Транстенториальная центральная дислокацияслокация

¾Важный симптом мезэнцефальнойстадии – парезвзоравверх (дисфункция ядерчетверохолмия в покрышке мозга).

¾Симптом узкихзрачков, слабо реагирующихнасвет (выпадениесвязей 3 ЧНс гипоталамусом, страдает симпатическая иннервация, преобладает парасимпатическая.

¾Окулоцефалический рефлекс,

плавающие движения глазных яблок (растормаживание стволовыхцентров взора)

Дальнейшееразвитие дислокацииции

¾Тетрапарез, познотонические реакцииеакции

¾Угнетаютсястволовые рефлексыы Выпадаетокулоцефалический рефлексефлекс

¾Распространениедислокации наа структурынижнегоствола – выпадениеадение всехстволовыхрефлексов, мышечнаяечная атония, арефлексия, нарушение дыханияисердечной деятельностиости

¾А – Вклинение подсерповидныйотросток Ущимление мозолисто – краевойизвилины, сдавление внутреннихмозговых вен, передней мозговой артерии Угнетениесознания, нижний центральный парапарез

¾Б – Мозжечково – тенториальное вклинение Повышении давления в субтенториальном

пространстве (опухоли, гематомы) Возможноблокадаводопровода мозга. Угнетениесознания, окклюзионнаясимптоматика, миоз, парезвзора вверх

¾В – Вклинение миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Объемные процессы в субтенториальном пространстве нарастание давление ведет к смещению миндалин

мозжечка и вклинением их между краем большого затылочного отверстия и продолговатым мозгом. Сдавление продолговатого мозга тяжелые дыхательные нарушения

¾При подозрении на патологию ЗЧЯ, проведение ЛП опасно!

Заключениепо неврологическому осмотруотру

¾Оценкауровнябодрствования

¾Стволовыйсиндром (уровень пораженияения))

¾Рефлекторно-двигательнаясфера ((наличиеналичие тетра-, гемипареза)

¾Предположительный топический диагнозагноз

¾Наличиеположительной или отрицательнойтельной динамикипосравнениюс предыдущимим осмотром

¾Особенности (например, седативнаяя

терапия)

Примерневрологического осмотра больногоольного вв отделении нейрореанимациии

Осмотрсегодня в 9:00 3 суткипослетяжелойЧМТ.

Седативнаятерапияотключенаоколо 2 часов назадад.. ДыханиеИВЛчерезтрахеостомическуютрубку, адекватноеекватное.. АД 130/80 ммртст, ЧСС 86 удвмин, ВЧД 20 – 25..

Лежитнаспиневпассивнойпозесзакрытыми глазамизами,, правоеправое веконеполностьюприкрываетглазнующель, головаолова немногонемного ротированавлево.

Наобращеннуюречьнереагирует, инструкциине выполняетвыполняет.. Спонтаннойдвигательнойактивностив конечностяхях нетнет..

Праваярукаприсогнутавлоктевомсуставе, приведенаедена кк туловищу. Леваярукаразогнута. Леваястопа ротированаотирована кнаружи. Пальцыкистейвположении ладонногоо сгибаниясгибания..

Наболевыераздражения, отмечаетсяслабая мимическаяическая реакциялица, преимущественнозасчетлевой половиныполовины лица, сгибаниеправойруки, приведениек туловищувищу,, намекнамек нана сгибаниеправойногивколенномсуставе, в левойой рукеруке отмечаютсяразгибательныедвижения, влевой ногеноге движенийвответнабольнеполучено.

Наструйноераздражениероговицилица отмечаетсятся усилениеусиление мимическойреакции, оромандибулярная активностьость,, глотательныедвижения.

Припассивномподнимании век: Расходящееся косоглазиесоглазие,, преимущественнозасчетправогоглазного яблокаока.. СимптомСимптом Гертвига – Мажанди (правоеглазноеяблоко ротированотировано книзукнизу икнаружи, левоекверхуикнаружи). Периодическиски выявляютсянепроизвольныедвижения глазныхх яблокяблок небольшогообъемавгоризонтальной плоскостии.. ФиксацииФиксации взора, слежениянеполучено. Зрачкисредней величиныеличины,, ноно справашире. Фото-реакциивызываются. Роговичныеичные рефлексы: слевавызывается - низкий, справа угнетенгнетен.. ПарезПарез рефлекторноговзоравверх.

Мимическая реакциялицабольшевыражена слеваа,, СглаженаСглажена леваяносогубнаяскладка.

Тризм, периодически оромандибулярная активностьть,, глотательныедвижения. Присанации отмечаетсяется кашлевойрефлекс.

Мышечныйтонусврукахвыше, чемвногах. В правойвой рукеруке большевыраженвсгибательнойгруппе, в левойвой рукеруке –– вв разгибательной. Вногахвышев разгибательнойной группегруппе.. Пассивносогнутуювколенномсуставе правуюю ногуногу короткоевремяудерживает. Левуюне удерживаетивает..

Сухожильныерефлексынарукахоживлены, без четкойеткой асимметрии. Наногахвысокиес расширеннойй рефлексогеннойзоной, выше, чемнаруках.

Выявляются клонусы стопсдвухсторони симптомм БабинскогоБабинского,, большеслева.

Заключение:

1.Уровеньсознаниякома 2 (ШкалакомыГлазго –– 55 балловбаллов))

2.Стволовыйсиндромпредставлен: очагово – сегментарнойгментарной симптоматикойсостороныглазодвигательного нерванерва справасправа (асимметрия зрачков), лицевогонервасправа ((асимметрияасимметрия мимическойреакции, выпадениероговичного рефлексаефлекса справа); вторично – стволовыйсиндром (парез взоравзора вверхвверх,, симптомГертвига - Мажанди) обусловленный воздействиемвоздействием накрышусреднегомозга. Однакоспонтанные плавающиеплавающие движенияглазныхяблоквгоризонтальной плоскостискости свидетельствуют оотносительнойсохранности медиальногомедиального продольногопучка. Тризм, оромандибулярная активностьактивность,, кашель, относительно стабильная гемодинамикака,, обусловленыраздражениемисохранностью каудальныхудальных (нижних) отделовстволамозга.

3.Тетрапарезпирамидно – экстрапирамидный с левостороннимлевосторонним компонентомидиссациациеймышечного тонусаса ии сухожильных рефлексовпооситела, свидетельствуетьствует оо стволовомуровне.

Предположительный топическийий диагноз:

¾Очаговоеповреждение глубинныхных структурправогополушария, с вовлечениемвпроцессствола головногомозга (возможно правойвой ножкимозга), какпервичного характерарактера,, такивторичноговрезультате возможногодислокационного синдромаиндрома..

Такимобразом:

¾Несмотрянасовременныетехнологические возможностиможности,, динамическаяневрологическаяоценка продолжаетает оставатьсяоднимизнаиболеепростыхи важныхх способовспособов мониторингаадекватностиинтенсивной терапиии..

¾Данныеинструментальных методоввсегда должныжны рассматриваться тольковсопоставлениис клиническойнической картиной

¾Нарастаниестепениугнетениясознания, глубиныны двигательныхрасстройств, выпадение стволовыхых рефлексоврефлексов,, появлениепатологических реакцийотражают неэффективность терапии

¾Приэффективностилечебныхмероприятий повышаетсяышается уровеньбодрствования, регрессируют двигательныеьные нарушения, восстанавливаютсяфункции черепныхных нервовнервов..