0. снижение массы тела

1. ограничение потребления поваренной соли до 6 г в сутки

2. ограничение потребления алкоголя (мужчины – не более 30 мл этанола в день; женщины – не более 15 мл в день)

3. увеличение аэробной физической активности (ходьба в течение 30-60 мин 3-5 раз в неделю)

4. поддержание адекватного потребления калия (за счёт свежих фруктов и овощей)

5. поддержание потребления кальция и магния на уровне, необходимым для общего здоровья

6. отказ от курения

   ГБ практически неизлечима. Если больному начато медикаментозное лечение, он должен быть сразу чётко ориентирован на пожизненную непрерывную терапию. В России непрерывно гипотензивное лечение получают лишь 8-11% больных. Вместе с этим частота инсультов и инфарктов миокарда достоверно снижается только при регулярном лечении.

   Слайд Основные группы гипотензивных препаратов

   1.Диуретики

7. тиазидовые и близкие к ним соединения (гипотиазид, арифон, хлорталидон, бринальдикс)

8. диуретики петли нефрона (фуросемид, урегит, буринекс)

9. калийсберегающие (верошпирон, триамтерен, амилорид)

1. ß-адреноблокаторы

0. неселективные (пропранолол, пиндолол, надолол)

1. селективные (бетаксолол, бисапролол, талинолол, атенолол)

2. с внутренней симпатомиметической активностью (вискен, ацебутолол, окспренолол)

3. a-ß-адреноблокаторы (лабеталол, карведилол)

1. Блокаторы медленных кальциевых каналов

- производные фенилалкиламинов (верапамил, изоптин)

0. производные бензодиазепина (дилтиазем, кардил)

1. производные дигидропиридинов (коринфар, исрадипин, амлодипин, нитрендипин)

1. Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл)

2. Блокаторы рецепторов ангиотензина-II (лозартан, вальсартан)

3. Блокаторы a-1-адренорецепторов (празозин, доксазозин)

4. Центральные a-2-адреномиметики и близкие к ним соединения (клофелин, эстулик, цинт)

5. Комбинированные средства (тенорик, вискальдикс, энап-Н, гизаар).

В практике лечения АГ существует понятие “ступенчатая терапия”, предполагающее на начальном этапе лечение препаратом какого-либо одного класса с последующим подключением препаратов из другиз классов.

В ряде многоцентровых исследований по применению диуретиков в режиме монотерапии доказана их достоверная эффективность в отношении стабилизации АД и уменьшения фатальных и нефатальных осложнений ГБ.

Использование диуретиков целесообразно при:

0. наличии у больного ХНК

1. пожилом возрасте пациента и систолическом характере АГ

2. натрий- и объёмзависимом типе АГ

3. наличии противопоказаний для назначения ß-адреноблокаторов.

   ß-адреноблокаторы являются одним из основных классов лечения ГБ. В режиме монотерапии эффективность современных кардиоселективных ß-адреноблокаторов достигает 60-80%. ß-адреноблокаторы представляют собой весьма разнородную группу препаратов, но общим для них является способность уменьшать ЧСС, снижать сократительную способность миокарда и сердечный выброс. Кардиоселективным препаратам свойственно тормозить секрецию ренина.

   Основные побочные эффекты при лечении бета-адреноблокаторами:

   1. Синусовая брадикардия

   2. Нарушения AV-проводимости

   3. Артериальная гипотензия

   4. Бронхоконстрикция

   5. Развитие гипогликемии у больных, получающих инсулинотерапию

   6. Нарушение половой функции у мужчин

   7. Феномен отмены

   8. Гипертензивная реакция на отмену клонидина

   9. Обострение перемежающейся хромоты, синдрома Рейно

   Антагонисты кальция более 30 лет применяются в клинической практике, зарекомендовав себя как эффективные и хорошо переносимые средства. Являясь блокаторами медленных Са-каналов, АК снижают ОПСС, обладают антиангинальным эффектом, умеренным бронходилатирующим действием, улучшают почечный кровоток, способствуют регрессии ГЛЖ. Эффективность монотерапии МАГ АК достигает 60-80%.

   Создание в 70-х годах ингибиторов АПФ считается одним из крупнейших достижений современной кардиологии. Гипотензивное действие этих средств осуществляется за счёт снижения уровня плазменного и тканевого ангиотензина-II, альдостерона, гиперволемии, натриемии и системной вазодилатации. Ингибиторы АПФ практически не влияют на сердечный выброс, ЧСС и величину клубочковой фильтрации почек.

   Блокаторы ангиотензиновых рецепторов имеют некоторое преимущество перед ИАПФ, так как блокируют действие АТ-II непосредственно на уровне тканей. С учетом существования неренинового механизма образования АТ-II в тканях (без опосредования АПФ), применение антагонистов АТ-II-рецепторов может дать дополнительный клинический эффект при устойчивых к ИАПФ формах АГ.

   Блокаторы a-1-адренорецепторов - достаточно мощные препараты, гипотензивный эффект которых состоит в снижении ОПСС за счет дилатации артериол. В виде монотерапии назначается редко, чаще используется в комбинации с другими средствами при лечении жёстких форм АГ.

   Положительными свойствами комбинированных гипотензивных препаратов являются:

   Возможность приема меньшего количества таблеток, что повышает приемлемость больными лечения, снижение частоты и выраженности побочных эффектов каждого из составляющих частей из-за низкого их содержания, а также получаемый антигипертензивный эффект выше, чем у лекарств, применяемых при монотерапии.

   Учет обстоятельств при выборе гипотензивных препаратов

   - курение

   - дислипидемия

   - сахарный диабет

   - пол и возраст

   - состояние органов мишеней (ГЛЖ,стенокардия,ХНК, инсульт, нефропатия, ретинопатия, поражение периферических артерий).

   слайд

   Оптимальный выбор гипотензивного препарата

   в зависимости от сопутствующих состояний

Состояние	Препараты выбора
Стенокардия	ß-адреноблокатор
ОИМ в анамнезе	ß-адреноблокатор
Желудочк. экстрасистолия	ß-адреноблокатор
Мерцание предсердий	ß-адр.бл. + АК (верапамил)
Дислипидемия	aError: Reference source not found-1- адреноблокатор
ХНК	aError: Reference source not found-ß-адр.бл., ИАПФ
Сахарный диабет II типа	ИАПФ + АК
ХОЗЛ	ИАПФ + АК
Гипертиреоз	ß-адреноблокатор
Мигрень	ß-адр.бл. (неселект.)
ХПН	ИАПФ
Гиперплазия простаты	aError: Reference source not found-1- адреноблокатор
Остеопороз	тиазидовые диуретики
Беременность	метилдофа, ß-адр.бл.
Поражение периф. артерий	АК, aError: Reference source not found-1- адр.бл., ИАПФ

слайд

Оптимальные сочетания гипотензивных средств

в зависимости от сопутствующих состояний

Состояния	Комбинация лекарств
ГЛЖ	ИАПФ + АК
Стенокардия	ß-адр.бл. + АК
ХНК	ИАПФ + диуретик
Сахарный диабет II типа с протеинурией	ИАПФ + АК (дилтиазем, амлодипин)
Бронхиальная астма	АК + диуретик или aError: Reference source not found-1-адр.бл. + диуретик

слайд

Сопутствующие состояния, ограничивающие выбор

гипотензивного препарата из-за побочных эффектов

Состояние	Непоказанные препараты
Бронхоспазм, ХОЗЛ	ß-адреноблокаторы
Дислипидемия	ß-адр.бл. кроме с ВСА
AV-блокада II-III ст.	ß-адр.бл., АК (верапамил)
Сахарный диабет I и II т.	ß-адр.бл.,высокие дозы диуретиков
Подагра	Диуретики
Психическая депрессия	ß-адр.бл., резерпин, a2Error: Reference source not found- адреномиметики
Заболевания печени	лабеталол, метилдофа
ХПН	калий сберег. диуретики
Беременность	ИАПФ, бл.АТ-II рецепторов
Поражение почечных артерий	ИАПФ
Поражение перифер. артерий	ß-адреноблокаторы

Особенности лечебной тактики при АГ у беременных

Повышение АД при отсутствии в анамнезе ГБ или симптоматических АГ наблюдается как правило в III триместре беременности и является одним из проявлений позднего токсикоза. Причины и механизмы повышения АД при позднем токсикозе беременных изучены не полностью. Задержка натрия и воды вероятно не связана с гиперактивностью РААС (плазменные концентрации ренина, альдостерона и АТII в пределах нормы). В то же время повышенное ОПСС ассоциируется с увеличением сосудистой реактивности и чувствительности к прессорным агентам. Повышение сосудистой реактивности обусловлено изменением клеточного метаболизма в виде дисбаланса натрий-кальциевого насоса и гиперконцентрации внутриклеточного натрия. Также выявлено повышение активности эфферентного звена СНС с гиперкатехоламинемией. В некоторых работах продемонстрировано снижение продукции депрессорных простагландинов.

Лечение беременных с АГ следует проводить в стационаре. При выборе гипотензивных средств и их доз необходимо учитывать, что резкое снижение АД ухудшает маточно-плацентарное кровообращение и многие препараты имеют тератогенные свойства.

Умеренный гипотензивный эффект может быть достигнут при назначении тиазидовых диуретиков (25-100 мг/сут - 7-дневные курсы с недельными перерывами); допегит (метилдопа) по 0.5-2 мг/сут. Могут также использоваться бета-адреноблокаторы, клонидин. Слабый тератогенный эффект был обнаружен у антагонистов кальция. Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ-II рецепторов противопоказаны из-за выраженного тератогенного воздействия. Лечебные мероприятия в период преэклампсии и эклампсии включают назначение магния сульфата, лабеталола, нитропруссида.

Гипертонический криз (Г.К.)- тяжёлое относительно острое нарушение регуляции системного и регионарного, преимущественно мозгового, кровообращения, проявляющееся обычно значительным повышением АД, характерной клинической картиной и потенциально возможным прогрессирующим поражением органов мишеней.

Представляется рациональным подход М.С. Houston (1989), основанный на разделении Г.К. на неосложненные и осложненные.

М.С. Кушаковский (1982, 1995) выделяет 3 основных формы Г.К.:

1) нейровегетативная - развивается быстро (минуты-часы), гиперемия лица, тахикардия, преимущественное повышение САД, относительно хорошая реакция на терапию;

2) водно-солевая - развивается постепенно (дни), сонливость, адинамия, бледное одутловатое лицо, преимущественное повышение ДАД, неблагоприятное течение, нередко осложняются ОИМ, инсультом, острой левожелудочковой недостаточностью;

3) диэнцефалоподобная - пёстрая симптоматика: страх, озноб, гиперемия лица, потливость, тахикардия, учащение мочеиспускания.

слайд

Лекарственные средства для неотложной

гипотензивной терапии

I. Прямые вазодилататоры (натрия нитропруссид,

нифедипин, апрессин, диазоксид, нитроглицерин).

II. Тормозящие симпатическую активность

1. Центрального действия (клофелин).

2. Периферического действия (пентамин, арфонад,

празозин, лабеталол).

III. Быстродействующие диуретики (лазикс).

слайд

Лечение неосложнённого гипертонического криза

по М.С. Houston (1989)

Препарат	Способ введения	Начало действия	Максимум действия	Продолжи тельность действия	Дозировка
Клонидин	под язык per os	15 мин 30 мин	1-2 ч	8-12 ч	0.15 мг
Нифедипин	под язык per os	5 мин 15 мин	15 мин 30 мин	4 ч 4-6 ч	10-20 мг
Каптоприл	под язык per os	5 мин 15 мин	30 мин 1 ч	2-3 ч 4-6 ч	12.5 мг
Празозин	per os	30 мин	1-2 ч	8 ч	1-2 мг

слайд

Лечение осложнённого гипертонического криза

по М.С. Houston (1989)

Препарат	Способ введения	Начало действия	Максимум действия	Продолжи тельность действия	Дозировка
Нитро- пруссид натрия	в/в капельно	секунды-1 мин	1-2 мин	3-5 мин	30 мг в 400 мл 0.9%NaCl
Пентамин	в/в капельно	5-15 мин	30 мин	3-10 ч	25-50 мг в 200 мл 0.9%NaCl
Диазоксид	в/в cтруйно медленно	1-5 мин	20-30 мин	12-20 ч	75 мг каждые 10 мин
Нитро- глицерин	в/в капельно	2-5 мин	5-7 мин	2 мин	10 мг в 100 мл 0.9%NaCl
Лабеталол	в/в капельно	5-15 мин	15-30 мин	3-8 ч	200 мг

слайд

Рекомендации по лечению осложненного

гипертонического криза в зависимости от поражения

органов-мишеней

Осложнение	Препараты выбора
Энцефалопатия	Нитропруссид Na, диазоксид
Геморраргический инсульт	Лабеталол, нимодипин
Ишемический инсульт	Нитропруссид Na, диазоксид, лабеталол, нимодипин
Отек легких	Нитропруссид Na + лазикс
Инфаркт миокарда	Нитропруссид Na+ß-адр.бл.
Нестабильная стенокардия	Нитропруссид Na+ß-адр.бл.
Расслаивающая аневризма аорты	Нитропруссид Na+ß-адр.бл. ганглиоблокатор+ß-адр.бл.
Эклампсия беременных	Магния сульфат, нифедипин, Нитропруссид Na
Острая почечная нед-сть	Антагонисты кальция

Неотложная помощь при отдельных формах гипертонических кризов, угрожающих жизни больных

1) судорожная форма(тяжелая гипертоническая энцефалопатия) развивается при злокачественном течении ГБ, при позднем токсикозе беременности, остром гломерулонефрите. Кризы начинаются с пульсирующей головной боли, многократной рвоты, затем наступают потеря сознания и клонико-тонические судороги. Неотложная помощь: в/в струйное введение 2-4 мл 0.5% раствора диазепама; дополнительно в/в капельное или струйное введение 10-20 мл 25% раствора магния сульфата. Для борьбы с развивающимся отеком головного мозга может быть в/в введен лазикс 40-80 мг.

2) криз при феохромоцитоме (внезапное повышение АД, бледность кожи, дрожь, страх, потливость, гипертермия, сердцебиение). В/в струйное введение 5 мг фентоламина. В случае недостаточной эффективности повторное введение фентоламина в такой же дозе или 10-20 мг тропафена. Может быть назначен нитропруссид натрия.

Военно-врачебная экспертиза

при гипертонической болезни

Заключение ВВК о категории годности к военной службе осуществляется на основании статьи 43 Расписания болезней и ТДТ в соответствии с Приказом МО РФ № 315 от 22.09.1995. Категория годности военнослужащих определяется стадией гипертонической болезни и вида прохождения военной службы (первичная постановка на воинский учет, служба по призыву, контракту, особые условия службы).

Заключение

В изложенной лекции сделана попытка обобщить наиболее важные современные клинико-экспериментальные представления о гипертонической болезни, накопленные за последнее десятилетие и полезные как для слушателей академии, так и практических врачей.

Список использованной литературы

Алмазов В. А., Шляхто Е. В., Соколова Л. А. Пограничная артериаль­ная гипертензия.-СПб.:Гиппократ,1992.-192 с.

Бойцов С.А., Андрианов В.П., Шелухин В.А. и др. Лечение артериальной гипертензии / Метод. рекомендации под. ред. И.М. Чижа.-М. : Б.и., 1997.-19 с.

Борьба с артериальной гипертонией: Докл. Комитета экспертов ВОЗ: Пер.с англ. - М.: Медицина, 1997.-68 с.

Браунвальд Е., Иссельбахер К.Дж., Петерсдорф Р.Г. и др. Внутренние болезни. Книга 9 : Пер. с англ. - М. : Медицина, 1997. - 464 с.

Гогин Е.Е.Гипертоническая болезнь.-М.,1997.-400 с.

Кардиология в таблицах и схемах/ Под ред. М. Фрида, С. Грайнс. Пер. с англ.-М.:Практика, 1996.-736 с.

Кушаковский М. С. Гипертоническая болезнь (эссенциальная гипертензия). - СПб. : СОТИС, 1995.-311 с.

Медико-социальная экспертиза при внутренних болезнях: пособие для врачей/ Под. ред. М.Н. Петрова, З.Д. Шварцмана. - СПб., 1995. - 494 с.

Преображенский Д.В. Клиническое применение антагонистов кальция.-М.:Издательство ЛИА ”ДОК”, 1993.-62 с.

Приказ Министра обороны Российской Федерации ? 315.-М.:Издательство МО РФ, 1995.-312 с.

Руксин В.В. Основы неотложной кардиологии.-СПб.: Издательство АООТ Эвэланш, 1994.-283 с.

Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В. Клиническое применение бета-адреноблокаторов.-М.:Издательство ЛИА ”ПРЕСИД”, 1994.-86 с.

Шляхто Е.В. Врачебная тактика у больных с артериальной гипертензией // Современная стратегия лечения терапевтических заболеваний.-СПб., 1999.-С.151-161.

Шустов С.Б., Яковлев В.А., Баранов В. Л., Карлов В.А. Артериальные гипертензии.-СПб.: Специальная литература, 1997.-320 с.

Чиркин А.А., Окороков А.Н., Гончарик И.И. Диагностический справочник терапевта.-Мн.:Беларусь, 1992.-688 с.