- •Сестринское дело в терапии. Определение предмета, его цели и задачи.
- •Методы обследования пациента: субъективные и объективные
- •Сестринское обследование пациентов с заболеваниями органов дыхания
- •Планирование сестринских вмешательств при проблемах пациента с заболеваниями органов дыхания
- •Сестринский процесс при бронхитах
- •Сестринский процесс при пневмониях
- •Сестринский процесс при бронхиальной астме
- •Сестринский процесс при гнойных заболеваниях легких
- •Сестринский процесс при плевритах
- •Сухой (фибринозный) плеврит
- •Экссудативный (выпотной) плеврит
- •Сестринский процесс при хронический обструктивной болезни легких (хобл)
- •Сестринский процесс при артериальной гипертензии
- •2. Блокаторы кальциевых каналов (антогонисты кальция):
Экссудативный (выпотной) плеврит
Экссудативный плеврит характеризуется скоплением выпота в плевральной полости.
Этиология: туберкулез, пневмония, системная красная волчанка (1); абсцесс лёгкого, бронхоэктатическая болезнь (2); рак плевры, рак лёгкого, метастазы в плевру, туберкулез, инфаркт легкого (3); гангрена легкого (4).
По характеру выпота экссудативные плевриты подразделяются на:
-
Серозный и серозно-фибринозный плеврит
-
Гнойный плеврит
-
Геморрагический
-
Гнилостный
Патогенез: в плевральной полости скапливается большое количество экссудата, который сдавливает лёгкое, уменьшая его воздушность. При этом органы средостения смещаются в противоположную сторону.
Клиника: начало острое или постепенное. Иногда начинается с сухого плеврита.
Кашель сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная.
Дыхание частое, поверхностное, одышка смешанная, степень одышки зависит от величины выпота и быстроты накопления жидкости.
Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.
Лихорадка фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите. При опухолевом плеврите – отсутствие лихорадки или значительно менее выраженная.
Пульс частый, слабого наполнения, АД понижено.
При осмотре:
-
вынужденное положение пациента - предпочитает лежать на больном боку, при очень большом скоплении экссудата и сильной одышке занимают сидячее положение (ортопноэ).
-
цианоз, набухание вен шеи.
-
ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают).
-
сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения.
-
отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.
При пальпации голосовое дрожание не определяется в области скопления экссудата.
При перкуссии – притупление звука.
При аускультации дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен.
Течение экссудативного плеврита до 6-8 недель, количество экссудата может достигать 6-10 литров, особенно у молодых людей, рассасывание экссудата медленное, у стариков и ослабленных больных экссудат может рассасываться в течение нескольких месяцев. У многих больных после рассасывания экссудата остаются спайки.
Плевральный выпот может быть связан не с воспалительной реакцией плевры, а с нарушением чрезплеврального движения жидкости. Этот выпот носит название гидроторакс, по своему характеру это трассудат. Встречаются при хронической сердечной недостаточности, циррозе печени, кахексии, микседеме и др.
Диагностика:
-
Анализ крови клинический: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ, может быть анемия.
-
Анализ крови биохимический: диспротеинемия, повышение содержания серомукоида, сиаловых кислот, появление С-реактивного белка.
-
Рентгенография грудной клетки: интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.
-
УЗИ легких: выявление свободной жидкости в плевральной полости.
-
Плевральная пункция, исследование плеврального выпота: оцениваются физические, химические свойства плевральной жидкости, цитологическое, биохимическое, бактериологическое исследование. Плевральный выпот может оказаться экссудатом или транссудатом. Экссудат имеет относительную плотность выше 1018, содержание белка в нем выше 30 г/л, холестерина более 6 мг/л, ЛДГ более 200 МЕ/л.
Плевральную пункцию проводят в 7- 8 межреберье (по верхнему краю нижнего ребра) по задней подмышечной линии. Полученную жидкость направляют в разные лаборатории (в клиническую, биохимическую, микробиологическую)
Лечение.
-
Госпитализация.
-
Режим постельный на период лихорадки, затем палатный режим.
-
Диета высококалорийная, витаминизированная с достаточным содержанием кальция, калия с ограничением углеводов, жидкости и соли. Рекомендуется творог, сметана, неострые сорта сыра, кисло-молочные продукты, орехи, фрукты, ягоды, натуральные соки.
-
Этиологическое лечение: лечение основного заболевания.
-
При парапневмонических плевритах назначаются антибактериальная терапия, как при острой пневмонии, нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, аспирин, индометацин), противокашлевые препараты при сухом плеврите, симптоматическое лечение (жаропонижающие, обезболивающие).
-
При плеврите туберкулезном длительное лечение антибиотиками группы аминогликозидов (стрептомицин), рифампицином, противотуберкулезными препаратами (изониазид, этамбутол).
-
При опухолевых плевритах - введение цитостатических препаратов в плевральную полость, симптоматическое лечение.
При сухом плеврите – фиксация грудной клетки тугим бинтованием, согревающий компресс, горчичники, банки, противокашлевые, обезболивающие препараты.
При экссудативном плеврите – плевральная пункция с лечебной целью. Эвакуация жидкости проводится при больших экссудатах, вызывающих одышку, смещение органов средостения. Одномоментно следует удалять не более 1 литра жидкости во избежание коллапса.
Иммуномодулирующие препараты: левомизол; Т-активин; тималин. Назначается плазмоферез, УФО крови, лазерное облучение крови.
Дезинтоксиканионные препараты: гемодез, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы.
Коррекция нарушений белкового обмена: 10% раствор альбумина, ретаболил, нативная и свежезамороженная плазма.
Хирургическое лечение при гнойном плеврите.
Физиотерапия, лечебная физкультура, массаж назначаются обычно в период рассасывания экссудата.
Санаторно-курортное лечение
Первичная профилактика.
• Контроль за проведением общегосударственных санитарно-гигиенических мероприятий.
• Закаливание организма, систематические занятия физической культурой,
• Отказ от вредных привычек.
• Профилактика ОРВИ.
• Профилактика и лечение заболеваний, приводящих к плевриту.
Диспансеризация.
• Диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев - 1 года.
• Посещение врача через 1, 3, 6,12 месяцев.
• Стандарт исследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови по показаниям, контрольная рентгенография грудной клетки через 4-6 месяцев.
• Комплекс лечебно-профилактических мероприятий: ежедневная утренняя гимнастика, дыхательные упражнения, массаж, гидротерапия, физиотерапия, прием адаптогенов, общеукрепляющих препаратов.
• При плевритах туберкулезной этиологии пациенты находятся на диспансерном наблюдении в противотуберкулезных диспансерах.
Сестра проводит мероприятия по уходу и восстановлению нарушенных потребностей:
• Обеспечение постельного режима с возвышенным положением.
• Обеспечение периодического лежания на больном боку.
• При экссудативном плеврите, особенно после плевральной пункции, контроль за физическими нагрузками (медленный подъем с постели, хождение по палате, лечебная физкультура).
• Контроль за состоянием повязки после плевральной пункции.
• При сухом плеврите фиксация грудной клетки тугим бинтованием, обучение медленному диафрагмальному дыханию.
• Контроль за соблюдение постельного, палатного режима.
• Соблюдение температурного режима в палате.
• Восполнение самоухода при вынужденном ограничении движения.
• Ограничение внешних раздражителей.
• Осуществление контроля за температурой, пульсом, дыханием, АД.
признак |
Сухой плеврит |
Экссудативный плеврит |
Кашель |
сухой, мучительный, болезненный. |
сухой или влажный в зависимости от основного заболевания, мокрота скудная |
Одышка |
нет |
смешанная, степень одышки зависит от величины выпота и быстроты накопления жидкости |
ЧД |
частое |
частое, поверхностное |
Боль в грудной клетке |
под лопаткой на стороне поражения колющего характера, усиливается при глубоком дыхании, кашле, чихании, громком разговоре, смехе, наклонах тела в здоровую сторону |
Чувство тяжести в грудной клетке при значительном выпоте.
|
Температура |
субфебрильная |
фебрильная или высокая ремитирующая с ознобами при гнойном плеврите. |
Осмотр грудной клетки |
отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения. |
1.ассиметрия грудной клетки (со стороны спины межрёберные промежутки ниже угла лопатки выбухают). 2.сглаженность, выбухание межреберных промежутков на стороне поражения. 3.отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения.
|
Положение в постели |
положение лежа на больном боку.
|
вынужденное положение пациента - предпочитает лежать на больном боку, много эксудата-ортопноэ |
Перкуссия |
Нет симптомов |
притупление звука |
Аускультация |
шум трения плевры, а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день») а иногда может быть нежный, едва уловимый, напоминающий крепитацию («хруст снега под ногами в морозный день») |
дыхание резко ослаблено или не выслушивается над областью экссудата, выше границы экссудата дыхание бронхиальное, т.к. лёгкое сжато и воздух из него вытеснен |
Рентгенограмма грудной клетки |
изменений нет или признаки основного заболевания |
интенсивное гомогенное (однородное) затемнение с косой верхней границей, идущей книзу и кнутри (линия Дамуазо-Соколова), смещение средостения в здоровую сторону.
|