НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН, Москва Отделение реанимации и интенсивной терапии

НЕВРОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО ВОТДЕЛЕНИИ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙОЙ ТЕРАПИИ

Соколова ЕкатеринаЮрьевна

2008 г.

Оценканеврологического статусатуса вв отделении нейрореанимацииции

¾Нейромониторинг каксредствообратной связисвязи сс

больным

¾Неврологический осмотр - ведущее средствоство нейромониторинга

¾Цели:

¾Выявитьугрожающиежизнисостояния

¾Динамическийконтрольклинической картинытины

¾Оценкаэффективности проводимой терапиипии

¾Преимущества:

¾Доступность

¾ Информативность

¾Согласнопротоколам веденияения больныхвотделении нейрореанимации, неврологический осмотр должендолжен проводится синтервалом вв

1 час

¾Неврологический осмотр позволяетвтечение 3 -100 минутсформулировать топическийдиагнози оценитьнить динамикуобщемозговой ии очаговой неврологическойй симптоматики

План неврологического осмотра

¾Оценкасознания (реакцияна обращенную речь, выполнениеие инструкций)

¾Реакциянаболевыеи струйноеое раздражениелицаироговиц

¾Оценкастволовых рефлексовв ((попо уровням)

¾Рефлекторно - двигательная сферасфера

¾Оценкадислокационной именингеальной симптоматикии

Положениебольногов постелители

¾Активное

¾Пассивное

¾Вынужденное

¾ Патологические позы

Сознание

¾Уровеньсознания – первое, на чточто обращаетвниманиеневролог прири осмотребольного

¾Уровеньсознанияоценивается попо степенибодрствования пациентата ии сохранностиреакций на внешниеие стимулы

Ретикулярнаяформация стволавола (причинынарушений сознанияния))

1-восходящая активирующая ретикулярная формация

2-гипоталамус

3-таламус

4-кора большого мозга

5-мозжечок

6-продолговатый мозг 7-мост

8-средний мозг

Следствияпоражения восходящейящей активирующейретикулярной формациимации ии нарушенияеесвязейс коройой

¾Снижениедвигательнойи речевойвой активности, синдром акинетическогоского мутизма

¾Снижение уровнясознаниядо сопора, комы, вегетативного состояниястояния

Классификация нарушенийний сознания

¾Согласносозданнойвпроцессе обследованияания больныхсЧМТклассификацией (А.Н. Коновалововалов ии Т.А. Доброхотова 1998 г) выделяется 7 уровнейовней состояниясознания:

¾Ясное

¾Оглушениеумеренное

¾Оглушениеглубокое

¾Сопор

¾Комаумеренная

¾Комаглубокая

¾Коматерминальная

Оценкастепени нарушенияния сознания

¾ШкалакомыГлазго (Teasdale G..,, JennetJennet

B.,1974)

¾Международныйконгресс травматологоввг. Глазго (19777 гг))

¾Количественная, ориентировочнаяная оценкатяжестиобщего состоянияия больногосЧМТ

ШкалакомыГлазго

Открывание глаз: 4 – произвольное 3 – на оклик 2 – на боль

1 – отсутствует

Двигательные реакции: 6 – выполняет по команде

5 – дифференцированные ( к месту боли)

4 – недифференцированные (отдергивание)

3 – познотонические сгибательные

2 – познотонические разгибательные

1 – отсутствуют

Речь:

5 – правильная, больной ориентирован

4 – спутанная

3 – непонятные слова

2 – нечленораздельные звуки

1 - отсутствует

ОЦЕНКАПОБАЛЛАМ

¾15 баллов – ясноесознание

¾14 баллов – легкоеоглушение (сомноленция)

¾12-13 баллов – глубокое оглушениение

¾9-11 баллов – сопор

¾6-8 баллов – умереннаякома (1))

¾4-5 баллов – глубокая кома (2)

¾3 балла – атоническаякома

ШкалакомыМэйо

¾Разработанав 2005 г. вклинике МэйоМэйо

¾Преимущества:

¾Ненадодобиваться речевого контактаонтакта

уинтубированногоили

трахеостомированногобольного

ШкалаМэйо

ОЦЕНКАПОБАЛЛАМ

¾16 баллов – ясноесознание

¾15 баллов - сомноленция

¾14 баллов – оглушение

¾9-12 баллов – сопор

¾4-8 баллов – кома

¾3 балла – смертьмозга

¾Ясноесознание

-больнойбодрствует

-егоглазаоткрыты

-онконцентрируетвнимание

-понимаетвопросыи адекватноо отвечаетнаних

-полнаяориентировка

¾Оглушение

-Самоелегкоеугнетение сознанияния

-Пациентвял, заторможен, сонливлив,, ноно его легкоразбудить

-Доступенречевомуконтакту

-Больнойоткрываетглаза, отвечаетчает нана вопросы, выполняетпростые инструкции

-Нарушенаориентировка (первойой нарушаетсяориентировкаво времениемени,, последней – всобственной личностиности))

¾Сопор

-Глубокоеугнетениесознания

-Защитныедвигательные реакцииии

-Открываниеглазвответна больь

-Патологическая сонливость аспонтанность

-Инструкцииневыполняет

¾Кома – наиболееглубокое выключениеие сознания, прикоторомпациентне способенособен вступатьвречевойконтакт, выполнятьть команды, открывать глазаи координированноированно реагировать наболевые раздражителили

¾Согласноконцепции, Пламаи Познерара (1966),(1966), основнымипатоморфологическими механизмамикомыявляютсялибо двустороннеедиффузноепоражение корыкоры головногомозга (анатомическоеи/ илили метаболическое), либопоражение стволавола мозга, либосочетанноенарушение наа данныхданных уровнях.

¾Кома 1 (умереннаякома)

-Больнойнеразбудим

-Наболевыераздражения отмечаютсятся некоординированные защитные движенияжения ((попо типуотдергиванияконечностей)

-Иногдаспонтанноедвигательное

беспокойство

-Зрачковыеироговичные рефлексы обычнообычно сохранны

-Гемодинамика идыхание относительнольно стабильны

-ЭЭГ: диффузныеизмененияв видее нерегулярногоальфа - ритма, медленнойенной биоэлектрической активности

¾Кома 2 (глубокаякома)

-Отсутствуютзащитныереакциина больболь

-Патологические разгибательные илили сгибательныедвижения

-Мышечныйтонусотгипердо гипотониионии,, возможнадиссоциацияпооситела..

-Отмечаетсяснижениестволовых рефлексовефлексов

– ЭЭГ: альфа – ритмотсутствует, преобладаетмедленнаяактивность

¾Кома 3 (терминальнаякома)

-Мышечнаяатония

-Арефлексия (сухожильные рефлексысы могутмогут вызыватьсясоспинальнаяуровня)

-Угнетениевсехстволовых рефлексовов

(отсутствуютзрачковые, роговичныее рефлексы, нетокулоцефалического рефлекса)

-Выраженныенарушения гемодинамикиики (тенденциякгипотензии), диспноэ

-ЭЭГ: редкиемедленныеволны

Исходыкомы

¾Длительностькомыобычно адекватнана тяжестимозговойпатологии

¾Чемдлительнее кома, темменьше основанийоснований надеятьсянаблагоприятный прогнозз

¾Выходизкомыдлительностью

больше 2 недель протекаетпо разномуному

¾ Приэтомодносостояние постепенноно сменяетдругое