1 Обоснование диагноза

1. Анализ основных жалоб больного:

   1. заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы;

   2. предположение о характере основного патологического процесса (воспаление, аллергия, опухолевый процесс, нарушение общего или местного кровообращения, врожденные аномалии развития);

   3. предположение (по жалобам) о наличии конкретных клинических патологических синдромов у больного;

2. Оценивая данные истории настоящего заболевания:

   1. обосновать заключение о течении заболевания (острое, хроническое, в стадии ремисси или в стадии обострения);

   2. оценить динамику основных клинических симптомов (прогресс или регресс, первичные или вторичные, появление новых признаков болезни и т. д.) и на этом основания сделать предположение о динамике основных клинических патологических синдромов.

3. Анализируя данные истории жизни, в т. ч. отягчающей наследственности, сделать предположение о причинах заболевания.

4. При анализе данных объективного исследования в большинстве случаев можно сделать окончательное заключение о наличии у больного тех или иных клинических синдромов. При проведении такого анализа рекомендуется придерживаться известной схемы обследования больного, указывая каждый раз о наличии какого синдрома свидетельствуют отдельные признаки болезни (симптомы, выявленные при общем осмотре, осмотре основных систем, пальпации, перкуссии, аускультациии).

5. При оценке данных лабораторных и инструментальных исследований:

   1. сделать заключение об объективном подтверждении наличия у больного выделенных ранее патологических синдромов;

   2. об изменениях функционального состояния органов;

   3. в заключение следует еще раз перечислить все патологические синдромы с указанием их конкретных признаков.

Кроме того, в этой части диагноза следует указать на некоторые отдельные симптомы, специфичные для данного заболевания.

2 Перечень клинических синдромов

1. Синдром воспаления:

   1. повышение температуры (тип температурной кривой);

   2. общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, со сдвигом влево (вправо), увеличение СОЭ;

   3. биохимический анализ крови: увеличение содержания , , -1, -2 глобулинов, фибриногена, CRP (С-reactive protein).

2. Синдром раковой интоксикации

   1. похудание;

   2. слабость, повышенная утомляемость, снижение трудоспособности;

   3. снижение аппетита, отвращение к мясной пище;

   4. землистый цвет кожных покровов.

2.1 Дыхательная система

1. Синдром поражения бронхов, трахеи:

   1. кашель (характер);

   2. мокрота (характер, описание заключения о возможном характере поражения бронхов: катаральное, гнойное);

   3. аускультация: жесткое дыхание;

   4. аускультация: сухие дискантовые и/или басовые хрипы (возможна локализация патологии в трахее, крупных, средних, мелких бронхах).

Указать характер экссудата в бронхах и наличие аускультативных признаков возможного бронхоспазма - масса дискантовых хрипов, иногда возможно появление влажных незвучных хрипов.

2. Синдром бронхиальной обструкции:

   1. одышка экспираторного характера;

   2. малопродуктивный кашель с отделением вязкой мокроты;

   3. участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания;

   4. жесткое дыхание с большим количеством сухих (бысовых и дискантовых) хрипов (возможно их появление только при форсированном выдохе);

   5. снижение ФЖЕЛ и МВЛ (ЖЕЛ также может быть снижена в далеко зашедших случаях).

3. Синдром жидкости в плевральной полости:

   1. увеличение объема пораженной половины грудной клетки;

   2. ограничение дыхательной экскурсии пораженной половины грудной клетки;

   3. сглаживание межреберных промежутков и отсутствие их втяжения при вдохе на стороне поражения;

   4. тупой перкуторный звук; указать на возможный характер экссудата (линия Дамуазо);

   5. отсутствие или ослабление дыхания, голосового дрожания, бронхофонии;

   6. результаты плевральной пункции (указать на лабораторные признаки экссудата или транссудата);

   7. результаты рентгенологического исследования.

4. Синдром воздуха в плевральной полости:

   1. при спонтанном пневмотораксе возможны острые боли;

   2. увеличение объема пораженной половины грудной клетки;

   3. ограничение дыхательной экскурсии пораженной половины грудной клетки;

   4. сглаживание межреберных промежутков и отсутствие их втяжения при вдохе на стороне поражения;

   5. тимпанический перкуторный звук;

   6. отсутствие или ослабление дыхания, голосового дрожания и бронхофонии;

   7. результаты рентгенологического исследования.

5. Шварты:

   1. в некоторых случаях возможны тянущие неострые боли;

   2. ограничение дыхания пораженной половины грудной клетки;

   3. отсутствие втяжения межреберных промежутков при дыхании;

   4. притупление перкуторного звука;

   5. ослабление дыхания, голосового дрожания, бронхофонии;

   6. в редких случаях - шум трения плевры;

   7. результаты рентгенологического ислледования.

6. Синдром долевого уплотнения:

   1. возможны боли плеврального характера;

   2. отстатвание в дыхании пораженной половины грудной клетки;

   3. возможна болезненность при пальпации межреберных промежутков;

   4. притупление перкуторного звука;

   5. бронхиальное дыхание;

   6. усиление голосового дрожания и бронхофонии;

   7. в редких случаях - шум трения плевры;

   8. результаты рентгенологического исследования.

7. Синдром очагового уплотнения

   1. изредка возможны боли плеварального характера (при поверхностной локализации очаага)

   2. отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки

   3. притупление перкуторного звука

   4. бронхо-везикулярное дыхание (возможно ослабление дыхания)

   5. возможна болезненность при пальпации (при поверхностной локализации)

   6. усиление голосового дрожания и бронхофонии

   7. влажные мелко- и среднепузырчатыее звонкие хрипы

   8. изредка возможен шум трения плевры

   9. результаты рентгенологического исследования

8. Синдром полости в легком, соединенной с бронхом

   1. иногда возможно отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки (при большой полости)

   2. амфорическое дыхание (при размерах полости более 5 см) или бронхиальное дыхание

   3. усиление голосового дрожания и бронхофонии

   4. влажные крупнопузырчатые звонкие хрипы

   5. данные рентгенологического исследования

9. Синдром обтурационного ателектаза

   1. западение грудной клетки на стороне поражения

   2. отставание в дыхании пораженной половины грудной клетки

   3. притупление перкуторного звука

   4. отсутсвие (или резкое ослабление) дыхания, голосового дрожания, бронхофонии

   5. данные рентгенологического исследования

10. Синдром компрессионного ателектаза

    1. некоторое усиление голосового дрожания и бронхофонии

    2. притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком

    3. слабое бронхиальное дыхание

    4. крепитация

11. Синдром эмфиземы легких

    1. признаки эмфиземы грудной клетки:

• бочкообразная грудная клетка а лд лад вда

• тупой эпигастральный угол

• сглаживание и выбухание надключичной и подключичной ямок

• более горизонтальный ход ребер

• полное прилегание лопаток

• \лк короткая шея\пк

уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки

повышенная ригидность грудной клетки при пальпации

симметричное ослабление голосового дрожания

коробочный перкуторный звук

смещение нижних границ вниз, а верхних - вверх

уменьшение дыхательной экскурсии нижнего края легких

симметричное ослабление везикулярного дыхания и бронхофонии

Синдром дыхательной недостаточности

1. одышка

2. центральный цианоз

3. участие вспомогательной мускулатуры

4. признаки интенсификации кровообращения

5. изменение дыхательных объемов и емкостей

6. компенсаторный эритроцитоз

При диагностике синдрома дыхательной недостаточности указать:

1. тип дыхательной недостаточности (по рестриктивному, обструктивному или смешанному типу)

2. при обструктивной дыхательной недостаточности следует выяснить причину бронхиальной обструкции:

• сужение просвета бронхов вязким экссудатом с отеком слизистой

• преобладание клинических признаков бронхоспазма, удушья, количества дискантовых хрипов