырный спирт, уксусная кислота), которые одновременно воздействуют и на окончания тройничного нерва.

II пара –– зрительный нерв (n. Opticus)

Чувствительный нерв. Являясь, по существу, редуцированной долей головного мозга, зрительный нерв по своему строению стоит ближе к проводникам центральной нервной системы, чем к черепным нервам. Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки; аксоны через зрительное отверстие вступают в полость черепа, идут на основании мозга и впереди от турецкого седла подвергаются частичному перекресту. Перекрещиваются только волокна, идущие от носовых половин сетчатки; волокна же от височных половин проходят хиазму неперекрещенными латерально. После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В каждом из зрительных трактов проходят волокна от одноименных половин сетчаток. В дальнейшем зрительный тракт огибает снаружи ножки мозга и входит в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где расположены тела очередных нейронов зрительного пути. В подкорковый отдел зрительного пути входят: подушка зрительного бугра, латеральное коленчатое тело и передние бугры четверохолмия (центр пупиллярного рефлекса). От наружного коленчатого тела волокна проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра в составе пучка Грациоле и заканчиваются в корковых зрительных областях –– шпорной борозде, cuneus et g. lingualis. В передних буграх четверохолмия заканчиваются пупиллярные волокна зрительных нервов, представляющих собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От передних бугров следующие аксоны идут к ядрам Якубовича как своей, так и противоположной стороны; от ядер Якубовича по глазодвигательному нерву к цилиарному ганглию и далее к мышце, суживающей зрачок.

При полном перерыве зрительного нерва наступает слепота (амавроз) на данный глаз с утратой прямой реакции зрачка на свет (РЗС). Понижение остроты зрения называется амблиопией. При полном разрушении хиазмы –– амавроз на оба глаза. При поражении внутренних отделов хиазмы развивается битемпоральная гемианопсия, наружных –– биназальная (гетеронимная). При поражении зрительного тракта –– гомонимная гемианопсия, которая сопровождается простой атрофией зрительных нервов, гемианопсической реакцией зрачка на свет, асимметричностью дефектов полей зрения.

Признаки повреждения зрительной лучистости: центральная гемианопсия, атрофии зрительных нервов нет, гемианопсической реакции зрачков на свет нет, дефекты поля зрения в виде верхнеквадрантной гемианопсии или гомонимной гемианопсии.

При поражении корковой проекционной зоны развиваются квадратные гемианопсии: при локализации очага в язычной извилине –– верхняя квадратная гемианопсия, клина –– нижняя квадратная гемианопсия. Симптомами раздражения коркового конца зрительного анализатора являются фотопсии, зрительные галлюцинации. При поражении коры наружных отделов затылочной доли возникает зрительная агнозия (душевная слепота).

Методики исследования: острота зрения проверятся с помощью таблиц Сивцева–Головина. Исследование цветоощущения проводится по таблицам Рабкина. Полей зрения могут проверятся ориентировочными методиками –– с помощью неврологического молоточка и пробы с полотенцем, а также проведением периметрии. Обязательно исследование глазного дна.