Лекция: Нарушения менструальной функции.

Нормальная менструальная функция осуществляется в результате правильного, синхронного взаимодействия важнейших звеньев нейроэндокринной патологии. В этой системе регуляции менструальной функции различают пять уровней (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, яичники, органы-мишени). Большая роль в регуляции менструальной функции принадлежит щитовидной железе и надпочечникам – органы, находящиеся под взаимодействием тропных гормонов гипофиза (ТТГ и АКТГ), а также печени, в которой происходит метаболизм половых гормонов. Нарушения в этой системе регуляции могут происходить на разных уровнях. При этом возникают различные по своему характеру тяжести расстройства менструального цикла – от маточных кровотечений до аменореи. Нарушения менструальной функции часто влекут за собой снижение репродуктивной функции женщины и ее трудоспособности. Кроме того, при некоторых формах нарушений возникает риск развития предраковых заболеваний и рака эндометрия.

Этиология и патогенез. К расстройствам менструальной функции могут привести различные причины:

1. сильные эмоциональные потрясения, психические, нервные заболевания;

2. нарушения питания;

3. профессиональные вредности;

4. инфекционные и септические заболевания, гонорея, туберкулез, паразитарные болезни;

5. заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и д.р;

6. гинекологические операции;

7. травмы мочеполовых путей (фистулы);

8. возрастные нарушения развития гипоталамо-гипофизарной области в период полового созревания;

9. инволюционная перестройка гипоталамических центров в пременопаузе.

Механизм возникновения аномалий менструальной функции может значительно варировать в зависимости от того, на каком уровне нейрогуморальной регуляции или в каком органе половой системы произошло наиболее значительное нарушение. Одни и те же этиологические факторы в зависимости от различных патогенетических особенностей развития заболевания в одном случае могут вызвать патологическое кровотечение, в другом – отсутствие менструаций (аменорея). Поэтому кровотечения и аменорея могут представлять собой не симптомы различных по характеру заболеваний, а быть внешним проявлением единого патологического процесса.

Классификация нарушений менструальной функции.

Нарушения менструальной функции могут возникать в различные возрастные периоды жизни женщины: во время полового созревания, в период половой зрелости, в пременопаузе.

1. АМЕНОРЕЯ И ГИПОМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ– отсутствие менструаций в течении 6 месяцев и более, циклические процессы в репродуктивной системе отсутствуют или совершаются на низком уровне, иногда отмечается сохранение циклических процессов в системе гипоталамус – гипофиз – яичники, но в матке они отсутствуют.

Для гипоменструального синдрома характерно сохранение циклических процессов в репродуктивной системе, но они протекают на низком уровне.

2. Расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением (ДМК). Расстройства менструального цикла проявляются циклическими и ациклическими кровотечениями (мено-и метроррагии). В зависимости от патогенеза различают:

а) овуляторные кровотечения, связанные с укорочением фолликулярной или с удлинением лютеиновой фазы цикла;

б) ановуляторные кровотечения.

В большинстве случаев ДМК бывают ановуляторного характера и проявляются в 3-х формах:

а) кратковременная ритмичная персистенция фолликула;

б) длительное существование нелопнувшего фолликула (персистенция фолликула);

в) атрезия нескольких фолликулов.

Циклические и ациклические маточные кровотечения, обусловленные изменениями половых органов (миома матки, рак шейки и тела матки и д. р) в группу ДМК не включаются.

3. – Болезненные менструации (альгодисменорея). Могут быть, как функционального, так и органического характера.

Различают две формы альгодисменореи:

а) первичная - у нерожавших женщин и не связана с заболеванием половых органов;

б) вторичная – имеется патология со стороны половых органов, которая обуславливает развитие болевого симптома во время менструаций.

Первичная альгодисменорея представляет собой своеобразный гипоталамический синдром.

Аменорея.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ: аменорея (А) – отсутствие менструаций в течении 6 месяцев и более, в репродуктивном возрасте.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Первичная А – отсутствием менструации у женщины, достигшей 16 лет, или у женщины, никогда ее не имевшей.

Вторичная а – отсутствие менструаций в течении 6 месяцев более сроков нормального менструального цикла у женщины, которая раньше менструировала.

Конституциональная А – отсутствие менструации при своевременном талархе увеличение молочных желез в возрасте 10-13 лет) и адренархе (''скачок'' роста в препубертатном периоде).

Ложная (криптоменорея) а - отсутствие менструации при анатомических дефектах (заращение гимен, атрезия цервикального канала, синехии и т.Д.) и психогенного характера (ложная или мнимая беременность).

ЗАБОЛЕВАНИЯ, СИНДРОМЫ И СОСТОЯНИЯ – ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОЙ АМЕНОРЕИ.

Аменорея гипоталамического генеза (гипоталамический гипогонадизм):

• дефицит массы тела

• психогенная аменорея

• чрезмерные физические нагрузки

• нервная анорексия

• повреждение ткани гипоталамуса опухолевым, воспалительным процессом, травма и т.д.

Аменорея гипофизарного генеза:

• опухоль гипофиза

• синдром ''пустого'' турецкого седла

• синдром Шихана и т. д.

Аменорея яичникового генеза:

• синдром истощения яичников

• синдром поликистозных яичников

• ятрогенная аменорея вследствии овариэктомии, при облучении области таза

• генитальный туберкулез и т. д.

Маточная форма аменореи:

• генитальный туберкулез

• криодеструкция эндометрия и т. д.

ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА.

• АНАМНЕЗ

• ЖАЛОБЫ

• ОБЩИЙ ОСМОТР (РОСТ, ВЕС, ОВОЛОСЕНИЕ И Т. Д.)

• ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ, ОСМОТР НА ЗЕРКАЛАХ, БИМАНУАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

• ТЕСТЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

• ГИСТЕРОСКОПИЯ И ГИСТЕРОСАЛЬПИНГОГРАФИЯ

• ЛАПОРОСКОПИЯ

• УЗИ

• УРОВЕНЬ ГОРМОНОВ В КРОВИ

• ГОМОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ

• РЕНТГЕНОГРАММА ЧЕРЕПА, ТУРЕЦКОГО СЕДЛА

• ЭЭГ

• ОПРЕДЕЛЕНИЕ КАРИОТИПА

• КОНСУЛЬТАЦИИ ЭНДОКРИНОЛОГА, ГЕНЕТИКА, ОКУЛИСТА, ФТИЗИАТОРА, ТЕРАПЕВТА, НЕВРОПАТОЛОГА, ПСИХИАТОРА

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ.

ОСНОВНОЙ ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ НАРУШЕНИЙ МЕНСТРУАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ – УСТРАНЕНИЕ ПРИЧИНЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПРИЧИНЫ ПАТОЛОГИИ ПРИМЕНЯЮТ:

• ГОМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (РЕГУЛИРУЮЩАЯ, ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ, БЛОКИРУЮЩАЯ)

• ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

• ОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

• СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Ановуляторные маточные кровотечения

Возникают в 2-х возрастных периодах: в ювенильном возрасте 20-25%, в климактерическом возрасте 60%. На детородный возраст приходятся 10%.

При ановуляторных кровотечениях наблюдаются следующие нарушения:

1. Отсутствие овуляций

2. Нет второй фазы цикла (нет выделения прогестерона)

3. Нарушается процесс созревания фолликулов (атрезия фолликула и персистенция фолликула)

4. На протяжении всего периода цикла выделяются лишь эстрагены что вызывает не пролиферативные, а гиперпластические процессы (железистая гиперплазия эндометрия и полипоз эндометрия)

Если эти нарушения не лечить, то в эндометрии через 7-14 лет развивается аденокарцинома.

Персистенция фолликула. Фолликул в течение 1-й фазы цикла созревает до зрелого, готового к овуляции. В это время повышается количество ЛГ, что определяет овуляцию. При персистенции фолликула ЛГ не повышается, и разрыв фолликула не происходит, а фолликул продолжает существовать (персистировать). Значит в организме будет выраженная гиперэстрогения.

Атрезия фолликула. Фолликул не доходит до своего конечного развития, а подвергается сморщиванию. Обычно в этих случаях в яичнике развивается не один, а два фолликула. Им на смену развиваются следующие 2 фолликула, которые затем также атрезируются. В этом случае также нет овуляции, также будет эстрогения, но не выраженная. В гиперплазированном эндометрии происходит разрастание сосудов. Они становятся ломкими, подверженным эстрогенным влияниям (уровень эстрогенов непостоянен, он то увеличивается, то уменьшается), образуется тромбоз и некроз, что влечет отторжение эндометрия.

Таким образом, при ановуляторных кровотечениях в яичниках могут быть изменения по типу атрезии фолликула (в ювенильном возрасте), по типу персистенции фолликула (чаще в климактерии), как правило, в том и другом случае характерен период задержки менструаций.

Как правило, в 70-80% случаев кровотечение начинается после задержки. В 20 % - менструация может начаться в срок, но вовремя не закончиться. Основная жалоба - кровотечение на фоне задержки.