Билирубин является конечным продуктом катаболизма гема и образуется преимущественно вследствие распада гемоглобина эритроцитов.

Другими источниками гема могут быть миоглобин и некоторые ферменты печени.

В крови билирубин связывается с альбумином.

В такой форме неконъюгированный билирубин не проникает через гематоэнцефалический барьер.

Свободный неконъюгирован-ный билирубин способен проникать в клетки ЦНС.

Конъюгированный билирубин водорастворимый и выделяется с желчью и мочой. В пищеварительном канале новорожденных достаточное количество бета-глюкуронидазы. Поэтому в кале находится значительное количество неконъюгированного билирубина, который реабсорбируется в воротную системы

Раннее прикладывание к груди способствует снижению билирубина, усилению моторики кишечника, превращению бактериями конъюгированного билирубина в биливердин, который не всасывается из просвета кишечника.

Неонатальая желтуха

(желтуха новорожденных) развивается

в 60% у доношенных новорожденных

и у 80% у недоношенных

• Практически у всех новорожденных после рождения наблюдается временное повышение уровня билирубина в сыворотке крови, но лишь половина из них реализует видимую желтуху

• В большинстве случаев желтуха проявляется в первые 3 дня жизни ребенка, протекает благополучно и расценивается как «физиологическое состояние», поскольку чаще она обусловлена особенностями развития и метаболизма ребенка в этот период жизни

• Однако, учитывая потенциальную токсичность непрямого билирубина и в связи с тем, что желтуха новорожденных может быть симптомом других заболеваний, следует проводит мониторинг для своевременного выявления состояний, которые требуют дополнительных вмешательств.

• Неонатальная желтуха

• ( желтуха новорожденных)-

• появление видимой желтой окраски кожи, склер и/или слизистых оболочек ребенка вследствие повышения уровня билирубина в крови новорожденного

Клинически классифицируют желтуху новорожденных по времени ее появления:

• Ранняя желтуха, которая появляется до 36 часов жизни ребенка. Желтуха, что появилась в первые 24 часа всегда патологическая.

• «Физиологическая желтуха», которая появляется через 36 часов жизни ребенка и характеризуется повышением уровня общего билирубина сыворотки крови не более 205 мкмоль/л. Такая желтуха чаще обусловлена особенностями развития и метаболизма новорожденного в этот период жизни. «Физиологическая» желтуха может иметь как неосложненное, так и осложненное течение, поэтому требует тщательного наблюдения за состоянием ребенка

• Пролонгированная (затяжная ) желтуха, которая наблюдается после 14 дня жизни у доношенного новорожденного и после 21 дня жизни у недоношенного ребенка

• Поздняя желтуха, которая появляется после 7 дня жизни новорожденного. Эта желтуха всегда требует тщательного обследования

• В редких случаях течение неонатальной желтухи может осложниться развитием билирубиновой энцефалопатии, которая проявляется острыми нарушениями ЦНС. Это может привести к необратимому хроническому поражению ЦНС – ядерной желтухе

Методика клинического обследования и оценки желтухи

Цвет кожи

• Осмотр на наличие желтушного окрашивания кожи следует производить, когда ребенок полностью раздет в условиях достаточного (оптимально дневного) освещения. Для этого используется легкое надавливание на кожу ребенка до уровня подкожного слоя

Распространение желтушного окрашивания кожи

• Для оценки этапности появления желтухи и корреляции с уровнем билирубина в сыворотке крови целесообразно использовать модифицированную шкалу Крамера

Распространение желтушного окрашивания кожи

зона	1	2	3	4	5
ОБС	100	150	200	250	>250

• Альтернативой использованию визуальной оценки по шкале Крамера может быть определение уровня билирубина кожи методом транскутанной билирубинометрии (ТКБ)

• При появлении окраски кожи в зонах 3-5 рекомендуется обязательное определение общего билирубина сыворотки крови или ТКБ

Время появления желтухи и ее тяжесть

• Желтуха, появившаяся в первые 24 часа жизни всегда патологическая, этим новорожденным следует немедленно начать фототерапию и одновременно определить уровень билирубина сыворотки крови

• Также серьезными признаками опасности является распространение желтушного окрашивания на зону 4 на 2 день жизни и на зону 5 после 48 часов

• При появлении симптомов «опасной» желтухи необходимо немедленно начать проведение фототерапии, не дожидаясь результатов общего билирубина сыворотки крови

Клиническое состояние новорожденного

• При появлении желтухи следует оценить клиническое состояние ребенка:

- степень адекватности ребенка, активность рефлексов

• адекватность грудного вскармливания, которое должно быть не реже 8 раз в сутки

• состояние тургора тканей и влажности слизистых

• размеры печени и селезенки

• частота мочеиспусканий и характер мочи

• У новорожденных с желтухой крайне важно следить за появлением симптомов, свидетельствующих об остром поражении ЦНС (билирубиновой энцефалопатии):

• появление заторможенности, сонливости, вялости и снижения сосательного рефлекса на ранних стадиях поражения ЦНС

• повышенная раздражительность, мышечная гипертония, крик высокой тональности, возможно повышение температуры в более позднем периоде

• на необратимых стадиях у ребенка отмечается опистотонус, судороги, апное, монотонный пронзительный крик, глубокий ступор или кома