Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного.

2. Возраст.

3. Национальность.

4. Семейное положение.

5. Образование.

6. Профессия, должность.

7. Место работы, телефон учреждения.

8. Домашний адрес.

9. Время поступления в клинику (год, месяц, число, час).

Жалобы больного при поступлении в клинику и их характеристика

Расспрос больного, направленный на выявление жалоб, самая сложная, трудоемкая и наиболее важная часть сбора анамнестических сведений. Качественно проведенный расспрос жалоб избавляет врача и больного от излишних диагностических процедур.

К жалобам больного относят:

1. субъективные ощущения болезни, которые беспокоят боль­ ного на момент беседы с врачом (например, тупые постоянные боли в правом подреберье при хроническом гепатите);

2. проявления болезни, которые на момент беседы с врачом отсутствуют, но периодически возникают в течение определенного времени и при определенных обстоятельствах (например, диспепси­ ческие расстройства: тошнота, рвота, метеоризм и другие у больно­ го с хроническим холециститом после П01решности в диете).

Расспрос по системам

Для того чтобы получить полное представление в отношении общего состояния больного и важнейших функций отдельных орга­нов и систем организма, проводят целенаправленный расспрос больного по следующей схеме.

Общее состояние

Для оценки общего состояния необходимо выяснить не отме­чает ли больной:

• плохого самочувствия (общую слабость, повышенную утом­ ляемость, разбитость, снижение работоспособности);

• похудания;

• развития полноты;

• жажды;

• повышенной потливости?

Система органов дыхания

Кашель'.

• сухой или с мокротой;

• время появления (утром, вечером, ночью);

• постоянный или периодический;

• характер кашля (громкий, сильный, беззвучный, лающий);

• условия появления кашля (в связи с определенным положе­ нием тела (каким именно), после еды и т.п.).

Мокрота:

• суточное количество;

• отделяется (легко, с трудом); в каком положении отходит лучше;

• характер и цвет мокроты;

• запах мокроты;

• консистенция;

• количество слоев и их характеристика. Кровохарканье:

• интенсивность (прожилки или чистая кровь);

• цвет крови (алая, темная);

• частота. Боли в груди:

• характер боли (тупая, острая, ноющая, колющая);

• связь с дыханием;

• способы облегчения боли;

- изменения при надавливании на грудную клетку, при на­ клонах туловища в разные стороны.

Одышка:

• постоянная, в покое, при физическом напряжении, ходьбе, в зависимости от положения в постели, при разговоре;

• инспираторная, экспираторная, смешанная.

Сердечно-сосудистая система

Одышка (см. выше). Боли в области сердца:

• постоянные или приступообразные;

• локализация (загрудинные, в области сердца, в области вер­ хушечного толчка и т.д.);

• иррадиация;

• характер (ноющие, колющие, сжимающие, тупые);

• сопровождаются ли ощущением тоски и страха, слабостью, холодным потом, головокружением и т.д.;

• интенсивность;

• продолжительность;

• частота болевых приступов;

• причины и обстоятельства появления болей (при физиче­ ском напряжении, волнении, во время сна и т.д.);

• поведение и положение больного во время приступов болей;

- способы облегчения боли. Ощущение перебоев сердца. Сердцебиение:

• характер сердцебиения: постоянное, приступами (интенсив­ ность, длительность, частота);

• условия появления (при физическом напряжении, в покое, при перемене положения тела, при волнении и т.д.);

7

- сопровождающие явления (одышка, боли в сердце и пр.), от чего проходит

Отеки: на ногах и других местах, время их появления (утром, к вечеру).

Ощущение пульсации', в каких частях тела, чем вызывается, от чего проходит.

Признаки спазма периферических сосудов: перемежающая хромота, ощущение «мертвого пальца»; чем они вызываются, от чего проходят.

Система пищеварения

Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращен­ный, отвращение к пище (с какой именно).

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение го­лода.

Жажда: количество выпиваемой жидкости за сутки, сухость во рту.

Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, притупление или потеря вкусовых ощущений.

Запах изо рта: неприятный (гнилостный), сладковатый, ам­миачный, кисловатый каловый, запах гниющих яблок и др.

Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное; какая пища не проходит.

Слюнотечение.

Отрыжка: чем, время появления, выраженность, громкость.

Изжога: связь с приемом пищи, что облегчает изжогу.

Тошнота: зависимость от приема пищи и ее характера.

Рвота:

• натощак; после приема пищи (сейчас же или через опреде­ ленный промежуток времени); какие ощущения предшествуют рво­ те, облегчает ли ока самочувствие больного;

• характер рвотных масс (съеденной пищей, желчью, цвета кофейной гущи, с примесью свежей крови и т. п.); их запах (гнило­ стный, кислый и пр.), без запаха.

Боли в животе:

• локализация и иррадиация боли;

• время, периодичность, обстоятельства возникновения боли: (до еды, после еды (через какое время); ночные боли);

• факторы, облегчающие боли (прием пищи, рвота, прием ме­ дикаментов, тепло и т.д.);

• зависимость от характера пищи (грубой, жирной, острой и т.д.) или ее количества;

• характер боли (острая, тупая, ноющая; в виде приступов или постепенно нарастающая);

• длительность болей;

• сопровождающие явления;

• не появляется ли желтуха, потемнение мочи, обесцвеченный стул после приступа боли?

Распирание и тяжесть в подложечной и других областях. Вздутие живота. Отхождение газов. Урчание в животе. Стул;

• регулярный, нерегулярный; самостоятельный или после ка­ ких-либо мероприятий (клизмы, слабительные); затрудненный;

• запоры (длительность задержки стула);

• поносы (условия появления, частота стула в сутки);

• наличие тенезм;

• характер каловых масс (жидкие водянистые, кашицеобраз­ ные, типа рисового отвара и пр.); цвет и запах кала; примеси (кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты);

- выделение крови (перед дефекацией, во время или в конце ее). Жжение, зуд, боли в области заднего прохода. Выпадение прямой кишки.

Система мочевыделения

Боли в поясничной области: их характер (тупые, острые, при­ступообразные); иррадиация; длительность; условия появления или усиления, сопровождающие явления, способы облегчения боли.

Мо чеиспускалие:

• свободное, с усилием; обычной струей, тонкой, прерыви­ стой, отвесное вниз (опрашивать только мужчин).

• резь, жжение, боли во время мочеиспускания;

• частота мочеиспусканий, особенно ночью;

• количество мочи за сутки.

Цвет мочи: нормальный, темный, цвета «мясных помоев», пива и т.д.

Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех

порциях, в конце.

Наличие непроизвольного мочеиспускания.

Опорно-двигательная система

• Боли в конечностях, суставах: характер болей; летучесть; связь с переменой погоды, нагрузкой, волнением; появление болей в покое, ночью.

• Припухлость суставов, их покраснение (каких именно).

• Затруднение при движении (в каких суставах); скованность по утрам, ее длительность.

• Боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

Эндокринная система

• Нарушения роста и телосложения.

• Нарушение веса: ожирение, истощение.

• Изменение кожи: чрезмерная потливость или сухость, огруб­ ление ее, появление багровых кожных расхождений, изменение цвета.

• Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисмеяорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин (ее ха­ рактер); оценка полового влечения.

• Нарушение волосяного покрова: избыточное развитие, появле­ ние его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос.

Нервная система, органы чувств

• Ночной отдых: сон глубокий, поверхностный, с частыми пробуждениями, непродолжительный, без сновидений, с обильными устрашающего характера сновидениями, цветные сны и пр.).

• Состояние после сна: бодрость, прилив сил, комфорт, улучшение самочувствия, усталость, слабость, «разбитость».

• Память-, отличная, хорошая, обычная, сниженная, очень плохая.

• Настроение в утренние часы и в первую половину дня: от­ личное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое; во вторую половину дня: отличное, хорошее, удовлетворительное, пло­ хое, очень плохое.

• Внимание: отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое, очень плохое.

• Головная боль: локализация, характер, причины ее возник­ новения, периодичность, продолжительность, сопутствующие сим­ птомы (шум в ушах, головокружение).

• Нарушение походки, дрожание конечностей, судороги, на­ рушение кожной чувствительности.

Психический статус

• Обеспокоенность своим здоровьем, отсутствует, незначи­ тельная, значительная, выраженная, с чувством паники.

• Восприятие боли: отсутствует, незначительная, значитель­ ная, выраженная, очень сильная, с потерей сознания.

• Изменение общего самочувствия после перенесенных пси- хотравмирующих ситуаций, эмоциональных переживаний: не изме­ няется, ухудшение незначительное, значительное, резкое ухудшение состояния.

• Черты характера: мнительность, робость, неуверенность, не­ сдержанность, склонность к проявлению неудовольствия, озлоблен­ ность, «вспышки» гнева.

• Воля: целеустремленность, решительность, самодисциплина, нерешительность, снижение работоспособности.

• Реакция на возникшие трудности: мобилизация своих воз­ можностей, собранность, адекватная ответная реакция, возникнове­ ние скрытой тревоги, страх, растерянность, паническая суетливость, ухудшение общего самочувствия.

• Желание избавиться от недостатков: недостатков нет; не­ достатки есть, но желание избавиться от них отсутствует; желание значительное, желание выраженное; высокая ютовность следовать целесообразным рекомендациям окружающих, советам и медицин­ ским предписаниям.

Лихорадка

• Повышение температуры и пределы ее колебаний в течение суток (характер кривой).

• Выстрота повышения температуры и длительность лихора­ дочного периода, причины снижения температуры.

• Предшествуют ли ознобы повышению температуры и появ­ ляется ли потливость после ее снижения; интенсивность потоотде­ ления, ночные поты.

Классификация жалоб, критерии их выделения. Основные жалобы больных

В разделе «жалобы» следует отражать все субъективные при­знаки, которые имеются у больного Fia момент беседы или наблюда­лись до нее. Расспрос больного о жалобах должен носить не конста-

10

11

тирующий, а всесторонний анализирующий характер. Среди жалоб больных необходимо выделять главные (основные) и второсте­пенные (дополнительные). Анализируя жалобы, врач должен иметь в виду прежде всего главные, которые играют ведущую роль в по­строении первичной диагностической гипотезы.

Главные жалобы выделяют на основании трех основных критериев.

Первый критерий: к главным жалобам относятся те ощущения больного, которые беспокоят его больше всего и заставляют обратиться к врачу. В свою очередь, главные жалобы концентрируют внимание врача на причинах и цели обращения больного за помощью. Ощуще­ния, которые больше всего тревожат больного и сосредоточивают вни­мание врача на диагностически важном проявлении болезни, являются, как правило, наиболее серьезными, ведущими субъективными симпто­мами начального этапа диагностического процесса.

Второй критерий определяет круг ощущений больного, кото­рые свойственны патологии определенной, конкретной системы и характеризуют нарушения основных ее функций. Каждая система организма, вовлеченная в патологический процесс, проявляет себя конкретными жалобами больного, которые нацеливают внимание врача на систему организма, в которой имеются вероятные патоло­гические изменения. Врач должен знать специфику жалоб и уметь ориентироваться в манифестном характере их выражения.

Третий критерий отражает причинно-следственную связь этиопатогенеза определенной патологии. Жалобы должны логично вытекать из этиопатогенеза данного заболевания и быть следствием по отношению к причине, породившей заболевание. В этом заключа­ется смысл детерминированности жалоб. Зная интимные механизмы появления той или иной жалобы, врач может установить причинную связь, обусловленную действием патологической детерминанты.

Главные жалобы, относящиеся к той или иной системе, врач должен хорошо знать и помнить.

Главные (основные) жалобы больных, характерные для сис­темы органов дыхания:

• одышка (удушье);

• кашель сухой и (или) влажный;

• кровохарканье;

• боли в фудной клетке;

• лихорадка.

Формально лихорадка не должна рассматриваться как главная жалоба, так как может встречаться при многих заболеваниях. Одна­ко расценивая ее как важный информативный показатель, который встречается чаще при патологии легких и бронхов, лихорадку сле­дует рассматривать в качестве диагностического критерия, нацели­вающего внимание врача на возможную связь с заболеванием дыха­тельной системы.

Главные жалобы больных, характерные для системы крово­обращения:

• боли в грудной клетке (за грудиной или в области сердца) или другой локализации;

• одышка (удушье);

• сердцебиение;

• ощущение перебоев в работе сердца;

• кашель и кровохарканье;

• отеки;

• обмороки (синкопальные состояния);

• повышенная утомляемость.

Формально повышенная утомляемость не относится к основ­ные жалобам. Однако необходимо учитывать, что у больных с забо­леваниями сердечно-сосудистой системы часто уже в самом начале появляются слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспо­собности, обусловленные прогрессирующей сердечной недостаточ­ностью, особенно выраженной при физической нагрузке. Прием мочегонных средств также способствует снижению мышечного тонуса и развитию адинамии.

Главные жалобы, характерные для заболеваний пищевода:

• дисфагия (органическая и функциональная);

• боли по ходу пищевода;

• пищеводная рвота;

• срыгивание;

• слюнотечение;

• изжога;

• кровотечение (кровавая рвота);

• гнилостный запах изо рта.

Главные жалобы, характерные для заболеваний желудка:

- боли в эпигаспральной области;

12

• диспепсические расстройства (нарушение аппетита, извра­ щение и изменение вкуса, отрыжка, изжога, тошнота, рвота, чувство переполнения желудка после еды, нарушение стула, метеоризм);

• желудочное кровотечение (кровавая рвота или кофейной гущей, дегтеобразный стул).

Главные жалобы, характерные для заболеваний кишечника:

• боли в животе с локализацией в зависимости от пораженно­ го отдела кишечника;

• метеоризм;

• поносы (бродильная и гнилостная диспепсия);

• запоры (органические и функциональные);

• кишечные кровотечения (кровь в каловых массах неизме­ ненная алая или измененная темная).

Главные жалобы, характерные для заболеваний печени и желчных путей:

• боли с локализацией в правом подреберье и в эпигастраль- ной области;

• диспепсические расстройства (понижение аппетита, измене­ ние вкуса во рту (горечь), сухость ротовой полости, отрыжка, тош­ нота, рвота, метеоризм, нарушение стула);

• желтуха;

• кожный зуд;

• геморрагические явления;

• лихорадка.

Лихорадка, также как и при патологии дыхательной и моче-выводящей систем, является частым и важным диагностическим признаком, наличие которого должно настораживать врача подозре­нием возможной связи с заболеванием гепатобилиарной системы.

Главные жалобы, характерные для заболеваний поджелу­дочной железы:

• боли с локализаций в эпигастральной области, в левом и правом подреберье, в спине;

• диспепсические расстройства: тошнота, рвота, отсутствие аппетита, отвращение к жирной пище, метеоризм, поносы, полифе­ калия;

• желтуха;

• быстрая динамика снижения массы тела.

Главные жалобы, характерные для заболеваний системы

мочеотделений:

• боли в поясничной и надлобковой области, по ходу моче­ точников:

• нарушение мочеотделения: изменение суточного диуреза и

ритма отделения мочи;

• отеки;

• симптомы, обусловленные развитием изменений со стороны сердечно-сосудистой системы (головная боль, головокружение, бо­ ли в области сердца, одышка, учащенное сердцебиение);

• лихорадка.

Основные жалобы больных с патологией системы желез внутренней секреции многообразны и сводятся к следующим сим­птомам:

• повышение нервной возбудимости;

• нарушение сна;

• памяти;

• учащенное сердцебиение;

• головные боли;

• потливость;

• похудание;

• жажда;

• изменение аппетита;

• ощущение зябкости;

• раздражительность;

• нарушение мочеиспускания;

- кожный зуд и др.

Основные жалобы при заболевании системы крови также разнообразны:

• слабость;

• утомляемость;

• головокружение;

• одышка;

• сердцебиение;

• боли в костях;

• потливость;

• боли в горле;

14

15

• кожный зуд;

• потеря аппетита;

• похудание;

• извращение вкуса;

• боли в эпигастрии;

• в правом и левом подреберьях;

• признаки кровотечений из внутренних органов;

• лихорадкам др.

Основные жалобы с заболеваниями костно-мышечной сис­темы и системными поражениями соединительной ткани прояв­ляются чаще всего: болями в суставах;

• позвоночнике;

• мышцах;

• утренней скованностью в движениях;

• мышечной слабостью;

• лихорадкой;

• появлением судорог;

• плохой переносимостью холода;

• снижением тактильной, болевой и температурной чувстви­ тельности.

Для суждения о происхождении болезненных ощущений не­обходимо установить их связь с изменением функции той или иной физиологической системы, к которой больной относит свои жалобы.

Все жалобы больного врач должен детализировать, так как особенности их проявлений обусловлены причинной зависимостью от состояния пораженной системы. В процессе детализации жалоб необходимо уточнить локализацию, характер, интенсивность, про­должительность, периодичность, иррадиацию; выяснить провоци­рующие факторы, вызывающие появление жалоб, а также, чем больной облегчает свое состояние.

В процессе построения диагностической гипотезы на уровне расспроса жалоб врач выслушивает ощущения больного и сравнива­ет их с «эталонным» описанием или со сформированной у него на основе личного опыта картиной болезни.

Таким образом, основная задача целенаправленного расспроса жалоб заключается в выявлении у больного достаточного числа главных жалоб, обосновывающих или отвергающих диагностиче­скую гипотезу, возникшую при нецеленаправленном расспросе.

История настоящего заболевания

В этом разделе отражается начало заболевания и его динами­ка до момента поступления в клинику (стационар).

В процессе расснроса необходимо получить ответы на сле­дующие вопросы:

• Когда, где и при каких обстоятельствах заболел?

• Как началось заболевание (остро, постепенно)?

• Каковы причины заболевания по мнению больного? Уста­ навливается возможное влияние на возникновение и течение забо- певания условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климата-погодных факторов), физического или психоэмоциональ­ ного перенапряжения, интоксикаций, погрешностей в диете), ин­ фекционных заболеваний (аденовирусной инфекции, гриппа, ангин).

• Каховы первые признаки болезни?

• Когда и какая оказана первая медицинская помощь, ее эф­ фективность. Какие изменения в состоянии больного произошли от ИОМента начала заболевания до настоящего времени (динамика жа- щ>Г> больного)?

• В случае хронического течения заболевания в хронологиче­ ской последовательности отразить рецидивы болезни и их проявле­ ния, также периоды ремиссии, их длительность.

• Какие исследования проводились больному, их результаты? 11о возможности используются амбулаторная карта, выписки из ис- ГОрии болезни, рентгенограммы, сп про граммы, ЭКГ и другие доку­ менты.

• Какое применялось лечение на различных этапах заболева­ ния, его эффективность?

• Что явилось причиной настоящего ухудшения? Подробно описать основные симптомы его проявления.

• Как изменилось состояние больного за время пребывания в. стационаре до момента курации больного {конкретно по выражен­ ности и характеристике симптомов)?