8. Проблема модели здоровья и модели болезни.

В рамках какой модели это будет работать? Например, в психосоматике-психоаналитическая модель.

9. Проблема преодоления стигматизации больных и оказывающих им помощь (социальная стигматизация). Это проблема и практической деятельности. Причем стигматизация не только психически больных, но и соматически.

10.Формирование представления о здоровье как ценности.

11.Методологические проблемы – возможности применения различных исследовательских, диагностических и коррекционных технологий в клинической психологии.

Насколько правомерно использовать MMPI, тест Кеттела и т.п.? Насколько адекватны ответы испытуемых? Существуют отграничения и правила. Сейчас наблюдается тенденция в получении готового результата, т.е. дал тест и получил сразу результат. Это не совсем правильно и надо быть весьма осторожным в исследовании больного.

12.Генетическая или иная обусловленность заболевания (отклонения).

13.Проблема влияния роли исследователя (психолога) на результат.

Это проблема всей психологии. Психолог может влиять как положительно, так и отрицательно на пациента.

14. Проблема места симптома в иерархической структуре синдрома.

15. Проблема соотношения мозга и психики.

16. Проблема риска развития отклонений и проблема профилактики.

Категория «СИНДРОМ» в клинической психологии.

Понятие синдром в медицине.

Синдром

- единица анализа в медицине,

- представляет собой совокупность отдельных симптомов,

- включает в себя интеграцию предшествовавшего течения заболевания

- содержит признаки, позволяющие судить о дальнейшей динамике состояния пациента и всего заболевания в целом

Синдром может

- иметь разную ТЯЖЕСТЬ проявления нарушений (от легких к массивным нарушениям)

- быть ОБРАТИМЫМИ и НЕОБРАТИМЫМИ

- быть изолированным и отражать один этап болезни, отрезок ее протекания

-могут быть «эквифинальными» (патогенетическая нивелировка этиологических факторов, например, астенический синдром при разных заболеваниях)

Понятие синдром в психопатологии.

• СИНДРОМЫ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКИЕ (англ. psychopathological syndromes) – совокупности отдельных симптомов нарушения психической деятельности и психических состояний. Проявление определенных синдромов зависит от возраста человека, особенностей его психического склада, стадии болезни и т. д.

• Сочетание психопатологических синдромов создает клиническую картину различных психических заболеваний

Выделяют:

ПОЗИТИВНЫЕ (ПЛЮС-расстройства) И НЕГАТИВНЫЕ (МИНУС-расстройства)

В реальной клинической картине любого заболевания негативные и позитивные синдромы наблюдаются в единстве.

Имеется стереотип смены синдромов, характерный для заболевания.

По мере течения заболевания синдромы усложняются (превращаются из простых – МАЛЫХ в сложные - БОЛЬШИЕ) - нозологическая принадлежность синдрома обнаруживается в его развитии.

Позитивные синдромы.

Позитивные расстройства – собирательный термин для расстройств, в которых на первый план выступают «высвобождение» психических функций (по С.Ю.Циркину)

развиваются преимущественно на продуктивном (активном) этапе болезни, могут сохраняться и в ремиссии.

Примеры позитивных расстройств – навязчивости, бред, галлюцинации

Имеется последовательность развития – симптоматика более глубокого уровня возникает на фоне или одновременно с симптомами более легкого уровня.

По мере утяжеления: аффективные, невротические, галлюцинаторно-бредовые, кататонические расстройства.

Негативные синдромы.

Негативные расстройства – непосредственное выражение выпадения или снижения психических функций вследствие болезни

Примеры: снижение критических (мыслительных) способностей, снижение активности. В активной фазе болезни обычно скрываются за позитивными расстройствами.

Имеется последовательность развития негативных расстройств (нарушение критичности в первую очередь, снижение психической активности – в последнюю (С.Ю.Циркин)

Синдром в клинической психологии.

Н.К.КОРСАКОВА вводит понятие

клинико-психологический синдром - это закономерно возникающее сочетание симптомов нарушений познавательных процессов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процессом дефицитарность объединяющего их звена в системно-структурном строении психики.

Клинико-психологический синдром может рассматриваться в рамках патопсихологического и нейропсихологического подходов.

В клинической психологии учитывается многозначность психологического симптома (симптома нарушения психической функции). Необходимо преодоление многозначности симптома за счет нахождения психологической причины его возникновения и объединения в синдром.

Психологическое исследование выявляет не только НАРУШЕННЫЕ, но и СОХРАННЫЕ звенья (элементы…) психической деятельности. Патопсихолог ищет общее звено нарушения ВПФ , лежащее в основе развития отдельных симптомов при реализации этих функций.

Поляков Ю.Ф.: психологические исследования отвечают на вопрос КАК НАРУШЕНО ТЕЧЕНИЕ психических процессов(т.е. их структура), тогда как психопатологические исследования направлены на выявление ЗАКОНОМЕРНОСТЕЙ ПРОЯВЛЕНИЙ нарушения психических процессов

Нейропсихология осуществляет поиск общего звена (синдромообразующего радикала), и определяет зоны поражения мозга, обеспечивающие в норме его реализацию .

На основе Луриевского подхода системно-динамической локализации ВПФ выделяют нейропсихологические синдромы

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ - закономерные сочетания нарушений высших психических функций, возникающие в результате локальных поражений головного мозга (ранений, кровоизлияний, опухолей и т. д.), в основе которых лежит нарушение одного из нейропсихологических факторов.

Нейропсихологические синдромы (системные нарушения) возникают при поражении т. н. вторичных и третичных корковых полей, тогда как поражение первичных полей ведет лишь к элементарным расстройствам сенсорных и двигательных функций.

Первичные нарушения связаны с непосредственным поражением данной мозговой структуры, проявляются в дефектах тех функций, нормальное протекание которых возможно лишь при сохранности соответствующего звена функциональной системы, связанного с работой пораженного участка мозга

вторичные нарушения, возникающие на основе первичных (например, при поражении височных отделов коры левого полушария нарушается речевой слух, т.е. звуковой анализ и синтез речи (первичный дефект), что, в свою очередь, приводит к нарушению целого комплекса функций: понимания устной речи, письма, чтения и др. (вторичные нарушения). Комплекс первичных и вторичных нарушений (симптомов) и составляет нейропсихологический синдром.

Статьи:

1. А.Л.Венгер, Морозова Е.И. «Клиническая психология развития, новые теоретические направления» (журнал «Вопросы психологии», 2007г №5).

2. А.Л.Венгер, Б.Д.Эльконин «Проблемы детской психологии в научном творчестве,Д. Б Эльконина» (журнал «Вопросы психологии», 1988г №3) или Лебединский В.В. Некоторые актуальные проблемы детской патопсихологии Ж. Вопросы психического здоровья детей и подростков, 2009, № 1 (?)

3. Хомская «Мозг и психика» (журнал «Психологический журнал» том 22; 2001г. №3).

4. Балашова Е.Ю., Ковязина М.С. «Категория нормы в клинической психологии: теоретические и прикладные аспекты» Журнал «Вопросы психологии» 2006 №1

5. Тхостов А.Ш., Сурнов К.Г., Ениколопов С.Н. «О методах исследования, как методологической проблеме» Научн. псих. журнал сентябрь 2007г.

Лекция №5.

Представление о методах исследования в клинической психологии.

Одна из задач в клинической психологии – это диагностика, коррекция и восстановление

Диагностика: негативная и позитивная диагностика (смысл и цели).

Позитивная диагностика:

Для выявления личностных индивидуальных особенностей.

Используется при психологической коррекции, реабилитации + консультирование.

Негативная диагностика:

Исследования, которые проводятся у пациентов, имеющих психические или соматические нарушения.

Задача: постановка диагноза.

Результаты используются в психиатрии, психосоматике, коррекции, нейропсихологии

Виды (типы) диагностики в рамках клинической психологии:

1. Клиническая (дифференциально-диагностическая и топическая).

2. Диагностика структуры и степени выраженности нарушений психической функции (выявление механизмов и факторов нарушения).

3. Диагностика личностных особенностей пациента (в том числе отношение к болезни, ВКБ и ВКЗ).

4. Диагностика аномалий развития в детском возрасте (тип дизонтогенеза, характер отставания/опережения, определение механизмов нарушения). В рамках детской нейропсихологии это очень важно.

5. Диагностика в рамках экспертизы:

-военная

-трудовая

-судебная

-педагогическая (медико-психолого-педагогические комиссии, выявление нарушений и определение в соответствующее учреждение).

6. Диагностика возможностей обучения

7. Выбор показанных пациенту способов проведения и определение мишеней психокоррекции и психотерапии (необходимо понять, что нужно психокоррекция или психотерапия, и какой вид).

8. Диагностика эффективности реабилитационных, коррекционных и

психотерапевтических мероприятий.

Диагностика эффективности лечебных мероприятий.

Тхостов «Психология телесности»

Средства для проведения диагностики:

Экспериментально - психологическое исследование.

Как нарушено течение самих психических процессов.

Задача: выявление основных компонентов психической деятельности.

Все эти методики направлены на речь, мышление, перцептивные процессы. Мало внимания уделяется эмоционально-личностной сфере.

Особенности экспериментальных методик исследования.

1. Не унифицированность – исследование определенного вида патологии психики.

2. Методики строятся по принципу моделирования определенных ситуаций.

Особенности стандартных методов исследования.

1. Направлены на установление и определение выраженности свойств и особенностей психики и ряда других характеристик. Но в этом кроется опасность, все таки, это очень косвенные показатели.

2. Условно их делят на интеллектуальные и личностные + тесты, связанные с адаптацией, они занимают промежуточное положение.

Чтобы использовать эти методики необходимо организовать работу + есть этические аспекты работы, причем это во многом совпадает с этическими требованиями, существующими в медицине.

В психиатрии основные принципы работы включают в себя (по Ю.С.Шевченко).

1.Оказание помощи.

2.Не нанесение вреда

3. Учет проявлений заболевания (некритичность, неадекватность и т.д.) в работе с пациентом.

4. Семейный подход и др.

Психология образования (Е.Г.Юдина) предлагает ориентироваться на следующие имеющие значение принципы:

1. Обоснованность проведения диагностики.

2. Профессионализм специалиста.

3. Необходимость соблюдения правила конфиденциальности полученных результатов исследования.

• наличие задачи исследования (клиническая ее часть формулируется врачом)

• обязательно ведение протокола обследования и написание заключения по его материалам.

• использование диагностических методик в их «узкой» и «широкой» направленности.

• перекрестное использование дополняющих методик, с тем чтобы вывод о нарушении базировался на более объективных данных.

• адаптация процедуры исследования к возрастным особенностям испытуемых.

• осмотр детей амбулаторно в присутствии родителей или с их согласия.

• установление доверительного контакта и учет его желания и отношения к проводимому обследованию.

• сочетание качественных и количественных методов оценки отклонений в психическом состоянии с преимущественной опорой на качественный клинико-психологический анализ

• учет индивидуальности самого психолога диагноста (экспериментатора)

• сопоставление полученных данных с нормативными данными о развитии тестируемой психологической функции

• работа в команде с другими специалистами в рамках мультидисциплинарного подхода к лечению пациентов с нарушениями психического здоровья и адаптации.

Виды диагностики.

Вся диагностика, применяемая в клинической психологии делится на позитивнуюи негативную.

Негативная - это вид исследований, применяемых при различных

состояниях нарушениях как психического, так и соматического здоровья, целью которого является постановка диагноза, выявление патологических механизмов функционирования, акцентуаций и т.п., дифференциация их от других, похожих нарушений и состояний. Результаты негативной диагностики

применяются в психиатрии (большой и малой), нейропсихологии, психокоррекции и мн. др.

Позитивная диагностика используется для выявления личностных(индивидуальных) особенностей психики человека, характера протекания некоторых его психических функций и ряда других. Данные, полученные в этом виде диагностики, применимы во многих прикладных сферах (например при

различных профессионально-трудовых экспертизах,индивидуальном и групповом консультировании и т.п.)

Виды/типы диагностики в рамках клинической психологии

1. Клиническая ( дифференциально-диагностическая и топическая)

2. Диагностика структуры и степени выраженности нарушений психической функции (выявление механизмов и факторов нарушения)

3. Диагностика личностных особенностей пациента (в том числе отношение к болезни, ВКБ и ВКЗ)

4. Диагностика аномалий развития в детском возрасте (тип дизонтогенеза, характер отставания/опережения, определение механизмов нарушения)

5.Диагностика в рамках экспертизы

• . военная

• . трудовая

• . судебная

• педагогическая

6. Диагностика возможностей обучения (педагогическая)

7. Выбор показанных пациенту способов проведения и определение мишеней психокоррекции и психотерапии.

8. Диагностика эффективности реабилитационных, коррекционных и психотерапертических мероприятий

Изучение закономерностей нарушения мозговых процессов, структуры и природы психических, нервных заболеваний и патологических состояний мозга на всех уровнях в т.ч. и методами психологии.

экспериментально-психологическое исследование отвечает на вопросы как нарушено течение (структура) самих психических процессов.

В изучении конкретных аномалий развития личности и недоразвития психики основные задачи психологических исследований связаны с выявлением тех основных компонентов психической деятельности, недоразвитие или аномалия которых обуславливает формирование патологической структуры психики.

Психологические методы диагностики (представляют собой умственные и практические задачи, предлагаемые больным в виде разных комбинаций в зависимости от конкретных целей диагностики).

Например, для обнаружении утомляемости используют счет по Крепелину, метод отыскания чисел (таблицы Шульте) и др; для выявлении патологии памяти - тесты на заучивание слов\цифр,

опосредованное запоминание с помощью зрительных образов и ряд других. Методики изучения расстройств речи, восприятия,

праксиса и др.

Все эти методики направлены преимущественно на выявление

интеллектуальных, речевых, перцептивных и т.п. расстройств,

Возможности экспериментально-психологического обнаружения симптомов изменения свойств личности (эмоциональных, мотивационных и др.) более ограниченны (существует ряд методик для их оценки – самооценка по Дембо-Рубинштейн, уровень притязаний и др).

Эти методы играют и самостоятельную роль в распознании и диагностике ряда психических, неврологических и соматических заболеваний, расширяя возможности клинического анализа.

Одним из основных и наиболее плодотворных путей развития клинической психологии является экспериментальное изучение закономерностей измененного протекания психических процессов при различных патологиях мозга.

Особенности экспериментальных методик исследования:

1) экспериментальные методики не унифицированы, а являются направленными на изучение нарушений определенного вида патологии психики (например метод формирования искусственных понятий)

2) эти методики строятся по принципу моделирования определенных ситуаций, требующих от больного выполнения заданий, в процессе выполнения которых и появляются интересующие экспериментатора патологические явления (например метод исключения предмета).

Особенности стандартизованных методов исследования

Наряду с прицельным применением диагностических методов существует и распространенный подход, основанный на использовании ряда стандартизованных методов (опросников, тестов и т.п.).

1) методы не связанны с изучением структуры самих психических процессов, а направлены на установление и определение выраженности свойств и особенностей психики и ряда других характеристик.

2)Условно их делят на интеллектуальные (например метод Бине, методика Векслера) и личностные (тест Роршаха, ТАТ и др.).

В основе практической работы клинического психолога лежит ряд принципов.

Этические аспекты работы в этой профессии во многом совпадают с этическими (деонтологическими) требованиями, существующими в медицине (например, в психиатрии) и этическими аспектами психолого-педагогической диагностики в образовании.

В психиатрии основные принципы работы включают в себя [по Ю.С.Шевченко и др., 2001]:

1. оказание помощи,

2. не нанесение вреда,

3. учет проявлений заболевания (некритичности, неадекватности и т.п.) в работе с пациентом,

4. семейный подход и др..

Психология образования (Е.Г.Юдина, 2001, 2004) предлагает ориентироваться на следующие имеющие значение принципы:

1. обоснованность проведения диагностики

2. профессионализм специалиста,

3. необходимость соблюдения правила конфиденциальности полученных результатов исследования.

Общие проблемы клинической психологии (в России и на Западе)

Отсуствует реальная система повышения квалификации и профессионального сопровождения (супервизия) специалистов (такой системы для клинических психологов на сегодняшний день практически не существует), хотя есть исключения, например, курс теории и практики супервизии уже несколько лет читается на факультете психологии ТГУ, и, во-вторых, семинары-тренинги по супервизии в сибирском регионе уже около десяти лет проводятся специалистами кафедры генетической и клинической психологии в содружестве с немецкими коллегами.

Правовые вопросы деятельности клинических психологов не решены (в России)

1. Нет закона об оказании психологической помощи: ортопсихологической (термин Залевского), психокоррекционной и психотерапевтической,

2. Отсутствует лицензирование

3. Нет гарантий трудоустройства для специалистов

Принципы работы клинического психолога

(в том числе применительно к детской и юношеской выборкам):

• наличие задачи исследования (клиническая ее часть формулируется врачом);

• обязательное ведение протокола обследования и написание заключения по его материалам (стиль заключение зависит от того, по чьему запросу проводится обследование);

• использование индивидуального подхода к испытуемым в соответствии с возрастными, образовательными, социально-психологическими и иными особенностями, а также с учетом клинической картины и состояния пациента;

• использование диагностических методик в их «узкой» (специализированной к определенному психическому процессу или его составляющим) и «широкой» направленности (оценка продуктивности, темпа деятельности, эмоционального реагирования и т.п.);

• перекрестное использование дополняющих методик, с тем чтобы вывод о нарушении базировался на более объективных данных

• адаптация процедуры исследования и подачи инструкции к возрастным особенностям испытуемых;

• осмотр детей амбулаторно в присутствии родителей или с их согласия, (в условиях клинического стационара такое правило не обязательно);

• установление доверительного контакта (если возможно) с испытуемым и учет его отношения к проводимому обследованию;

• сочетание качественных и количественных методов оценки отклонений в психическом состоянии с преимущественной опорой на качественный клинико-психологический анализ;

• учет индивидуальности самого психолога-диагноста (экспериментатора);

• сопоставление полученных данных с нормативными данными о развитии тестируемой психологической функции;

• работа в команде с другими специалистами в рамках мультидисциплинарного подхода к лечению и курации пациентов с нарушениями психического здоровья и адаптации.

Клинические психологи составляют основной отряд психологов в развитых странах мира. В США, например, 60% членов Национальной ассоциации психологов – клинические психологи, – это около 100 000 специалистов. У нас на сегодняшний день всего, приблизительно, 2500 специалистов, хотя по подсчетам только Минздрава на сегодняшний день требуется не менее 40–50 тыс. таких специалистов (в психологии образования реально работает около 64 тысяч психологов!).

В области здравоохранения клинические психологи участвуют в решении широкого круга задач, работая во всех типах лечебно-профилактических учреждений:

психиатрических

наркологических,

соматических различных (онкологических, кардиологических, хирургических, вплоть до стоматологических, где требуется помощь психолога в связи с «устрашающим» эффектом врачебного кабинета)

учреждения оказания помощи безнадежно больным (хосписы).

Залевский ( Томский университет) Клинические психологи активно включаются в решение широкого круга задач охраны психического здоровья подрастающего поколения, работая в детских дошкольных заведениях, в школах, в детских и молодежных санаториях-профилакториях, в интернатах для детей с задержкой и недоразвитием психики, в центрах лечебной и коррекционной педагогики, в службах семьи и детства и т.д.

Все более активно клинические психологи привлекаются для работы в службах социальной защиты населения (в центрах занятости, службах по подбору кадров, учреждениях социальной помощи населению,) службах планирования семьи и генетических консультациях, центрах психологической помощи жертвам насилия, социальных, стихийных и природных катаклизмов, в службах кризисных состояний и многих других.

Потребность населения в помощи со стороны клинических психологов ярко выражается в массовых обращениях к экстрасенсам, колдунам, магам и пр.

В РОССИИ: Количество лицензированных «специалистов» магов ит.п. – более 300 тысяч (данные из доклада чл.кор.РАН Юревича Андрея Владиславовича)

Общее количество работающих психологов – неизвестно (официально клинических психологов около 2 тысяч, психологов образования – около 60 тысяч)

Предложен метод оценки психологического благополучия населения стран

Т.н. композитный индекс макропсихологического состояния общества, (включает показатели социально-психологического благополучия и психологической устойчивости), основан на показателях :

• Количество смертей от психических заболеваний

• Количество самоубийств

• Количество убийств

В течение 1990-2005 годов имеется определенная динамика этого индекса – от более, чем 6 единиц в 1990 году до примерно 4,5 единиц в настоящее время. Пики падения – 1993, затем рост, 1998, затем рост.

Не обнаруживает прямой связи с ВВП (экономическим ростом или падением). Россия занимает одно из последних мест в Европе по этому индексу (существенно ниже, чем в Белоруссии или даже Украине).

Лекция №6.