Раздел 3

Воспалительные заболевания челюстно-лицевой области

• возможное ограничение открывания рта за счет болезненного отека тканей щечной и подчелюстной областей;

• сглаженная переходная складка с вестибулярной стороны, так как путь распространения гнойного экссудата в эту сторону короче, чем в язычную, а кор­ни временных зубов расположены ближе к наружной кортикальной пластинке; слизистая оболочка переходной складки отечная, гиперемированная; пальпация в некоторых случаях позволяет выявить флюктуацию;

• "причинный" временный зуб разрушенный, подвижный (иногда у детей бы­вают разрушенные и подвижные оба временных моляра); когда воспаление пере­мещается под надкостницу, перкуссия зуба может быть незначительно болезнен­ной; болезненность "причинного" зуба (как прогностический признак) свиде­тельствует о том, что от начала заболевания прошло немного времени.

В большинстве случаев одонтогенный гнойный периостит нижней челюсти сопровождается регионарным лимфаденитом на стороне поражения.

Клиническая картина острых гнойных периоститов верхней челюсти у детей достаточно характерная: при обследовании лицо асимметрично за счет отека тка­ней щечной, подглазничной области и половины верхней губы, распространяю­щегося на веко на стороне поражения. Определяется сглаженность носогубной складки. В полости рта при расположении абсцесса с вестибулярной стороны верхней челюсти переходная складка сглажена и гиперемированна на уровне "причинного" и 1-2 расположенных рядом зубов.

При локализации абсцесса на нёбе, что бывает редко, лицо ребенка симмет­ричное, открывание рта свободное. На нёбе, ближе к альвеолярному отростку, оп­ределяется выпячивание, покрытое гиперемированной слизистой оболочкой, при пальпации которого ощущается боль и флюктуация.

Если корни временных зубов находятся в стадии рассасывания, периоститы не проявляются типичной клинической картиной. Инфильтрация тканей пери­оста происходит не в проекции переходной складки, а ближе к шейкам зубов. По­этому абсцессы чаще бывают не субпериостальные, а поддесневые. Иногда они совсем не возникают, поскольку отток эксудата через широкие периодонтальные щели, корневые и остеомные (гаверсовы) каналы компенсирует возможность об­разования абсцесса.

Диагноз острого гнойного периостита основывается на таких выраженных патогномоничных признаках, как образование поднадкостничного абсцесса с од­ной стороны альвеолярного отростка в области переходной складки, анамнести­ческая и клиническая связь развития воспалительного процесса с "причинным' зубом.

Обычно этих признаков достаточно для установления диагноза одонтогенно-го гнойного периостита челюсти. Надо помнить, что течение воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей до 4-5 лет характеризуется более выраженными общими признаками, чем местными.

Дифференциальная диагностика. Ошибки в диагностике острых пери­оститов челюстей у детей, по данным нашей клиники, составляют до 15 %. Часто врачи поликлиник принимают за периоститы хронические периодонтиты, лим­фадениты, остеомиелит, нагноившиеся фолликулярные и радикулярные кисты челюстей, иногда даже злокачественную опухоль.

Именно с перечисленными заоолеваниями следует проводить дифференци­альную диагностику острых периоститов челюстей. Учитывая тот факт, что об­щее состояние ребенка может нарушить как периостит, так и остеомиелит, диф­ференциальная диагностика основывается на разных местных клинических про­явлениях. В отличие от периостита, при остеомиелите наблюдается "вздутие" че­люсти с обеих сторон, подвижность группы зубов (3 и больше), выделение гноя из зубодесневых карманов, формирование абсцессов и флегмон в окружающих мягких тканях.

Иногда у детей старшего возраста острыми периоститами называют лимфаде­ниты начелюстной области (7 % случаев). Надо помнить о наличии у детей наче-люстного лимфатического узла в проекции тела нижней челюсти ближе к ее краю. Однако при данном заболевании из анамнеза можно проследить появление небольшого подвижного болезненного округлого или овального образования в этом участке, которое медленно увеличивалось в размерах.

Острый гнойный одонтогенный периостит челюстей нередко дифференцируют с нагноившейся радикулярной кистой (такой диагноз ставят, по нашим данным, в 5 % случаев). Диагностику проводят на основании рентгенологического исследова­ния (киста выявляется очагом равномерного разрежения костной ткани с четкими границами, округлой формы, в который погружен корень "причинного" зуба) или в ходе хирургического лечения — вскрытия абсцесса (при кисте хирург "провали­вается" в ее полость и получает кистозную мутную или с примесью гноя жидкость). При остром гнойном периостите рентгенологическое исследование во времен­ном прикусе имеет ограниченные показания, так как оно лишь выявляет "причин­ный" зуб, а в постоянном прикусе решает судьбу зуба — лечить или удалять его.

Лечение. По данным нашей клиники, ошибки при лечении периоститов че­люстей составляют до 40 %. Они состоят в затягивании сроков консервативного лечения, неправильной тактике относительно "причинного" зуба и методике хи­рургического вмешательства, а именно: неправильно выбранное место вскрытия абсцесса, разрез проведен не до кости, а в области мягких тканей, рана не дрени­руется или дренируется неоправданно короткое время (1 сут).

Поэтому при лечении острых одонтогенных периоститов челюстей у детей мы руководствуемся такими положениями:

• лечение следует начинать как можно раньше, то есть сразу после постанов­ки диагноза;

• при острых серозных периоститах "причинные" временные зубы удаляются: когда до их смены осталось меньше 1-1,5 года;

• при серозных периоститах от временных зубов после удаления "причинно­го" зуба проводят периостотомию, что способствует обратному развитию воспа­лительного процесса;

~ при гнойных периоститах временные зубы обычно удаляют и проводят вскрытие поднадкостничного абсцесса;

• удаление постоянного многокорневого зуба (обычно это первый постоян­ный моляр) проводят при условии значительного разрежения межкорневой пе­регородки и костной ткани вокруг его корней (по данным рентгенограммы);

• если "причинный" зуб решили сохранить, необходимо сразу обеспечить от­ток экссудата через корневые каналы;

1 ^ с