Лихорадка денге. Вирус, вызывающий эту лихорадку, относится к антигенному комплексу вирусов денге. Всего в этот комплекс входит 4 типа вирусов лихорадки денге, в последнее время выделен 5 тип.

Существуют две самостоятельные клинические формы этой болезни:

1. Лихорадка денге, характеризующаяся повышением температуры, сильными болями в мышцах и суставах, а также лейкопенией и формированием лимфаденита. Боли в суставах и мышцах вынуждают больного изменить походку, это и определило название болезни (от англ. dandy - франт).

2. Геморрагическая лихорадка денге, для которой, помимо лихорадки, характерными являются тяжелая геморрагическая диарея, шок и высокая летальность.

Возбудителем лихорадки денге и геморрагической лихорадки денге является один и тот же вирус, который был выделен и изучен в 1945 г. А. Сейбином. По своим свойствам этот вирус во многом подобен другим флавивирусам. Он имеет сферическую форму, диаметр вириона около 50 нм. Вирус патогенен для новорожденных мышей при заражении внутрь мозга и в брюшную полость и для обезьян; размножается в культурах некоторых перевиваемых клеток. Обладает гемагглютинирующими свойствами. Чувствителен к высокой температуре (быстро инактивируется при 56 °С), эфиру, формалину и другим дезинфектантам, но долго сохраняется в лиофилизированном состоянии и при -70 °С.

По антигенным свойствам различают 4 серотипа (I-IV), которые хорошо дифференцируются с помощью реакции нейтрализации.

Эпидемиология. Единственным резервуаром вируса городской лихорадки денге является человек, а основным переносчиком вируса - комары Aedes aegypti, иногда A. albopictus. Поэтому и зоны очагов лихорадки денге совпадают с ареалом этих комаров: тропические и субтропические районы Африки, Азии, Америки, Австралии и Европы. Имеются сведения о существовании джунглевого варианта лихорадки денге в Малайзии, где переносчиком вируса служит комар A. niueus. Однако эта форма существенного эпидемиологического значения не имеет. Основную роль играет городская форма лихорадки денге. Эпидемии городской лихорадки денге в определенных эндемичных районах наблюдаются регулярно и охватывают большое количество людей.

Патогенез и клиника. В основе патогенеза болезни лежит нарушение проницаемости сосудов. В результате потери воды, электролитов и части белков плазмы может наступить шок. Геморрагические явления возникают вследствие тромбоцитопении и дефектов свертывающей системы крови.

Геморрагическая форма лихорадки денге возникает при повторном заражении через несколько месяцев или лет лиц, ранее болевших денге, и обязательно другим серотипом. Нарушения сосудистой проницаемости, активация комплемента и других систем крови в этом случае возможны как следствие повреждающего действия иммунного ответа. Вирус денге размножается в различных органах, но наиболее интенсивно в клетках макрофагально-моноцитарной системы. Инфицированные вирусом макрофаги синтезируют и секретируют фактор, изменяющий проницаемость кровеносных сосудов; ферменты, действующие на СЗ-компонент комплемента, систему свертывания крови и т. д. Все это оказывает влияние на патогенез заболевания и клинику лихорадки, которая характеризуется широкой вариабельностью.

Основное отличие геморрагической лихорадки от лихорадки денге - развитие шокового синдрома денге, который является главной причиной высокой летальности, достигающей иногда 30-50%.

Диагностика. Для диагностики лихорадки денге используются биологический (внутримозговое заражение 1-2-дневных белых мышей), вирусологический (заражение культур клеток) и серологические методы. Нарастание титра вирусспецифических антител определяется в парных сыворотках с помощью РПГА, РСК, РН, ИФА.

Иммунитет после перенесенного заболевания типоспецифический до 1,5 лет. Эффективных вакцин нет. Есть живая вакцина Вайсмана из аттенуированного 1 серотипа вируса, которая дает непродолжительный типоспецифический иммунитет. Специфическая терапия не разработана.

Буньявирусы

Семейство Bunyauiridae (от названия местности Буньямвера в Африке) является крупнейшим по числу входящих в него вирусов (свыше 250). Это типичная экологическая группа арбовирусов. Подразделяется на 5 родов:

1. Bunyavirus (свыше 140 вирусов, объединенных в 16 антигенных групп, и несколько несгруппированных) - передаются в основном комарами, реже мокрецами и клещами;

2. Phlebovirus (около 60 представителей) - передаются в основном москитами;

3. Nairobivirus (около 35 вирусов) - передаются иксодовыми клещами;

4. Uukuvirus (22 антигенно родственных вируса) - также передаются иксодовыми клещами.

5. Hantavirus – представитель вирус Hantaan. Источник и резервуар вируса - различные виды мышевидных грызунов. Распространению заболевания среди грызунов способствуют гамазовые клещи.

Кроме того, насчитывается несколько десятков буньявирусов, не отнесенных к какому-либо из родов.

Вирусы содержат однонитевую негативную фрагментированную (3 фрагмента) РНК. Нуклеокапсид спиральной симметрии. Зрелые вирионы имеют сферическую форму и диаметр 90-100 им. Оболочка состоит из билипидной мембраны толщиной 5 нм, покрытой поверхностными выступами длиной 8-10 нм. Поверхностные выступы состоят из двух гликопептидов Q1 и G2. Тяжеподобный нуклеопротеид располагается непосредственно под мембраной. Буньявирусы имеют три основных белка: один белок, связанный с нуклеокапсидом (N), и два гликопротеина связанных с оболочкой. Размножаются в цитоплазме клетки, аналогично флавивирусам; созревание происходит путем почкования во внутриклеточные пузырьки, далее вирусы транспортируются на клеточную поверхность. Обладают гемагглютинирующими свойствами.

Буньявирусы культивируют в куриных эмбрионах и в культурах клеток. Они образуют бляшки в клеточном монослое под агаром. Могут быть выделены при заражении 1-2-дневных белых мышей сосунков.

Из заболеваний, вызываемых буньявирусами, чаще встречаются москитная лихорадка (лихорадка паппатачи), калифорнийский энцефалит, крымская геморрагическая лихорадка (КГЛ-Конго), ГЛПС.

Крымская геморрагическая лихорадка

Встречается на юге России и во многих других странах. Заражение наступает при укусах клещей, a также контактно-бытовым путем. Вирус выделен М. П. Чумаковым в 1944 г. в Крыму. Инкубационный период при этом заболевании 3-7 дней. Клиника типична для ГЛ. Болезнь развивается внезапно с резкого подъема температуры, сопровождается сыпями, энантемами, кровавой рвотой, кровоизлияниями во внутренние органы. Часты длительные, обильные кровотечения. Степень их тяжести определяет тяжесть заболевания и его исход. Поражается печень, иногда развивается желтуха. Часто течение двухфазное. После улучшения состояния достаточно долго сохраняются остаточные явления – головная боль, боли в суставах и в области сердца, слабость, утомляемость. Летальность достаточно высока, достигает 30-40%. После перенесенного заболевания развивается стойкий напряженный типоспецифический иммунитет за счет накопления вируснейтрализующих антител

Лабораторная диагностика. Материалом для исследования служит кровь, органы умерших, клещи. Этим материалом заражают мышей-сосунков в мозг, у которых наступают параличи и смерть, а также культуры клеток. Идентификацию вируса проводят в реакциях РСК, РН, ИФА.

Серодиагностика – РСК, РН, ИФА. При серологическом методе исследуют парные сыворотки. Следует учитывать, что у вируса крымской геморрагической лихорадки гемагглютинин отсутствует).

Специфическая терапия не разработана.

Специфическая профилактика: проводится в очагах убитой вакциной из мозга мышей-сосунков, реактогенна. При подозрении на заражение и обслуживающему медперсоналу вводят γ-глобулин.

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)

ГЛПС - острое тяжелое инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, общей интоксикацией и поражением мелких сосудов и капилляров, особенно почек, с развитием явлений почечной недостаточности и геморрагического синдрома. Встречается повсеместно. Широко распространена во многих странах Европы, а также в Китае, Корее и других странах.

Вирусную природу геморрагической лихорадки с почечным синдромом в 1944 году установил Смородинцев, а вирус выделил в 1976 году корейский ученый Lee.

Вирус Hantaan из рода Hantavirus имеет диаметр 85-110нм, сохраняется при 4°С 12 часов, при 50°С –30 минут. Вирус по своим антигенным свойствам неоднороден. В России выделены два антигенных варианта: западный и восточный серотипы. Вирус хорошо размножается в клетках перевиваемой культуры VERO-E6, полученной из почек африканской зеленой мартышки, клон Е6. Штаммы вирусов ГЛПС западного и восточного серотипов хорошо сохраняются в виде суспензий инфицированных клеток VERO-E6 в замороженном виде при -60 °С.

Эпидемиология. Источник и резервуар вируса - различные виды мышевидных грызунов (обыкновенные и рыжие полевки, крысы и др.). Распространению заболевания среди грызунов способствуют гамазовые клещи. Вирус обнаруживается в тканях почек, печени, в лимфатических узлах у различных грызунов, а также у мелких гамазовых клещей нескольких видов. От инфицированных грызунов вирус выделяется с мочой и испражнениями. Заражение людей, вероятнее всего, происходит пылевым путем и при употреблении продуктов питания и воды, загрязненных экскрементами инфицированных грызунов. Роль кровососущих членистоногих в заражении человека точно не установлена. Заражения здоровых людей от больного человека не происходит.

Патогенез болезни изучен недостаточно. Предполагается, что вирус, проникнув в организм, циркулирует в крови в течение 5-7 дней и, обладая выраженным вазотропным действием, поражает стенки капилляров и мелких вен. При этом наиболее выраженные изменения наблюдаются в сосудах мозгового слоя почек. Вирус содержится в крови и моче больных в течение всего лихорадочного периода. Он размножается в клетках почек, селезенки, легких и эндотелии сосудов. Образующиеся иммунные комплексы вирусный антиген + антитело откладываются в клетках клубочков и извитых канальцев почек и вызывают характерный почечный синдром.

Клиника. Инкубационный период составляет 11-23 дня. Начало болезни обычно острое: озноб, повышение температуры до 39-40 °С, появляется сильная головная боль, боли в мышцах конечностей, светобоязнь. У больного отмечаются гиперемия лица и шеи; инъекция сосудов склеры, конъюнктивы; ангина, возможны менингеальные симптомы. С 3-5-го дня болезни на коже появляется геморрагическая сыпь. Наиболее сильно поражаются почки: у больного возникает олигоурия, в тяжелых случаях - анурия и уремия. При благоприятном течении болезни диурез нарастает, происходит снижение уровня остаточного азота в крови, явления интоксикации уменьшаются, и больной медленно выздоравливает. Функции почек через 1-3 мес. восстанавливаются полностью. Перехода ГЛПС в хроническую форму не бывает. Наиболее тяжело болезнь протекает с явлениями геморрагического нефрозонефрита. Летальность в таких случаях составляет в среднем 5-10%, хотя при ГЛПС она может варьировать от 0 до 44%. Наряду с тяжелой формой ГЛПС наблюдаются стертые, легкие и средней тяжести формы болезни.

Иммунитет после перенесенного заболевания стойкий, длительный, обусловлен вируснейтрализующими антителами и клетками иммунной памяти.

Лабораторная диагностика ГЛПС основана на применении для выделения антигена вируса ГЛПС и специфических антител к нему непрямой реакции иммунофлуоресценции и иммуносорбентных методов (ИФА, РИА). Общепризнанным и наиболее доступным для практического применения является серологический метод диагностики с помощью непрямой РИФ. Препараты инфицированных вирусом ГЛПС клеток, обработанных УФ-светом для инактивации вируса, сохраняются при -60 °С и используются для обнаружения специфических антител в парных сыворотках (первая берется сразу после выявления заболевания, вторая - через 7-10 дней после первой). Для выявления специфических антител после их взаимодействия с вирусным антигеном на препарат наносят люминесцирующую сыворотку против глобулинов человека, после чего препарат просматривают в люминесцентном микроскопе. На ранней стадии болезни антитела с помощью непрямой РИФ могут быть обнаружены и в моче больного.

Лечение. Перспективным методом может быть серотерапия. Применяется симптоматическое лечение. При острой почечной недостаточности, уремии и геморрагическом нефрозонефрите необходим гемодиализ.

Аренавирусы

Семейство Arenaviridae (от лат. arena - песок) состоит из одного рода, включающего свыше десятка антигенно родственных представителей. Четыре из них вызывают тяжелейшие заболевания, протекающие обычно с геморрагическим синдромом: лимфоцитарный хориоменингит (ЛХМ), лихорадки Ласса, Хунин и Мачупо.

Аренавирусы сложные, варьируют как по форме, так и по величине (50-300 нм), но преимущественно имеют округлую форму и средний диаметр 110-130 нм. Окружены плотной оболочкой, на которой расположены без видимой симметрии тесно прилегающие друг к другу поверхностные отростки, или ворсинки, часто булавовидной формы, длиной около 10 нм. Наиболее характерным морфологическим признаком семейства служит наличие внутри вирусных частиц электронноплотных зернистых структур, напоминающих песчаные вкрапления, что нашло отражение в названии семейства. Эти включения являются рибосомами клеток-хозяев, располагаются циркулярно, особенно в крупных вирусных частицах, и иногда соединены тонкими нежными волоконцами.

Геном аренавирусов представлен одноцепочечной фрагментированной линейной негативной РНК, состоит из пяти фрагментов, два из которых являются вирусспецифическими (с молекулярной массой 3,2 МД и 1,6 МД), а остальные, вероятно, происходят из рибосом клеток-хозяев. В состав вирионов входит транскриптаза, которая синтезирует комплементарную нить РНК, функционирующую как мРНК;

Репродукция происходит в цитоплазме, созревание вирионов - на клеточных мембранах.

Аренавирусы способны к размножению в курином эмбрионе и в организме грызунов различного возраста в зависимости от вида аренавируса. Из клеточных культур наибольшей чувствительностью к аренавирусам обладает культура клеток почек зеленых мартышек (VERO); вирусы активно в ней размножаются и образуют бляшки под агаровым покрытием.

Аренавирусы не обладают гемагглютинирующими свойствами, но имеют комплементсвязывающий внутренний растворимый антиген, который может быть обнаружен в РСК, реакции иммунофлуоресценции. За счет этого антигена возможны перекрестные реакции между разными аренавирусами. С помощью непрямой иммунофлуоресценции с использованием иммунных сывороток морских свинок и хомячков и иммунных асцитических жидкостей мышей выявляются две антигенные группы аренавирусов - вирусы Старого Света (ЛХМ и лихорадки Ласса) и Нового Света (вирусы Мачупо и Хунин). Реакция нейтрализации характеризуется высокой специфичностью и позволяет идентифицировать отдельные виды вирусов.

Лихорадка Ласса - эндемичная инфекция саванн к югу от Сахары (Нигерия, Либерия, Сьерра-Леоне). Основным резервуаром вируса является многососковая крыса Mastomys natalensis, которая выделяет большое количество вируса с мочой. Вирус Ласса относится к числу наиболее опасных для человека, работа с ним требует строжайших мер предосторожности. Инкубационный период 7-8, иногда до 20 дней. Начало заболевания постепенное: нарастает интоксикация, появляются геморрагический диатез, язвенный фарингит, желудочные боли, позже - отек лица и шеи, выпот в брюшную и плевральную полости и в перикард. Летальность в среднем около 43%, во время отдельных эпидемических вспышек - до 67%.

Филовирусы.

Следующие две геморрагические контагиозные лихорадки вызывают вирусы из семейства Filoviridae. В это семейство входят вирусы Марбург и Эбола. Вирионы этих вирусов имеют вид длинных нитевидных образований, иногда ветвящихся, иногда U-образных, иногда напоминающих по форме «6» или кольцо. Диаметр вириона обычно равен 80 нм, а длина нити может достигать 14000 нм. Инфекционная частица вируса Марбург имеет обычно длину 790 нм, а вируса Эбола – 970 нм. Вирус сложный с поверхностной липопротеидной оболочкой, в которую встроены поверхностные шипики. Суперкапсид окружает жесткий спиральный нуклеокапсид. Геном состоит из одной молекулы минус-РНК, одноцепочечной. Вирусы имеют 5 главных полипептидов. Репликация происходит в цитоплазме, почкуются вирионы от клеточной мембраны.

Вирусы устойчивы к высокой температуре и сохраняют инфекционность в течение 30 минут при 60-70°С; быстро инактивируются под действием УФ-облучения и жирорастворителей.

Марбург-вирусная болезнь или болезнь Марбург. Первая вспышка этой болезни зарегистрирована в 1967 году в городе Марбург. Вспышка возникла в лаборатории среди работников обезьяньего питомника и особенно тех, кто вскрывал труппы обезьян и готовил культуры клеток из почек обезьян- зеленых мартышек из Африки. Затем заболели сотрудники госпиталя, где лечили заболевших. В общей сложности в ту вспышку заболело 29 человек, 7 из них умерло. Подобная вспышка практически одновременно была зарегистрирована в Белграде. Позднее заболевание наблюдали в ЮАР и Кении. В 1976 году были выявлены крупные вспышки подобных заболеваний, по-видимому, в природных очагах в Судане.

Эпидемиология инфекции не изучена. Человек заражается скорее всего контактным путем. Известны случаи заражения половым путем и при использовании загрязненного медицинского инструментария. Известно, что вирус в высоких концентрациях обнаруживают в крови, жидкостях и выделениях больного. Это дает основание предполагать распространение возбудителя аэрогенными путями. Предполагается, что теплокровным хранителем вируса в природе являются грызуны. Выявлена циркуляция возбудителя у зеленых мартышек-церкопитеков. Тем не менее обезьян нельзя считать природным резервуаром, так как инфекция у них протекает остро.

Болезнь протекает двухфазно с поражением многих органов и систем. Ведущий фактор патогенеза -- нарушение функций тромбоцитов, приводящее к геморрагическому шоку. Инкубационный период длится 5-9 дней. Клиническое течение характерно для классической геморрагической лихорадки. Дополнительно присоединяются расстройства ЖКТ с большой потерей жидкости, растройства ЦНС, поражение почек. Летальность достигает 50% (от30 до90%). Смерть чаще наступает на 2-ой неделе. Специфическая терапия и профилактика не разработаны.

Лабораторная диагностика:

Материалом от больного ( кровь, геморрагический экссудат, моча ) заражают новорожденных мышей в мозг, морских свинок внутрибрюшинно и культуры клеток обезьян. Животные погибают на 2-8 сутки. В культурах клеток – ЦПД. Вирус идентифицируют в РН, РСК, ИФА. Серодиагностику проводят, применяя РСК и РН.

Лихорадка Эбóла.

Первая вспышка этого заболевания возникла в районе Эбóла в Заире в 1976 году. Затем заболевание регистрировали в других странах Центральной Африки. Заболевание протекало подобно Марбургской болезни, но еще более тяжело и с большей летальностью. В первую вспышку заболело 237 человек, из них умерло 211. Тогда же в 1976 году из сыворотки крови умершего был выделен вирус, по своему строению подобный вирусу Марбург. Антигенные отличия нового вируса позволили Чумакову выделить его в отдельный вид с названием вирус Эбóла.

Природный источник этого вируса не установлен. Пытались его определить и во время вспышки в 1995 года. Некоторые исследователи связывают его с морскими свинками, котрых в Заире употребляют в пищу.

Во время эпидемии вирус легко передается от человека к человеку разными путями, в основном – воздушно-капельным.

По клиническому течению и исходу эта лихорадка самая тяжелая. На фоне тяжелого геморрагического синдрома наблюдается тяжелая диарея, стул дегтеобразный или с алой кровью. Смерть наступает на 6-8 день. Летальность превышает 90%. Заболевание высоко контагиозно, особо опасно, возбудитель отнесен к 1 группе опасности патогенов.