Лечение кровотечения в пубертатном и климактерическом периоде.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ (ювенильные кровотечения).

Остановка их проводится, как правило, с помощью гормональных препаратов (гормональный гемостаз).

Используется следующие методы:

• при отсутствии анемии - прогестерон в ударных дозах. Это так называемый гормональный кюретаж.

• Если есть анемия необходимо так остановить кровотечение, чтобы менструальноподобную реакцию отсрочить, а выигранное время посвятить лечению анемии. В этом случае начинают с введения эстрогенов, чем вызывают регенерацию слизистой, а затем прогестерон, дабы вызывать менструальноподобную реакцию.

• Можно применять двухфазные гормональные оральные контрацептивы до 21 дня, затем следует менструальноподобная реакция.

• Для профилактики кровотечения используют гормонотерапию. В ювенильном возрасте чаще встречается атрезия фолликула, следовательно, эстрогенная концентрация снижена. В этом случае лучше назначить заместительную гормонотерапию - в первую часть цикла - эстрогены, во вторую половину - прогестерон. Если эстрогенная насыщенность достаточная, то можно ограничиться одним прогестероном или хорионическим гонадотропином.

Лечение назначается на 3 месяца. Дальше делают перерыв и смотрят, вызовет ли наша терапия эффект отдачи, то есть усиление собственных функций организма.

Реабилитация - необходимо уменьшить нагрузки, дать возможность большего отдыха.

КРОВОТЕЧЕНИЯ В КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ.

Прежде всего, должна быть онкологическая настороженность. Лечение (гемостаз) начинают не с гормональных препаратов, как при ювенильных кровотечениях, а проводится раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала, которое преследует лечебную и диагностическую цели. Если мы получаем изменения по типу атипической гиперплазии (предрак) то надо сразу ставить вопрос об оперативном лечении (ампутация матки).

Если при гистологическом исследовании определяется только гиперпластический процесс, то назначается гормонотерапия. Здесь можно идти по двум путям: либо сохранение и регуляция цикла, либо его подавление.

Для сохранения цикла назначается прогестерон длительного действия 17-оксипрогестерон капронат (17-ОПК), 12.5% раствор. Он назначается циклически на 17-19 день цикла по 1-2 мл, на 6-12 мес. Женщина постепенно входит в менопаузу.

Для подавления цикла используется тестостерон. Реабилитация в этом возрасте состоит в том, что при предраке надо ставить вопрос об оперативном лечении. Этот же вопрос надо ставить в случае отсутствия эффекта от гормонотерапии.

Лекция. Тема: нейроэндокринные синдромы.

Под термином нейроэндокринные синдромы понимают:

• климактерический синдром

• посткастрационный синдром

• предменструальный синдром

• синдром поликистозных яичников

• адреногенитальный синдром

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (КС). Это симптомокомплекс, развивающийся у части женщин в результате возрастных изменений в организме и осложняющий естественное течение климактерия.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.

Причиной развития КС является повышение уровня гонадотропинов, что вызывает дефицит эстрогенов. Дефицит эстрогенов вызывает нарушения в регуляторной деятельности головного мозга, в частности – гипоталамуса. Ощущение жара является следствием вегетативных нарушений, возникает центральная гипертермия, и ощущения проявляются спустя 30-50 минут после спастического состояния капилляров и развития венозного застоя.

КЛИНИКА.

Климактерические расстройства

I группа	Вазомоторные	Приливы жара, гипергидроз, головные боли, гипотония или гипертензия, ознобы, сердцебиения
	Эмоционально-психические	Раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо
II группа	Урогенитальные	Сухость влагалища, боль при половом сношении, зуд и жжение, учащение мочеиспускания
	Кожа и её придатки	Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос
III группа	Поздние обменные нарушения	Остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания

Различают три формы КС по количеству приливов:

• до 10 приливов в сутки - легкая форма.

• 10-20 - средней тяжести.

• Стойкая потеря трудоспособности - тяжелая форма.

ЛЕЧЕНИЕ.

Лечение показано при средней тяжести и тяжелой форме. Лечение должно проводится поэтапно.

Первый этап - немедикаментозная терапия.

• Утренняя гимнастика

• лечебная физкультура

• общий массаж

• правильное питание (овощи, фрукты, растительные жиры должны преобладать в рационе).

• Физиотерапевтическое лечение (воротник с новокаином по Щербаку, гальванизация головного мозга, электроанальгезия. процедуры по 7-8 раз.

• Санаторно-курортное лечение - гидротерапия, бальнеотерапия, радоновые ванны.

Второй этап - медикаментозная негормональная терапия.

• Витамины А, С, Е - улучшают состояние промежуточного мозга и неплохо помогают при появлении первых симптомов.

• Нейролептические препараты - препараты фенотиазинового ряда - метеразин, этаперазин, трифтазин, френолон.

• Транквилизаторы - диазепам, элениум.

• Если климактерический синдром сочетается с гипертонической болезнью, то хорошим эффектом обладает в данном случае резерпин - снижается давление, и дает нейролептический эффект.

Третий этап - гормонотерапия.

Гормональная заместительная терапия.

В период пременопаузы проводят лечение прогестероном, синтетическими прогестагенами с 16 дня цикла. К ним относятся: прогестерон, дюфастон и др. Пролангированный комбинированный препарат Генодиан-депо, его вводят медленно внутримышечно по 1мл каждые 4 недели, через 6 месяцев перерыв. Двухфазные препараты, применяемые в пременопаузе и постменопаузе, содержат эстрогены и прогестагены: климен, цикло-прогинова, климадиен, фемостон, гинодиан-депо. "Ливиал" - хорощо зарекомендовал себя, как новый препарат, содержит 2,5мг тиболона, купирует приливы, нарушения сна, поднимает настроение, снимает зуд влагалища, явления диспареунии, предотвращает остеопороз, развитие ССС заболеваний. Его назначают по 1 тб в течении 28 дней 3-4 месяца, у него нет противопоказаний гормональных препаратов.

Для лечения урогенитальных расстройств эффективна гормонотерапия чистыми эстрогенами, как в таблетках, так и местно (''Овестин'' в свечах и кремах).

Гормональная терапия проводится строго по назначению врача.

Противопоказания:

• опухоли матки, яичников и молочных желез;

• маточные кровотечения неясного генеза;

• острый тромбофлебит;

• тяжелая форма сахарного диабета;

• почечная и печёночная недостаточность.

Больные с КС должны находится на диспансерном учёте. Осмотр гинеколога 1 раз в 3 месяца, терапевта - 2 раза в год.

ПОСТКАСТРАЦИОННЫЙ СИНДРОМ.

Развивается после кастрации. Если по каким-то причинам (опухоли, воспалительные заболевания) женщине удаляют оба яичника, может быть кастрация в результате воздействия лучевой энергии. Клиника этого синдрома практически та же что и у климактерического синдрома, отличие только в возрасте возникновения этого синдрома и развивается через 2-3 месяца после операции. Лечение такое же.

ПРЕДМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ.

Представляет собой патологический симптомокомплекс проявляющийся в нервно-психических, вегето-сосудистых и обменно-эндокринных нарушениях. Симптомы этого синдрома появляются за 2-14 дней до менструации, и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни. Частота этого синдрома по данным разных авторов колеблется от 2 до 95%. Чаще встречается в возрасте 25-40 лет, и чаще этим синдромом болеют горожанки, представители интеллектуального труда, при профессиональных вредностях, при соматических заболеваниях (пороки сердца, туберкулез и др.). В это понятие включают целый симптомокомплекс нейроэндокринного характера, в котором сочетаются не менее 3-4 симптомов, и которые появляются за 2-14 дней до менструации и снижают трудоспособность.

ПАТОГЕНЕЗ. Сложен. Существует несколько теории, которые объясняют возникновение предменструального синдрома.

• Гормональная теория.

• Теория водной интоксикации. В основе нарушение водно-солевого обмена. Некоторые женщины отмечают что их вес во вторую фазу цикла увеличивается от 1-2 до 7 кг.

• Теория гиперадренокортикальной активности и увеличения альдостерона.

• Аллергическая теория и т.д.

Однако не одну из этих теорий нельзя признать полностью правильной.

КЛИНИКА. Нервно-психические проявления: раздражительность, депрессия, плаксивость, агрессивность, бессонница, головная боль, головокружение, тошнота и рвота, зуд, познабливание.

Вегето-сосудистые проявления: потливость, боли в сердце, тахикардия (могут быть пароксизмальными), лабильность АД.

Эндокринно-обменные нарушения - снижение диуреза, жажда, отеки, болезненное нагрубание молочных желез, метеоризм и т.д.

В зависимости от количества симптомов и длительности, интенсивности различают три формы по количеству симптомов: легкая форма, средняя форма, тяжелая форма. По течению заболевание является хроническим, самостоятельно не исчезает, а утяжеляется.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ.

Патогенетическая терапия должна сочетать мероприятия направленные на наиболее выраженные проявления нарушений в гипоталамусе. Рациональная схема лечения включает:

• психотерапия

• применение транквилизаторов

• применение витаминов А, Е

• применение половых гормонов.

ГЕТЕРОСЕКСУАЛЬНОЕ ППР (АДРЕНОГЕНИТАЛЬНЫЙ СИНДРОМ).

Определение. Гетеросексуальным ППР называют появление полово­го созревания противоположного (мужского) пола у девочек в первом десятилетии жизни. Наиболее частой клинической формой гетеросексуального ППР является патология, получившая название "адреногенитальный синдром" (АГС). Адреногенитальный синдром известен среди клиницистов, как врожденная ги­перплазия надпочечников, ложный женский гермафродитизм или прежде­временное половое созревание девочек по гетеросексуальному типу.

Причины. АГС является следствием врожденного дефицита фер­ментных систем, участвующих в синтезе стероидных гормонов надпочеч­ников, что приводит к резкому снижению синтеза кортизола, гиперпродукции АКТГ и, как следствие этого, к гиперандрогении. Этот генетический дефект имеет рецессивный путь наследования, носителями дефектного гена могут быть и мужчины, и женщины.

Симптоматика. Нарушение функции коры надпочечников может начаться внутриутробно (врожденная форма АГС), в периоде полового созревания (пубертатная форма АГС) или реже в репродуктивном периоде жизни женщины (постпубертатная форма АГС). Врожденная форма АГС характеризуется вирилизацией наружных половых органов: увеличением клитора (вплоть до пенисообразного), слиянием больших половых губ и персистенцией урогенитального синуса, представляющего собой слия­ние нижних двух третей влагалища и уретры и открывающегося под увеличенным клитором. При рождении ребенка нередко ошибаются в определении его пола. Следует отметить, что даже при выраженном врожденном АГС яичник и матка развиты правильно, хро­мосомный набор женский 46, XX. В случае выраженной вирилизации наружных половых органов, отме­чаемой при рождении, эту форму называют ложным женским гермафро­дитизмом.

Пубертатная форма АГС характеризуется картиной преждевременного полового созревания по гетеросексуальному типу.

В возрасте 3-5 лет у девочек под влиянием продолжающейся гиперандрогении начинается и прогрессирует вирильный гипертрихоз, в 8-10 лет появляются стержневые волосы на верхней губе и подбородке, "бакенбарды". Гиперандрогения стимулирует развитие мышечной и костной ткани, происходит быстрый рост трубчатых костей в длину, телосложение, рас­пределение мышечной и жировой ткани приобретает мужской тип. Де­вочки значительно выше своего возраста в препубертатном периоде. К 10-12 годам длина тела достигает 150 -155 см, дети уже не растут более, так как происходит окостенение зон роста костей. Костный возраст детей в это время соответствует 20 го­дам, дети остаются низкорослыми.

Постпубертатная форма АГС клинически проявляется в виде вирильного синдрома и дефемизации (уменьшение молочных желез, гипо- или аменорея, огрубение голоса, гирсутизм, увеличение клитора).

Диагностика включает обший осмотр, ультразвуковое исследова­ние органов малого таза, определение кариотипа девочки, диагностиче­скую лапароскопию с биопсией гонад. Объективным диагностическим методом является эхоскопия или компьютерная томография. Надпочечники представляются увеличенны­ми, причем сохраняют свою треугольную форму, что свидетельствует о гиперпластическом, а не опухолевом процессе.

Самым информативным тестом для диагностики является повы­шенное содержание 17-КС в моче или тестостерона 17 ОПН и ДЭА в крови, нормализующееся после проведения пробы с глюкокортикоидными препаратами.

Лечение врожденного АГС состоит в применении глюкокортикоидных препаратов (кортизон, преднизолон, дексаметазон). Доза зависит от возраста, массы тела ребенка и сте­пени гиперадрогении. После нормализации 17-КС назначают поддержи­вающие дозы одного из препаратов. Терапию следует проводить после консультации детского эндок­ринолога. У нелеченых дево­чек половое развитие по женскому типу не наступает. При своевременном начале лечения удается нормали­зовать процесс полового развития, менархе наступает своевременно, менструации имеют овуляторный характер, развиваются молочные же­лезы; в дальнейшем возможны беременность и роды. При грубой вири­лизации наружных половых органов производится пластическая корри­гирующая операция: удаление пенисообразного клитора, рассечение средней стенки урогенитального синуса и формирование входа во вла­галище (в возрасте 1-2 года), т.е. производится коррекция пола в жен­ском направлении. Если у девочки старше 15 лет не наступила менархе, добавляется циклическая гормональная терапия.

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ

Определение: синдром поликистозных яичников характеризуется нарушением процессов фолликулогенеза, повышением образования ан-дрогенов в яичниках на фоне нейрообменных расстройств.

Классификация.

• Первичные ПКЯ - синдром Штейна-Левенталя или болезнь поли­кистозных яичников при первичном их поражении.

• Вторичные ПКЯ или синдром ПКЯ:

- надпочечникового генеза (у женщин с постпубертатной формой

адреногенитального синдрома);

- центрального генеза или гипоталамо-гиапофизарного генеза

(нейрообменный синдром, несвязанный с беременностью).

Причины:

• генетически обусловленный ферментный дефект в яичниках;

• патологическое течение беременности, родов;

• нейроинфекция, интоксикация;

• стресс.

Симптоматика: ановуляция, ДМК или аменорея; ожирение; гирсутизм;

вегетативно-сосудистые и обменно-эндокринные нарушения; бесплодие;

увеличение яичников в размерах, утолщение оболочки.

Диагностика:

-тесты функциональной диагностики;

-уровень гормонов в крови;

- гормональные пробы (с дексаметазоном, АКТГ, кломифеном);

- ультразвуковое исследование органов малого таза и надпо­чечников;

-определение кариотипа;

-лапароскопия, биопсия гонад;

• ЭЭГ, рентгенография черепа, турецкого седла.

Лечение:

- хирургическое (клиновидная резекция яичников)

- коррекция жирового обмена, вегето-сосудистых нарушений

- верошпирон (25 мл 2-3 раза 6 месяцев);

- гормонотерапия (синтетические прогестины, Диане-35, дексаметазон);

- стимуляция овуляции (кломифен, метродин, профази или прегнил);