Раздел 9

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой

ТРАВМЫ ЗУБОВ

Травмы зубов у детей составляю! 5 % всех травм челюстно-лицевой области.

Повреждение зубов чаще всего наблюдается у детей 2-3 и 8-11 лет, что объ­ясняется наиболее активным двигательным периодом пх развития. Основная причина повреждения зубов у детей старшею возраста - падение на твердые по­верхности пол, стол, ступеньки, у детей младшего возраста — травмирование зу­бов твердыми игрушками.

Резцы травмируются чаще, чем моляры и премоляры, поражение последних обычно сопровождается переломом челюсти. Травмируются преимущественно резцы верхней челюсти.

Среди всех травм зубов вывихи временных занимают первое место (до 50 %), на втором месте — переломы постоянных (без раскрытия полости зуба) и на третьем — вывихи постоянных зубов. Ушиб зуба наблюдается редко.

Травмы зубов классифицируют следующим образом:

1. Ушиб зуба.

2. Травматическая дистопия зуба (вывих):

— по вертикали, сагптталп, траисверзали.

3. Потеря зуба.

4. I [арушение целостности зуба:

• перелом части коронки:

• перелом корневой части (косой, продольный, поперечный).

5. Комбинированная травма.

Ушиб зуба — это механическое воздействие па зуб без повреждения его ана­томической целостности. При ушное зуба возможно кровоизлияние в пульпу вследствие разрыва сосудисто-нервного пучка. Но временном прикусе наблюда­ется очень редко.

Жалобы. В первые часы после травмы ребенок жалуется на незначительную боль в зубе при накусывании.

Клиника. При осмотре выявляется незначительная подвижность травмиро­ванного зуба в одном направлении, болезненная перкуссия, никаких изменений окружающих тканей и зуба не наблюдается. I User зуба может изменяться на розо­вый, когда целостность сосудисто-нервного пучка нарушена.

Состояние пульпы оценивают по данным электроодонтодиагностики (ЭОД). Анализируя их, нужно учитывать: данные показатели — для временных пли пос­тоянных зубов, постоянных со сформированным корнем пли нет. ЭОД следует проводить через 1,3 и 6 мес после травмы. Если в динамике ЭОД прослеживается рост показателей, что свидетельствует о гибели пульпы, необходимо проводить эндодонтическое лечение. На рентгенограмме при ушибе зуба, если он к моменту травмы был здоровым, никаких изменений в тканях нериодонта и кости не опре­деляется. При наличии в нем хронического периодонтита или хронического пуль­пита после механического повреждения возможно обострение процесса, а на рент­генограмме видны характерные для вышеназванных заболеваний изменения в пе-риодонте.

Ушиб зуба следует диф ф ер е н ц и р о в а т ь с:

а) неполной травматической дистопией (в таком случае подвижность зуоа

возможна в нескольких направлениях, на рентгенограмме — расширение перио-донтальной щели):

б) переломом корня (рентгенологическая картина характеризуется нарушени­ ем его целостности):

в) внутрипульпарной гранулемой, при которой розовая окраска коронки зуба наблюдается на одной из его поверхностей.

Лечение ушиба зуба заключается в обеспечении покоя, исключения его из окклюзии, назначения механически щадящей диеты. При необходимости прово-ш гея противовоспалительное лечение.

Если по данным ЭОД и клинически определяется гибель пульпы в постоян­ных зубах, следует провести ее экстирпацию и пломбирование канала, а во вре­менных, в зависимости от состояния корня, — .чечение или удаление зуба.

После ушиба зуба возможны различные последствия: как восстановление функции пульны, так и гибель пульпы; облитерация канала; возникновение пе­риодонтита; развитие радикулярной кисты; прекращение формирования корня в постоянном или временном зубе.

Травматическая дистопия зуба. В общепринятом понимании слово "вывих" означает стойкое смещение суставных поверхностей сочлененных костей за пре­делы их физиологичной подвижности, вызывающее нарушение функции сустава. Зуб и его соединение с лункой не образуют сустав, ибо отсутствуют суставные по­верхности, суставная полость и синовиальная жидкость, поэтому и не может быть его вывиха. Исходя из анатомических взаимоотношений зуба и лунки, следует го­ворить о травматической дистопии его. Понятие "вывих зуба" здесь является ус­ловным, как и вывих глаза, хрусталика, сухожилия, нерва, яичка.

Травматическая дистопия (вывих) зуба — смещение зуба относительно лунки за счет разрыва или растяжения волокон нериодонта и травмирования стенки лунки корнем зуба. При этом происходит изменение положения зуба в одном из трех направлений: по вертикали (смещение в сторону окклюзионной плоскости — экструзия или погружение его в костную ткань альвеолярного отростка — ин­трузия; поворот вокруг продольной осп — посттравматическая тортоокклюзия), по сагиттали (смещение в преддверном направлении, в сторону ротовой полос­ти), по траисверзали (смещение в сторону соседних зубов).

Жалобы — на наличие подвижного зуба, изменение его положения (увеличе­ние высоты; поворот зуба; смещение коронки кнаружи или внутрь), невозмож­ность сомкнуть зубы так, как до травмы.

Клиника. Травматическая дистопия зуба характеризуется повышенной под­вижностью его, изменением обычного положения. При экструзии зуб перемеща­ется на верхней челюсти книзу, а на нижней — кверху, при этом режущий край выступает над окклюзионной плоскостью. При травматической тортоокклюзии часть коронки зуба изменяет положение под разными углами вокруг продольной сн-'и. При смещении по сагптталп коронка зуба перемещается вперед или назад, а по траисверзали — вправо или влево, иногда перекрывая коронку соседнего зуба. " результате таких перемещений зубов нарушается прикус. При этом нижняя че-■ пость приобретает вынужденное положение, ибо ребенок инстинктивно смещает ^еС- Кроме того, возникает боль в зубе, невозможность откусывать, закрывать рот. Часто это сопровождается отеком тканей губы, десен, их гиперемией, иногда мо-

333

аздел 9

Травматические повреждения тканей чен^ши-лпцсо,,,, w^,,.

сет быть кровоточивость из периодонтальной щели, что свидетельствует о трав-ie сосудисто-нервного пучка. При травматической дистопии зуба сосудисто-юрвпый пучок растягивается, но не рвется, то есть пульпа функционирует. Пер­куссия травмированного зуба болезненна. На рентгенограмме определяется рас-ппренпе периодонтальной щели (равномерное пли неравномерное).

Дифференциальная диагностика проводится с: переломом альвеолярно-•о отростка; положением зубов при дпастеме (треме) в период формирования при-суса; перемещением зуба при болезнях пародонта; аномалией положения зуба.

Лечение. При травматической дистопии постоянного зуба со смещением под [роводниковым или общим обезболиванием (в зависимости от пеихоэмоцио-идыюго состояния и возраста ребенка) смещенный зуб ренонируют в правиль­ное положение, накладывают шину-скобу или одномоментно изготовляют шину-каппу, фиксирующую травмированный и окружающие 2-3 зуба. Это касается как постоянных, так и временных зубов, в которых не начался процесс резорбции корней.

При травматической дистопии временных зубов с корнями, которые начали рассасываться, последние подлежат удалению. В некоторых случаях целесооб­разно заместить потерянные зубы ортодонтическим аппаратом.

Возможные последствия неполного вывиха: повреждение сосудисто-нервного пучка травмированного зуба, развитие периодонтита, прекращение формирова­ния корня в постоянном или временном зубе, срасщение зуба с остатками перио-допта в неправильном положении.

Интраоссальная травматическая дистопия (вколоченный вывих, интрузия) зуба — это частичное или полное проникновение корпя и коронки зуба в губча­тую кость. Чаще такая травматическая дистопия по вертикали наблюдается на верхней челюсти в участке резцов.

Жалобы ребенка — на боль в зубе, уменьшение высоты зуба или его отсут­ствие на своем месте.

Клиника. При осмотре лица определяется отек мягких тканей губы. В полос­ти рта — отек десен, кровотечение из них; зуба па месте пет или видна часть его коронки, горизонтальная плоскость вколоченного зуба на верхней челюсти вы­ше, а на нижней — ниже, чем рядом расположенных зубов. Перкуссия травмиро­ванного зуба болезненна. Иногда при пальпации альвеолярного отростка можно выявить часть коронки зуба. Для подтверждения диагноза проводят рентгеногра­фию альвеолярного отростка в травмированном участке. На рентгенограмме -режущий край коронки травмированного зуба верхней челюсти расположен вы­ше (па нижней — ниже) соседних зубов. Прослеживаются участки нормальной периодонтальной щели и тень корня без нее (в месте вколачивания). Если сила действия была большой и зуб вышел за пределы лунки, то его можно увидеть в те.че челюсти, верхнечелюстной пазухе или мягких тканях.

Дифференциальная диагностика проводится с травматической дисто­пией, когда коронка смещена в сторону преддверия пли нёба, потерей зуба, пере­ломом коронки.

Лечение. При вколоченном вывихе зуба у детей до 2 лет можно надеяться на самостоятельное его "прорезывание". Если этого не произошло через 4-6 мес после травмы, то зуб удаляют. Временный зуб, корень которого рассосался на \, •>

высоты, также подлежит удалению. Хирургическая репозиция зуба с последую­щей фиксацией проводится при вколоченном вывихе временного зуба со сфор­мированным корнем, резорбция которого erne не началась, и постоянного зуба.

Под проводниковым пли общим (по показаниям) обезболиванием зуб репо-niipvioT и возвращают в лунку. Дальше его фиксируют в правильном положении гладкой шиной-скобой или шиной-каппой на 2-3 нед. После вмешательства обя­зательно назначают противовоспалительную терапию. В течение всего периода печения особое внимание уделяют гигиене полости рта. Нужно чистить зубы 3-4 раза в сутки мягкой щеткой, после еды полоскать рот антисептиками. В после­дующем ребенок должен находиться под наблюдением ортодонта для предотвра­щения деформаций зубного ряда и терапевта-стоматолога, который проводит контрольную ЭОД травмированного зуба для выявления возможного некроза пульпы или изменений в тканях периодонта. Если в динамике показатели ЭОД свидетельствуют о гибели пульпы, то необходимо провести экстирпацию ее и пломбирование канала зуба.

Последствиями вколоченного вывиха могут быть: развитие острого, а затем травматического хронического периодонтита, периостита; прекращение форми­рования корня временного или постоянного зубов; дефекты и деформации зубно­го ряда.

Потеря зуба. При таком виде травмы зуб полностью теряет связь с лункой и мягкими тканями (происходит разрыв тканей периодонта, круговой связки, сосу­дисто-нервного пучка). Чаще во время травмы удаляются центральные резцы верхней челюсти.

Жалобы ребенка — на боль в участке травмированного альвеолярного отрос­тка, отек мягких тканей губы, кровотечение изо рта и отсутствие зуба. Иногда ро­дители или дети приносят зуб с собой.

Клиника. При осмотре участка повреждения выявляется отсутствие зуба в дуге, кровоточивость из лунки или сгусток в пей, возможно повреждение мягких тканей альвеолярного отростка. На рентгенограмме: зуб в лунке и окружающих костных и мягких тканях отсутствует.

Дифференциальную диагностику проводят (если зуб не нашли) с интра-оссальной травматической дистопией зуба и отломом его корня или коронки.

Лечение. При потере зуба в результате травмы осуществляют реплантацию ого, которая показана в постоянном прикусе в зубах со сформированным хотя бы па 1/2 длины корнем и временном прикусе в зубах со сформированным корнем. Во всех других случаях реплантация не проводится, а через 1-2 мес осуществля­ют замещение отсутствующего зуба протезом.

Этапы реплантации такие: под проводниковым пли общим обезболиванием проводится тщательный кюретаж лунки — убирают сгусток, мелкие отломки кос­ти, инородные тела, обрабатывают ее антисептиками и обязательно вызывают кровоточивость стенок лунки (то есть она не должна быть "сухой"). В дальней­шем врач избирает лечебную тактику относительно пульпы травмированного зу­ба. Ориентировочный срок, прошедший от момента потери зуба до его репланта­ции, когда можно обойтись без пломбирования канала, — 6-12 ч. Опыт свиде­тельствует, что в эти сроки пульпа не погибает. При отдаленной реплантации.

335

раздел а

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

когда с момента травмы прошло более 12 ч. проводят экстирпацию пульпы и пломбирование канала. Затем зуб помещают в лупку, фиксируют шиной-скобой или шиной-каппой в течение 4 нед.

Обязательно назначается противовоспалительная терапия. Особое значение имеет гигиена полости рта.

Следствиями травмы, в результате которой происходит потеря зуба, могут быть: развитие хронического периодонтита, воспалительных процессов мягких тканей, кости, лунки; дефект зубного ряда.

Перелом коронки зуба. Различают отлом эмали, отлом коронки в пределах дентина, отлом всей коронки.

Жалобы. При отломе эмали зуба и коронки в границах дентина дети жалуют­ся только на наличие дефекта коронки зуба, пульпа чаще не поражается, а при пе­реломе зуба в пределах дентина или всей коронки — на боль при приеме горячей или холодной пищи или на острый край, царапающий язык или щеку.

Клиника. Определяется нарушение целостности коронки зуба в границах эма­ли и дентина (возможно, с раскрытием полости зуба) пли отсутствие коронки. По­вышенная подвижность зуба наблюдается редко или может быть I степени. Иногда возникает болевая реакция на перкуссию, f la рентгенограмме определяется дефект коронки в пределах эмали и дентина, над пульповой камерой имеется прослойка дентина (если камера закрыта) или она отсутствует (полость зуба открыта); корни зубов могут находиться на разных стадиях формирования, изменений в тканях пе-риодонта обычно не выявляется (при условии, что их не было до момента травмы).

Лечение. При отломе части коронки в пределах эмали, то есть скалывании, проводят шлифование острых краев и покрытие поверхности фторлаком или другим реминерализирующим средством, обеспечивают зубу покой путем "вык­лючения" его из окклюзии. В последующем ликвидацию дефекта части коронки зуба осуществляют фотополимерными материалами.

При скалывании части коронки зуба в границах эмали и дентина без раскры­тия пульповой камеры на место отлома накладывают кальцийсодержащую пасту и защищают зуб посредством металлической или целлулоидной коронки. Через 1 -1,5 нед, когда сформируется достаточное количество заместительного дентина, после проведения контрольной ЭОД зуба осуществляется восстановление анато­мической целостности его композиционными материалами.

При переломах коронки зуба с раскрытием пульповой камеры, если после травмы прошло 24 ч, проводится витальная ампутация или экстирпация пульпы с последующим пломбированием канала и замещением дефекта коронки зуба. Если травма зуба была получена несколько часов назад, то можно применить биологи­ческий метод лечения пульпита с защитой коронки зуба и последующим закрыти­ем дефекта композиционными материалами. Дети с переломом коронки зуба на­ходятся па диспансерном наблюдении до полного формирования корня зуба.

При полном переломе коронки зуба проводится пломбирование канала. В последующем восстанавливают анатомическую целостность коронки штифто­вым зубом, если это был постоянный зуб со сформированным или сформирован­ным на 2/3 корнем, или без штифта фотополимерными материалами.

Перелом корня зуба. Чаще перелом корня происходит в постоянных зубах фронтальной группы. Переломы корней временных зубов наблюдаются очень

редко, что обусловлено анатомическими особенностями строения зуоа и альвео­лярного отростка.

Переломы корня постоянного зуба делят на косые, продольные, осколочные и комбинированные.

Жалобы. Ребенок жалуется на боль при накусывании на зуб, его подвиж­ность, отек десен.

Клиническая картина при переломах корня зуба бедная и зависит от уров­ня перелома, наличия смещения отломков, повреждения пульпы. Могут быть нез­начительная подвижность, болезненные перкуссия и надавливание на зуб.

Окончательный диагноз устанавливается после проведения прицельной рент­генографии зуба. На рентгенограмме определяется место нарушения целостнос­ти тканей корня зуба.

Лечение. При переломе корня временного зуба без смещения отломков пос­ледний фиксируют шиной-каппой на 3-4 нед. После этого в течение 6 мес ре­бенок должен быть под наблюдением. Если произошел перелом корня временно­го зуба со смещением, то он подлежит удалению.

При переломе верхушки корня постоянного зуба и последующем развитии пе­риодонтита верхушка корня подлежит удалению после пломбирования канала и ликвидации воспалительных явлений вокруг нее. Если же воспаления периодон-та нет, то верхушку не удаляют.

При переломе корня постоянного зуба в средней его части, если пульпа погиб­ла, канал пломбируют и изготовляют штифтовый зуб. В тех случаях, когда пуль­па остается живой, зубу обеспечивают покой, исключив его из акта жевания пос­редством каппы. В течение последующих 6 мес ребенок находится под наблюде­нием стоматолога-терапевта, осуществляющего контроль ЭОД зуба, а при необ­ходимости проводит эндодонтическое лечение его.

Комбинированная травма характеризуется сочетанием нескольких видов повреждений зубов. Различают:

• смещение зуба в двух или нескольких направлениях при травматической дистопии;

• травматическую дистопию зуба с переломом коронки;

• травматическую дистопию зуба с переломом корпя;

• интрузию зуба с переломом коронки;

• интрузию зуба с переломом корня;

• потерю зуба вследствие травмы в сочетании с переломом коронки или кор­ня его.

Лечение осуществляется в зависимости от вида травмы.

ЧЧ7

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

ТРАВМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Удельный вес больных с травматическими повреждениями челюстей составля­ет около 5 % общего количества травм челюстно-лицевой области у дети"!, у 4,5 % больных эти повреждения сочетаются с ранами пли ушибом мягких тканей. В Украине в 2002 г. частота травм челюстей составляла 1,4 на 10 000 детского населения, наибольшее количество травмированных детей в Донецкой области, Крыму, наименьшее — в Черновицкой и Сумской областях.

Переломы челюстей чаще возникаю]' при падении с высоты и в результате до­рожно-транспортных происшествий. В подавляющем большинстве случаев трав­мируется нижняя челюсть. В 30 % случаев переломы сопровождаются закрытой черепно-мозговой травмой. Наиболее частой локализацией переломов нижней челюсти является мыщелковый отросток — 50 % случаев; у трети больных пере­лом мыщелкового отростка сочетается с переломами других отделов нижней че­люсти и чаще наблюдается у детей 10-12 лет. Такая локализация в известной ме­ре объясняется анатомическими особенностями строения челюсти в детском воз­расте, среди которых самыми весомыми являются: эластичность кости, утолщен­ная надкостница, наличие зон роста и зачатков постоянных и временных зубов в челюсти. Кроме того, на челюстях есть места наименьшего сопротивления. Так, на верхней челюсти это линии соединения костей лица (средняя линия, альвео­лярный отросток); зачатки зубов, расположенных под инфраорбитальным краем, и верхнечелюстная пазуха, отделенная от носа тонкой перегородкой. На нижней челюсти местами наименьшего сопротивления является альвеолярный отросток, где размещены зачатки зубов, прорезавшиеся зубы или зубы с ^сформирован­ными корнями; средняя линия, шейка суставного отростка, угол нижней челюсти и ментальный отдел. Особенности строения челюстей у детей лучше рассматри­вать в соответствии с возрастом ребенка, используя деление фазы развития собственно кости и зачатков зубов на несколько периодов. Это облегчает оценку клинических симптомов.

/ период — от рождения до 6 мес — характеризуется наличием в челюстях за­чатков преимущественно временных зубов, расположенных поверхностно в об­ласти альвеолярных отростков; их наличие в челюстях имеет меньшее практичес­кое значение для клиники, чем места, где еще не закончилась минерализация кос­ти и образование костного сочленения.

// период — от 6 мес до 2,5 года. К 2,5 годам все временные зубы верхней и ниж­ней челюстей уже прорезались, однако корни их еще не сформированы, лунки зу­бов недостаточно минерализованы, круговая связка рыхлая. Поэтому наиболее частой травмой у детей этого возраста является вывих зуба. В этот же период за счет того, что зачатки всех фронтальных постоянных зубов уже сформировались, наступает ослабление структуры челюсти в области альвеолярных отростков именно во фронтальном участке, что обусловливает достаточно частые в этом воз­расте повреждения его как на верхней, так и на нижней челюстях.

Уже до конца 2-го года жизни в толще кости появляются фолликулы с зачат­ками первого малого коренного зуба и через несколько месяцев — зачатки боль­шого коренного зуба, потом второго малого коренного зуба, а на 5-м году жизни — зачатки зуба мудрости.

338

В III периоде (от 2,6 года до 7 лет) выделяют две фазы: 1-я — от 2,6 года до ^ лет, 2-я — от 5 до 7 лет. В 1-ю фазу развития зачатков постоянных зубов струк­тура челюсти ослаблена за счет их фолликулов и отсутствия процесса рассасыва­ния корней молочных зубов. Челюсть в этот период будто нафарширована зуба­ми, что и способствует частому возникновению повреждений альвеолярного от­ростка.

Во 2-ю фазу происходит внутренняя перестройка кости нижней челюсти, осу­ществляемая благодаря процессу рассасывания корней временных резцов, уско­рения роста постоянных зубов и, соответственно, интенсивного роста альвеоляр­ного отростка и тела кости.

IV период (7-12 лет) — завершение замены всех временных зубов на постоянные (иногда кроме клыков). Поэтому к 13 годам челюсти приобретают устойчивость, поскольку исчезают все "слабые места", где раньше были зубные зачатки.

Классификация травм костей лица приведена на схеме 13.

УШИБ ЧЕЛЮСТЕЙ

Ушиб челюстей у детей — явление достаточно частое. Однако в некоторых слу­чаях последствия такого повреждения очень неприятные. Ушиб челюстей нередко сопровождается повреждением мягких тканей (от ссадин до ушибленных ран), об­разованием гематом мягких тканей и посттравматическим регионарным лимфаде­нитом. В таких случаях при неправильном лечении (назначение согревающих компрессов) возникает гнойное воспаление мягких тканей и челюстей. Среди пос­ледствий ушиба челюсти следует выделить посттравматический периостит, часто переходящий в хроническую стадию и вызывающий деформацию челюстей. Такой периостит долго и не всегда эффективно лечат физиотерапевтическими методами. При ушибе области жевательных мышц могут возникнуть посттравматический ми­озит или контрактура. В таких случаях при обследовании ребенка выявляют ненас­тоящую (ложную) симптоматику одностороннего перелома нижней челюсти (сме­щение средней линии нижней челюсти относительно верхней в сторону места уши­ба). Самым грозным последствием ушиба челюсти может быть развитие саркомы у детей младшего возраста, поскольку именно в возрасте до 8 лет надкостница нахо­дится в состоянии активного роста и перестройки и ее малодифференцированные клетки могут приобретать признаки атипичного роста.

ПЕРЕЛОМЫ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Жалобы и клиническая картина переломов нижней челюсти (fractwae ossium mandihulae) зависят (кроме названных ниже возрастных особенностей и наличия мест наименьшего сопротивления) от локализации перелома, сочетания с закры­той черепно-мозговой травмой, смещения (или нет) отломков сломанной челюсти.

Жалобы ребенка — на боль в челюсти в месте удара, нарушение прикуса, не­возможность принимать пищу, надавливать на зубы, иногда — на отсутствие пос­ледних в результате травмы.

Клиника. Переломы нижней челюсти без смещения фрагментов встречаются в 36 % случаев и часто сочетаются с гематомами, ссадинами или ранами мягких тканей, поэтому при осмотре определяется отек тканей вокруг места удара (ли­нии перелома), то есть значительная асимметрия лица. Открывание рта обычно

339

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

Схема 13. Классификация травматических повреждений костей лица

340

болезненно, нарушение прикуса не происходит. Может наблюдаться травма зу­бов — ушиб, травматическая дистопия, перстом. I Ipn переломах по типу "зеленой ветки" периост удерживает фрагменты челюстей как будто в футляре. Такие пе­реломы чаше возникают у детей с временным или постоянным прикусом в ре­зультате действия травмирующего агента незначительной силы.

Переломы челюсти, возникающие при сильном ударе и сопровождающиеся смешением отломков, клинически характеризуются наличием гематомы, раны мягких тканей, болезненностью и невозможностью открывания и закрывания рта, кровотечением из тканей десен, ранами слизистой оболочки и надкостницы, отсутствием одного или нескольких зубов, нарушением прикуса. Последнее зави­сит' от того, в каком месте произошел перелом. Механизм смещения отломков нижней челюсти приведен в табл. 10.

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

При срединных переломах отломки не смещаются при вертикальной линии перелома или расположении в ней одного из центральных резцов, поэтому нару­шения прикуса нет. Последнее происходит тогда, когда линия перелома проходит под углом, но обычно это смещение отломков незначительно, ибо последние уравновешиваются мышцами.

Ментальные переломы, а также переломы в области моляров (одно- или двусто­ронние) всегда будут характеризоваться наличием одно- или двустороннего откры­того прикуса с контактом лишь на коренных зубах; пальпаторно по краю нижней че­люсти определяется симптом ступеньки, то есть смещение отломков, крепитация их при бимануальном исследовании с одной или обеих сторон. При двустороннем мен­тальном переломе (если имеется значительное смещение срединного отломка кзади и книзу) возможно возникновение дислокационной асфиксии.

При одностороннем переломе угла нижней челюсти срединная линия смеща­ется в больную сторону и с этой же стороны формируется открытый прикус, а при двустороннем она остается посредине, но тоже возникает открытый прикус.

Для односторонних переломов суставного отростка, чаще возникающих при падении на подбородок, характерным является:

1. ограниченное открывание рта и наличие болезненного отека тканей около­ушной области;

2. асимметрия лица за счет смещения челюсти в сторону перелома;

3. боль на стороне перелома при надавливании на подбородок;

4. смещение средней линии в больную сторону (рис. 265).

Учитывая наличие раны на подбородке, врач пункта неотложной помощи дол­жен тщательно обследовать ребенка для исключения отраженного перелома суставного отростка.

При двустороннем переломе суставных отростков у детей до 7 лет смещения отломков практически не происходит, а чаще возникают переломо-вывихи голов­ки или переломы шейки суставного отростка по типу "зеленой ветки". Тогда ре­бенка тревожит боль в височно-нижнечелюстном суставе при жевании и нажатии на подбородок. У детей старшего возраста преобладают переломы суставных от­ростков со смещением, тогда обе ветви нижней челюсти смещаются кверху, а нижняя челюсть — назад, поэтому возникает открытый и дистальный прикус.

При постановке у детей диагноза "перелом нижней челюсти" возникают опре­деленные трудности:

1. при сборе анамнеза и установле­нии механизма травмы дети не могут проанализировать свои ощущения, точ­но охарактеризовать боль;

2. быстрый отек мягких тканей не позволяет тщательно пропальпировать место травмы;

3) беспокойное поведение ребенка Рис. 265. Прикус у ребенка с переломом ^ПР^И Рентгенографии затрудняет получе- правого мыщелкового отростка (стрелками ^ние качественных снимков, обозначено смещение центральной линии Заключительный диагноз перелома резцов в сторону перелома) нижней челюсти ставят после проведе-

342

Рис. 266. Обзорная рентгеног­рамма в прямой проекции носо-лобной укладки костей лицево­го черепа ребенка с переломом правого суставного отростка, головка суставного отростка смещена внутрь на 90°

ния рентгенологического исследования в боковой ук­ладке по Генишу или обзор­ной рентгенограммы ниж­ней челюсти в прямой про­екции, при переломе сус­тавного отростка — орто-пантомограммы или рент­генограммы сустава по Шуллеру или Парма.

На рентгенограммах обычно определяется нару­шение целостности костной ткани, наличие линии перелома, смещение отломков челюсти (рис. 266-271).

В сложных диагностических случаях переломов суставного отростка нижней челюсти у детей для постановки окончательного диагноза при отсутствии явных клинических и рентгенологических признаков используют метод спиральной компьютерной томографии с мультипланарной реконструкцией (рис. 272).

Таким образом, диагноз перелома нижней челюсти основывается на жалобах

и анамнезе (травма, боле­вые ощущения в области удара, невозможность зак­рывать рот), данных объек­тивного обследования (на­рушение прикуса, смеще­ние отломков, симптом сту­пеньки по краю нижней че-

Рис. 267. Обзорная рентгеног­рамма костей лицевого скелета ребенка с травматическим пе­реломом левого суставного от­ростка нижней челюсти (до операции). Определяется на­рушение целостности кости в виде ломаной полосы просвет­ления в области шейки сустав­ного отростка нижней челюсти слева. Головка левого сустав­ного отростка нижней челюсти смещена внутрь под углом 75°

газдеп э

Травматические повреждения тканей челюстно-лицевой области

Рис. 268. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета того же ребенка после опера­ции. Головка левого суставного отростка нижней челюсти расположена под углом 10 °

Рис. 270. Обзорная рентгенограмма костей лицевого скелета ребенка с переломом левого суставного отростка нижней челюсти

Рис. 269. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти ребенка с травматическим переломом тела нижней челюсти в области левых премоляров. Малый отломок нижней челюсти смещен кверху и внутрь, большой — книзу

Рис. 271. Рентгенограмма по Генишу половины нижней челюсти ребенка с переломом тела челюсти в области премоляров

люсти, асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области пе­релома) и данных рентгенологи­ческого исследования (наличие линии перелома, смещение от­ломков челюсти). Дифференциальный диагноз переломов нижней челюсти следует прово­дить с ушибом мягких тканей, травмами зубов, передними и задними вывихами нижней челюсти, патологическими переломами на фоне опухолевого процесса.

Лечение переломов нижней челюсти зависит от возраста ребенка, локализа­ции перелома, смещения отломков, сопутствующих повреждений тканей челюст­но-лицевой области и т. п. Консолидация отломков нижней челюсти на альвео­лярном отростке происходит в сроки до 2 нед, в участке тела и ветви челюсти — До 3 нед. Именно на это время накладывают устройства для иммобилизации отломков.

Различают временную и постоянную иммобилизацию.

Временная иммобилизация фрагментов нижней челюсти осуществляется посредством лигатурного связывания. Показания к его применению — переломы

Ч/i/i

345