Сестринский процесс при артериальной гипертензии

Артериальная гипертензия (АГ) – это стойкое повышение АД > 140/90 мм рт.ст., зарегистрированное не менее 2 раз при медицинских осмотрах.

АГ является глобальной проблемой во многих странах. Распространенность АГ среди взрослого населения колеблется от 10 до 30 %, у лиц старше 65 лет встречается в 50 %.

АГ является фактором риска ИБС, инсульта, сердечной и почечной недостаточности. Среди лиц с АГ ИБС встречается чаще в 4,5 раза, инфаркт миокарда – в 2,6 раза, нарушения мозгового кровообращения – в 9,8 раз.

Классификация уровня АД

Оптимальное АД 120/80 мм рт. ст.

Нормальное АД до 130/ 85 мм рт. ст.

Высокое нормальное АД 130-139/85-89 мм рт. ст.

Артериальная гипертензия:

I ст.: 140-159(до 160)/90-99/(до 100) мм рт. ст.

II ст.: 160-179(до 180)/100-109(до 110) мм рт. ст.

III ст.: выше 180/выше 110 мм рт. ст.

По характеру повышения АД артериальная гипертензия бывает:

1. Систолическая АГ – это повышение преимущественно систолического АД выше 140 мм рт. ст. Характерна для пожилого возраста.

2. Систоло-диастолическая АГ – это повышение систолического АД > 140 мм рт. ст., а диастолического АД> 90 рт.ст. Встречается чаще всего.

3. Диастолическая – это повышение преимущественно диастолического АД выше 90 мм рт. ст.

В зависимости от этиологии выделяют 2 группы артериальной гипертензии:

1. Первичная (эссенциальная, истинная) гипертензия, гипертоническая болезнь – повышение АД не связано с другими предшествующими заболеваниями.

2. Вторичная (симптоматическая) гипертензия – повышение АД связано с сердечно-сосудистыми, эндокринными, почечными заболеваниями. Повышение АД является симптомом этих заболеваний (диффузно-токсический зоб, гломерулонефрит; недостаточночть аортального клапана, опухоль мозга, атеросклероз аорты и т.д.).

Около 90% артериальных гипертензий приходится на гипертоническую болезнь, 10% - на симптоматические гипертензии.

Гипертоническая болезнь – заболевание, характеризующееся повышением АД выше 140/90 мм рт.ст. при отсутствии органических заболеваний каких-либо органов и систем организма, обусловленное нарушением регуляции тонуса сосудов.

Этиология гипертонической болезни точно не известна.

Факторы риска:

1. нервные стрессы (особенно длительные);

2. наследственность;

3. пожилой возраст ( > 60 лет);

4. курение и злоупотребление алкоголем;

5. гиподинамия;

6. избыточный вес, ожирение;

7. избыточное потребление соли (в норме 4-5 г. в сутки);

8. повышение холестерина в крови > 6,5 ммоль/л; атеросклероз;

9. гипергликемия;

Патогенез: из-за нарушения регуляции тонуса сосудов со стороны ЦНС и из-за увеличения выработки гормонов, повышающих АД, артерии суживаются, повышается периферическое сопротивление, кровь с трудом изгоняется из сердца в аорту; левый желудочек гипертрофируется.

В дальнейшем нарушается кровоснабжение органов-мишеней – сердца, головного мозга, почек, сетчатки, появляются симптомы поражения этих органов.

Клиника:

I стадия – лабильная (подвижная): обратимая, АД повышается периодически до 160-180 /95-105 мм рт. ст., чаще при нервной или физической нагрузках. АД снижается само, после снятия нагрузки, без препаратов. Изменений во внутренних органах нет.

Основная жалоба при повышенном АД: сильная головная боль, особенно в области затылка, «мушки» перед глазами. Часто она бывает утром и сочетается с чувством «несвежей головы». При повышении АД пульс твёрдый, напряженный.

Гипертонические кризы бывают редко.

II стадия – стабильная: т.е. постоянно повышено АД, часто бывают гипертонические кризы, наблюдаются изменения со стороны внутренних органов - мишений: сердца, ЦНС, почек, глазного дна, сосудов:

1. Сердце – тахикардия, сердцебиение, приступы боли в области сердца,

одышка, бледность, систолический шум в сердце, гипертрофия левого желудочка сердца. Пульс напряженный.

2. ЦНС – постоянная головная боль, головокружение, слабость, вялость,

повышенная утомляемость, раздражительность, плохой сон, плохой аппетит.

3. Почки – снижено количество мочи – олигурия, изменения в составе мочи:

протеинурия (белок в моче), единичные эритроциты; увеличение креатинина в крови.

4) Глазное дно – сужение артерий и расширение вен сетчатки глаза.

5. Сосуды – прогрессирует атеросклероз.

Во II стадии АД повышается до 190-200/ 105-110 мм рт. ст., всегда есть гипертрофия левого желудочка и изменения глазного дна, АД снижается только гипотензивными препаратами.

III стадия – дистрофическая (склеротическая): АД повышено постоянно,

часто >200/110 мм рт. ст , частые гипертонические кризы, нарушение работы всех внутренних органов - «мишений» с нарушением функций (из-за необратимых изменений).

Жалобы пациента на постоянные головные боли и головокружения; перебои и боли в сердце, сердцебиение, уменьшение остроты зрения, мелькание «мушек» или пятен перед глазами.

При развитии сердечной недостаточности появляется одышка, акроцианоз, отёки голеней и стоп. В тяжёлых случаях удушье и кровохарканье, носовые кровотечения. Пульс напряжённый, твёрдый. Границы сердца расширены влево. Выражен акцент II тона над аортой.

АД снижается гипотензивными и мочегонными препаратами. В III стадию развиваются осложнения.

Диагностика ГБ:

1. измерение АД утром и вечером в течение двух недель; суточный мониторинг АД;

2. общий и биохимический анализ крови (определение холестерина, глюкозы, липопротеидов, креатинина, натрия, калия, кальция).

3. анализы мочи: общий, по Зимницкому;

4. ЭхоКГ (увеличение стенки левого желудочка);

5. УЗИ сосудов шеи;

6. исследование сосудов глазного дна;

7. ЭКГ (признаки гипертрофии левого желудочка);

8. ЭЭГ;

9. консультации кардиолога, окулиста (сужение артерий сетчатки глаза, кровоизлияния, расширение вен), эндокринолога, невропатолога;

Осложнения гипертонической болезни.

1. Гипертонические кризы.

2. Со стороны ССС – стенокардия, инфаркт, острая сердечная недостаточность, ХСН.

3. Со стороны ЦНС – геморрагические и ишемические инсульты, хроническое нарушение мозгового кровоснабжения, энцефалопатия, сосудистая деменция (слабоумие).

4. Со стороны почек – хроническая почечная недостаточность (из-за нефросклероза).

5. Со стороны глаз – снижение зрения из-за кровоизлияний в сетчатку, ретинопатии, атрофии зрительного нерва.

6. Со стороны сосудов – прогрессирование атеросклероза артерий (расслаивающаяся аневризма аорты; поражение периферических артерий).

Лечение:

I стадия – немедикоментозное лечение - диета №10, ограничение соли, снижение физической и нервной нагрузки, исключение курения и алкоголя, соблюдение режима труда и отдыха, успокаивающие препараты и сердечные капли.

Немедикоментозное лечение:

1. Снижение избыточной массы тела (разгрузочные дни и диеты), снизить суточную калорийность пищи до 2000 ккал;

2. Диета № 10:

- ограничить содержание жиров, особенно животного происхождения; легкоусвояемые углеводы (всё сладкое; всё из муки высшего сорта); продукты, содержащие много холестерина (сливочное масло, колбасы, печенье, яичный желток, жирные сорта мяса, птицы и др.); шоколад; какао; употребление поваренной соли до 4-5 г в сутки;

- отказаться от кофе и крепкого чая; крепких бульонов;

- увеличить сложные углеводы, содержащие клетчатку (крупы, овощи, фрукты, хлеб чёрный); продукты, содержащие калий и магний (изюм, курага, бананы, чернослив, печёный картофель, морская капуста, орехи, гречневая и овсяная крупы; апельсины и др.;

3) Уменьшение употребление алкоголя (в III ст. – запрет).

4) Отказ от курения.

5) Повышение физической активности (умеренные нагрузки, под контролем АД и пульса; примерно по 30-60 минут 2-3 раза в неделю); ЛФК.

6) Исключение тяжелых физических нагрузок.

7) Уменьшение нервных нагрузок, психорелаксация и психотерапия;

8) Соблюдение режима труда и отдыха; сон не менее 8 часов.

9) Пациентам запрещается работа в ночную смену; работа, связанная с нервным

напряжением или чрезмерным вниманием; связанная с действием шума или вибрации.

10) Обучение пациента измерению АД и пульса и ведению дневника самоконтроля.

11) Физиотерапия.

Медикаментозное лечение:

Основные гипотензивные препараты:

1) β-адреноблокаторы,

2) блокаторы кальциевых каналов,

3) ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента),

4) диуретики.

1. β – адреноблокаторы:

кардиоселективные (блокируют преимущественно β1-АР сердца): атенолол, метопролол (беталок, корвитол, спесикор), бисопролол (конкор, монокор), бетаксолол (локрен);

кардионеселективные (блокируют β1-АР сердца и β2-АР в бронхах, сосудах, поджелудочной железе): оксипренолол (тразикор), пропранолол (анаприлин, индерал, обзидан), тимолол, соталол, надолол.

Они урежают пульс, уменьшают минутный объём крови. Принимаются длительно, обязательно под контролем ЧСС (при пульсе ниже 60 ударов в мин. обратиться к врачу!).

Побочные эффекты: брадикардия, нарушения сна, депрессия. При резком прекращении приема этих препаратов развивается синдром отмены – подъем АД, аритмия, стенокардия, инфаркт, поэтому при необходимости отмены препарата следует постепенно снижать дозу.