0. курение

1. возраст

2. пол (мужчины и женщины в постменопаузе)

3. семейный анамнез сердечно-сосудистых заболеваний

4. избыток поваренной соли в рационе

5. дефицит кальция в питьевой воде

6. привычное употребление алкоголя

7. психо-эмоциональное напряжение

8. особенности личности больных

9. избыток массы тела

10. шум, вибрация

11. смена климатических условий

12. синдром апноэ во сне

13. гипокинезия

    Наследственные факторы развития гб

    ?????

    ГБ, как и ряд других соматических заболеваний, в большинстве случаев возникает в результате взаимодействия полигенных наследственных и внешнесредовых факторов. В настоящее время достоверно установленными и наиболее часто встречающимися генетическими аномалиями являются (Маколкин В.И., 1999):

14. мутации ангиотензиногенового гена;

15. мутации, приводящие к эктопической экспрессии фермента альдостерон-синтазы и вызывающие наследственную форму ЭГ, известную как наследственный альдостеронизм 1 типа;

16. мутации ß-субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов почечного эпителия, приводящие к повышению чувствительности этих каналов (синдром Лиддла);

17. синдром мнимого избытка минералокортикоидов;

18. мутации гена АПФ;

19. мутации ренинового гена;

20. активация натрий-литиевого и натрий-водородного противотранспорта (мембранная теория Ю.В. Постнова).

    Ряд исследований выявил корреляцию между высокими цифрами АД и точечными мутациями ангиотензиногенового гена, среди которых мутация М235Т является наиболее вероятным предрасполагающим фактором к развитию АГ.

    В основе мутации, приводящей к так называемому наследственному альдостеронизму 1 типа лежит патологическая рекомбинация генов на 8-й хромосоме, отвечающих за синтез альдостерон-синтазы, что в последующем реализуется в гиперпродукции альдостерона.

    Синдром Лиддла – аутосомно-доминантное наследственное заболевание, протекающее с тяжёлой АГ при низком уровне ренина в крови. Локализация мутации – 16-я хромосома, где кодируется синтез ß-субъединицы амилоридчувствительных натриевых каналов проксимального отдела нефрона, приводящие к повышению реабсорбции натрия, гипокалиемии, гиперволемии, увеличению ОПСС. Назначение амилорида в дозе 10 мг/сут. В течение 2-х месяцев нормализует АД.

    Синдром мнимого избытка минералокортикоидов наблюдается в результате мутации гена С1228Т с последующим нарушением синтеза фермента, переводящего избыток активного кортизола в малоактивный кортизон. Кортизол взаимодействует с минералокортикоидными рецепторами почек, теряющими свою специфичность при данной патологии. В результате – повышение реабсорбции натрия, гипокалиемия, гиперволемия, увеличение ОПСС и увеличение АД.

    В 1975 г. Ю.В. Постновым была предложена концепция “клеточного ресетинга”, согласно которой ГБ развивается вследствие врождённого дефекта белкового состава клеточных мембран, приводящего к активации Na-H и Na-Li противотранспорта.

    Регуляторные нарушения при гб

    Наследственные дефекты и воздействие факторов внешней среды реализуются в регуляторных нарушениях кровообращения вследствие дисбаланса прессорных и депрессорных систем.

    Прессорными свойствами обладают САС, РААС, ГГНС, вазопрессин.

    Нейрогенные механизмы, приводящие к развитию АГ, могут локализоваться в любом из звеньев нейрогенного контура регуляции кровообращения - афферентном, центральном и эфферентном. Данные литературы (Алмазов В.А. и др. 1992),свидетельствуют о снижении чувствительности механорецепторов дуги аорты, каротидного синуса, что приводит к ослаблению их "демпфирующих" свойств, повышению суточной вариабельности АД. Подобные изменения свойств механорецепторов связывают со снижением эластичности сосудистой стенки, также полагают, что возрастание концентрации внутриклеточного Na приводит к повышению порога восприятия давления.

    Твёрдо установленным считается участие различных структур ЦНС в регуляции АД. Важная роль в “центральном” генезе АГ отводится ослаблению a2-адренергической системы, возбуждение которой в норме вызывает нисходящее торможение эфферентной симпатической активности. Одной из причин нарушения центрального норадренергического равновесия может быть генетически детерминированный дефект синтеза норадреналина в соответствующих нейронах гипоталамуса и продолговатого мозга (Кушаковский М.С., 1995).

    Участие нейрогенных механизмов в развитии АГ также подтверждается отчётливым гипотензивным эффектом некоторых нейротропных препаратов центрального действия (клонидин, моксонидин).

    Определённое место в патогенезе АГ занимает вазопрессин, поскольку этому полипептиду присущи как сосудосуживающее действие с повышением ОПС, так и способность задерживать выделение ионов Na и воды с увеличением ОЦК. Отмечено увеличение содержания вазопрессина в гипоталамусе и заднем гипофизе и крови больных АГ.

    Важной центральной депрессорной системой является допаминэргическая система. Допамину свойственна самостоятельная физиологическая роль нейромедиатора в ЦНС Гормоном, секреция которого в значительной степени находится под контролем (ингибируется) допаминэргической системы, является пролактин, поэтому повышение последнего в крови может отражать ослабление центральных депрессорных механизмов.

    Среди механизмов, приводящих к различным нарушениям центрального звена нейрогенной регуляции АД определённое место отводится изменениям метаболизма нейропептидов. Возможным прогипертензивным действием обладает пептид эндотелин, рецепторы к которому обнаружены в нейронах гипоталамуса.

    Изменения в эфферентном звене нейрогенного контура регуляции АД при АГ могут быть связаны с участием различных механизмов.

    Усиление симпатических влияний на ССС связывают с увеличением количества и чувствительности постсинаптических aError: Reference source not found-1- и aError: Reference source not found-2-адренорецепторов на мембране гладкомышечных клеток (ГМК), облегчением выделения НА в синаптическую щель, нарушением в ней метаболизма медиаторов, связанным, в том числе, с уменьшением количества пресинаптических aError: Reference source not found-2-адренорецепторов, которые по механизму обратной связи регулируют выброс НА. Механизмы симпатических влияний на ССС также связывают с возрастанием плотности ß1- и ß2-адренорецепторов кардиомиоцитов.

    Отдельные авторы указывают на возможность структурных изменений ГМК уже при начальных формах АГ, что также способствует повышению их чувствительности к прессорным эффектам КА.

    Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). Целый ряд клинико-лабораторных исследований посвящён оценке состояния РААС, играющей важнейшую роль в физиологическом контроле АД и водно-электролитного баланса в организме.

    В ряде тщательно выполненных исследований не было выявлено достоверных изменений содержания АТ-II в крови больных ПАГ по сравнению с контролем. По мере прогрессирования заболевания у пациентов с АГ наблюдается отчётливая тенденция к возрастанию продукции АТ-II.

    В.А. Алмазов и соавт. (1992) рассматривают возрастание плазменного уровня АТ-II как один из ведущих факторов увеличения ОПС. Известная благодаря ряду современных исследований многогранность патофизиологических эффектов АТ-II отражает способность этого гормона участвовать в закреплении гипертензионного синдрома и развитии структурных изменений органов-мишеней у больных АГ. Являясь не только мощным прямым вазоконстриктором, АТ-II вызывает возрастание секреции альдостерона, стимулирует активацию центрального звена СНС, оказывает умеренный положительный инотропный эффект, увеличивает секрецию вазопрессина гипоталамусом. Доказан митогенный эффект АТ-II, стимулирующего гипертрофию сосудистых ГМК и кардиомиоцитов. Сообщается о повышенной активности ангиотензин конвертирующего фермента в ГМК аорты,увеличении продукции АТ-II в тканях лёгких и головного мозга у больных АГ.

    Альдостерону принадлежит ведущая роль в регуляции водно-солевого баланса в организме. Стимуляторами его секреции являются АТ-II, АКТГ и ионы калия. Влияние альдостерона на ССС обусловлено его способностью увеличивать реабсорбцию Na в дистальных канальцах с одновременным возрастанием реабсорбции воды и уменьшением калия.

    Почки занимают одно из центральных мест в регуляции АД. Натрийуретическая и осморегулирующая функции почек у ряда больных АГ оказываются измененными. Задержка натрия и воды в организме являются важнейшим следствием нарушения работы почечно-объемного механизма (по А. Gueton, 1981). Механизмами гипертензивного действия Na являются: увеличение ОЦК, повышение концентрации свободного Ca в клетках, увеличение содержания воды в стенке артериол с уменьшением их просвета и увеличением ОПСС, повышению чувствительности сосудов к норадреналину, стимуляция секреции НА нервными окончаниями и торможение их обратного захвата нервными окончаниями и др..

    Депрессорными ссойствами обладают: простагландины, ККС, гипоталамический и предсрердный натрийуретические пептиды, барочувствительные зоны дуги аорты, почечные депрессорные пептиды, опиоидные пептиды и дофаминэргическая ситема ГМ.

    Простагландины. В прегипертензивную и раннюю гипертензивную фазы продукция основных почечных ПГ, прежде всего вазодилататорных ПГ I2, E2, повышена. Изменение метаболизма эндогенных почечных ПГ проявляется в увеличении плазменных концентраций и суточной экскреции с мочой этих вазоактивных веществ. По мере прогрессирования АГ образование гуморальных депрессорных систем истощается или тормозится. Косвенным подтверждением участия ПГ в регуляции АД при ПАГ служит отмеченное рядом авторов гипотензивное действие ПГ серии А при их внутривенном введении. Снижение АД в этих условиях сопровождается уменьшением ОПС, увеличением почечного кровотока и фильтрации с одновременным усилением экскреции натрия, калия и воды. Напротив, при хроническом введении лабораторным животным индометацина - ингибитора цитооксигеназной реакции синтеза ПГ из арахидоновой кислоты сопровождается прогрессирующим повышением АД с одновременным снижением мочевой экскреции ПГ.

    Калликреин-кининовая система (ККС). Относительно небольшое количество исследований посвящено оценке состояния кининов у лиц с МАГ. Для больных с начальными стадиями АГ свойственно возрастание плазменной концентрации калликреина. Считается характерной активация ККС почек, однако уровень экскреции калликреина с мочой постепенно уменьшается по мере прогрессирования заболевания. Основные компенсаторные реакции ККС направлены на стимуляцию синтеза простагландинов Е2 (ПГ Е2) в собирательных трубках и мозговом веществе почек с последующим улучшением их микроциркуляции, усилением натрийуреза. Б.И. Шулутко (1994) подчёркивает, что снижение экскреции ПГ Е2 и калликреина вследствие истощения депрессорных механизмов является “сигналом к закреплению АГ”.

    Особенности патогенеза аг у женщин в постменопаузе Факторами поддержания повышенного ад у женщин в постменопаузе являются (Быстрова м.М., 1999):

21. повышение активности центрального звена нейрогенного контура регуляции АД;

22. гипоэстрогения, приводящая к снижению модулирующих свойств эстрогенов на синтез катехоламинов, а также к активации АПФ;

23. увеличение массы тела, ожирение, приводящее к инсулинорезистентности тканей, гиперинсулинемии, повышению реабсорбции Na, гиперреактивности симпато-адреналовой системы.

Гемодинамические нарушения при ГБ

Поддержание определенного уровня АД обеспечивается регулированием двух важнейших переменных параметров - МОК и ОПСС. Их участие в регуляции АД может быть выражено математически посредством известной формулы Франка: АД=МОК*ОПСС. В зависимости от преобладания ударных или резистивных показателей гемодинамики выделяют два условно полярных типа гемодинамики: ГиперКТГ и ГипоКТГ. Бытовавшие 10-15 лет назад представления о том, что начальная стадия АГ, как правило, характеризуется гиперкинетической настройкой кровообращения, в настоящее время опровергнуты рядом исследователей. Показано, что среди больных МАГ, лица, имеющие гиперкинетический тип гемоциркуляции, составляют 13-35 %, а пациенты с гипокинетическим вариантом - 18-28%. Представленную вариабельность соотношения указанных вариантов кровообращения среди лиц с МАГ возможно объяснить различ­ными количественными гемодинамическими критериями, применяемыми авторами для отнесения к тому или иному типу, а также различием методик, используемых исследователями для изучения показателей центральной и пе­риферической гемодинамики.

В механизме повышения сердечного индекса (СИ), ударного объёма (УО), частоты сердечных сокращений (ЧСС), характерного для гиперкинетического синдрома (ГКС), большое значение имеют увеличение сократимости миокарда, возрастание объёма циркулирующей крови (ОЦК), объёмной скорости выброса. Эти изменения связаны как с усилением симпатических влияний, так и уменьшением парасимпатического контроля сердечной деятельности. Некоторые исследователи считают, что у данной категории больных АГ имеет место нарушение соотношений СИ и ОПС, при этом характерная для здоровых людей чёткая взаимосвязь указанных параметров, позволяющая сохранять уровень АД в пределах нормальных значений, отсутствует. Наиболее неблагоприятным в физиологическом отношении является гипокинетический тип гемодинамики, при котором выражен резистивный синдром (повышение ОПС при сниженных УО, СИ). Основными факторами стойкого увеличения ОПС у этой категории больных являются: большая чувствительность сосудов к эффектам эндогенных вазопрессоров, наличие ранних структурных изменений стенок артериол (начальные проявления гипертрофии и пролиферации гладко-мышечных клеток). По мнению ряда авторов, для пациентов с ПАГ с данным вариантом гемоциркуляции характерны стабильность повышения АД, относительно слабая реакция на гипотензивные препараты, высокая частота (до 70 %) трансформации в ГБ.

Слайд Поражение органов-мишеней при гб

1. Поражение сердца:

0. гипертрофия левого желудочка;

1. стенокардия / инфаркт миокарда;

2. коронарная реваскуляризация;

3. сердечная недостаточность.

1. Энцефалопатия, инсульты или транзиторные ишемические атаки.

2. Нефропатия.

3. Поражение центральных и периферических артерий.

4. Ретинопатия.