Глава 19

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА У ДЕТЕЙ

ПОВРЕЖДЕНИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

Повреждения грудной клетки относят к редким травмам у детей, составляющим 3—4 "о от всех повреждений. Различают закрытые и открытые повреждения. Характер закрытых повреждений разнообразен и зависит от механизма травмы, силы травмирующего агента.

В быту наиболее часто встречаются ушибы мягких тканей, при падении с большой высоты или во время автодорожных аварий — переломы ребер, грудины. В последнем случае возможны также повреждения органов грудной полости. Такие переломы называют осложненными.

Ушибы мягких тканей. Механизм травмы чаще прямой.

Диагностика. Состояние пострадавшего удовлетворительное, боли одинаково выражены в покое и при дыхании. Имеются ограниченная припухлость, кровоподтек в месте травмы. Здесь же определяется выраженная болезненность при пальпации. Обе половины грудной клетки симметрично принимают участие в акте дыхания. Нагрузка на неповрежденные отделы грудной клетки не вызывает усиления болей в месте ушиба. В сомнительных случаях рентгенологическое исследование позволяет исключить переломы костей и повреждение легких.

Лечение. Назначают анальгетики, физиотерапевтические процедуры (УВЧ).

Переломы ребер. У детей повреждение ребер встречается редко, что обусловлено их эластичностью и амортизацией грудной клетки. Механизм травмы прямой: удар твердым предметом, падение с высоты на грудь. Более тяжелые повреждения встречаются при непрямом механизме травмы — сдавлении грудной клетки.

Диагностика. Очень характерным симптомом перелома является связь болевого синдрома с движениями грудной клетки. Боль в месте перелома усиливается при глубоком вдохе, кашле, чиханье. Ребенок точно локализует место повреждения. Появляется одышка, дыхание становится поверхностным. Поврежденная половина грудной клетки отстает при дыхании. При четкой клинической картине перелома не следует проводить пальпацию сломанного ребра и нагрузочную пробу для уточнения локализации повреждения. Появление кровохарканья и подкожной эмфиземы в области повреждения свидетельствует о травме паренхимы легкого. Это осложненные переломы ребер. Диагностика пневмоторакса, повреждений переднего и заднего средостений принципиально не отличается от таковых у взрослых. Однако эти повреждения у детей протекают более тяжело, чаще сопровождаются плевропульмональным шоком и более высокой летальностью. Рентгенологическое исследование включает рентгенографию (прицельную) ребер и рентгеноскопию легких с целью определения объема повреждений.

Лечение. При неосложненных переломах ребер необходимо купировать болевой синдром и обеспечить хорошую вентиляцию легких. Для купирования болевого синдрома проводят проводниковую межреберную новокаиновую блокаду (5—10 мл 0,5 % раствора новокаина на каждый промежуток). Выполняют анестезию не только поврежденных ребер, но и на 1—2 ребра выше и ниже места перелома. Фиксирующие повязки при изолированных переломах ребер не применяют. С целью улучшения вентиляции легких и для профилактики пневмонии проводят дыхательную гимнастику с сопротивлением на выдохе (надувание резиновых шариков, игрушек). Назначают анальгетики, проводят физиотерапию (УВЧ). При неосложненных переломах ребер выздоровление наступает через 2—3 нед. При осложненных переломах ребер лечение проводят по той же схеме, что и у взрослых. Успех лечения во многом определяется своевременностью начала реанимационных мероприятий, обезболивания и восстановления адекватной вентиляции легких.

Сдавление грудной клетки (травматическая асфиксия). Тяжелое повреждение груди, чаще возникающее во время обвалов. Внезапное сдавление груди ведет к резкому повышению внутригрудного давления, что вызывает обратный ток крови по системе верхней полой вены, приводящей к разрывам мелких вен верхней половины туловища, шеи, головы. Развивается характерная клиническая картина: в указанных местах, а также на конъюнктиве, слизистой оболочке рта и носа появляются мелкоточечные кровоизлияния, которые постепенно сливаются. Такие же изменения возникают и в паренхиме легкого, что обусловливает развитие тяжелой гипоксии. Травматическая асфиксия протекает на фоне тяжелого шока. Часто наблюдаются множественные повреждения паренхимы легких, бронхов, крупных кровеносных сосудов, что приводит к развитию тяжелого гемопневмоторакса.

Лечение. Включает в первую очередь противошоковые мероприятия. В машине скорой помощи врач может произвести шейную вагосимпатическую блокаду, ингаляцию кислородом, начать внутривенное введение кровезаменителей. В стационаре пострадавших направляют в противошоковую палату, где им дают наркоз, продолжают внутривенное введение кровезаменителей и крови. По показаниям проводят дренирование плевральной полости, а при отсутствии расправления легкого и нарастании гемопневмоторакса прибегают к хирургическому вмешательству.

Перелом грудины. У детей встречается редко и обычно возникает при прямой травме. Наиболее типичным местом повреждения является соединение рукоятки грудины с ее телом.

Диагностика. При переломах без смещения определяются подкожная гематома, резкая локальная болезненность при пальпации; боль усиливается при дыхании и неосторожных движениях. При переломах со смещением отломков определяется ступенеобразная деформация вследствие смещения периферического отломка в дорсальном направлении. Рентгенография позволяет уточнить диагноз.

Лечение. Обезболивание места перелома проводят 0,5— 1 % раствором новокаина. При переломах со смещением отломков под наркозом осуществляют одномоментную репозицию. Ребенка укладывают на спину подложив валик. Помощники проводят вытяжение за голову при максимальном разгибании грудного отдела позвоночника и фиксированном туловище; хирург пальцевым давлением вправляет сместившийся отломок. При переломах без смещения и после одномоментной репозиции показан строгий постельный режим на щите с валиком между лопатками в течение 10—12 сут.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА

Переломы лопатки. У детей встречаются редко и составляют 0,1 % всех переломов. Наиболее характерны поднадкостничные переломы лопатки с локализацией в области тела, акромиального отростка, верхнемедиального и нижнего углов. Это связано с механизмом травмы — прямым ударом в область спины и надплечья сзади. Перелом суставной впадины в области шейки лопатки у детей практически не наблюдается, так как при падении на руку и верхнюю треть плеча связочно-хрящевой аппарат плечевого пояса служит хорошим амортизатором.

Диагностика. Пострадавший предъявляет жалобы на боли в надплечье, усиливающиеся при отведении плеча, приведении лопаток к позвоночнику. При осмотре выявляется припухлость, ограниченная контуром лопатки (симптом Комоли); здесь же определяется резкая болезненность при пальпации.

Перелом акромиального отростка сопровождается припухлостью по наружной поверхности плечевого сустава и в латеральном отделе надплечья. Редко встречающийся перелом шейки лопатки характеризуется чрезвычайно болезненными активными движениями в плечевом суставе с сохранением пассивных. Если такой перелом сопровождается типичным смещением отломков (вниз и вперед), то конфигурация плечевого сустава нарушается резко выстоящим акромиальным отростком.

Переломы шейки лопатки необходимо дифференцировать от вывиха головки плечевой кости, эпифизеолиза и подбугоркового перелома, отличительным признаком которых является невозможность пассивных движений в плечевом суставе.

При подозрении на перелом лопатки проводят рентгенографию в прямой, косой и боковой проекциях. Переломы тела лопатки, как правило, бывают без смещения. Признаком смещения отломков в области шейки лопатки может быть расширение контуров ее суставной поверхности на рентгенограммах в переднезадней проекции, связанное с поворотом латерального фрагмента под углом кпереди.

Лечение. При поднадкостничных переломах лопатки у детей всех возрастов осуществляют фиксацию конечности повязкой Дезо в течение 10—14 сут с последующим ношением косыночной повязки 7—9 сут. При переломах в области шейки и акромиального отростка лопатки иммобилизацию осуществляют на отводящей шине. При переломе акромиального отростка отведение плеча кзади от фронтальной плоскости должно составлять10^о. Срок иммобилизации на отводящей шине 2—3 нед. Большую роль играет ЛФК.

Перелом ключицы. У детей является одним из самых частых повреждений, составляя 13% переломов конечностей и уступая по частоте лишь переломам предплечья и плечевой кости. Механизм повреждения ключицы может быть различным, но чаще перелом происходит при падении на плечо или вытянутую руку. Кроме того, переломы могут возникать при сдавлении плечевого пояса в поперечном направлении, реже — при непосредственном приложении травмирующей силы к ключице.

Перелом чаще всего локализуется в средней или на границе средней и наружной трети. Переломы ключицы могут быть полными и неполными (поднадкостничными). Поднадкостничные переломы по типу «зеленой ветки» чаще наблюдаются у новорожденных и маленьких детей. Около 30 % переломов ключицы приходится на возраст от 2 до 4 лет; при этом процент ошибок в диагностике поднадкостничных переломов велик.

Диагностика. Клиническая картина зависит от характера повреждения. Наибольшую трудность для диагностики представляют поднадкостничные переломы и переломы по типу «зеленой ветки», не сопровождающиеся угловой деформацией ключицы. В таких случаях перелом можно заподозрить на основании резкой локальной болезненности при пальпации области перелома, усиления болей при движениях в плечевом суставе и появления отека мягких тканей над местом перелома. Характерным симптомом является усиление болей в месте перелома при нагрузке по оси плеча.

У детей старшего возраста (8—14 лет) довольно часто встречаются переломы с типичным смещением центрального отломка кверху и кзади, а периферического — книзу, кпереди и кнутри. В таких случаях имеются укорочение поврежденного надплечья, ступенеобразная деформация в месте перелома, нарушение функции конечности. Рентгенограмма надплечья в переднезадней проекции позволяет судить о наличии перелома и смещении отломков.

При дифференциальной диагностике следует учитывать, что у детей дошкольного возраста клинические проявления поднадкостничных переломов ключицы сходны с переломом верхней трети плечевой кости (без смещения) или подвывихом головки лучевой кости. Эти повреждения сопровождаются приведением плеча к туловищу и легкой внутренней ротацией, а также пронацией полусогнутого предплечья. Подвывих головки лучевой кости в отличие от перелома ключицы характеризуется ограничением ротационных движений предплечья, а перелом плечевой кости — резко болезненной пальпацией и припухлостью в области метафиза плечевой кости. Окончательный диагноз устанавливают рентгенографией ключицы с захватом области верхней трети плеча.

Лечение. Консервативное. Необходимость в репозиции отломков ключицы возникает крайне редко. Деформации, появляющиеся у детей из-за неустраненного полностью поперечного смещения и сокращения длины ключицы на 1—1,5 см, исправляются полностью в процессе роста. Метод фиксации конечности зависит от возраста ребенка и вида смещения. У детей до 8—10 лет хорошие результаты достигаются применением повязки Дезо. Детям старшего возраста такую повязку накладывают только при переломах без смещения и переломах по типу «зеленой ветки» с небольшим угловым смещением.

Полные косые и поперечные переломы со смещением нуждаются в одномоментной закрытой репозиции под местной анестезией 0,5—1 % раствором новокаина, введенным в гематому места перелома.

При угловых смещениях вправление проводят давлением I пальцами на вершину угла между отломками. При этом остальные пальцы обеих рук помещают на противоположной поверхности ключицы, чтобы не допустить разъединения концов отломков.

Смещение по длине устраняют сильным отведением обоих надплечий кзади и кверху при фиксированной лопатке на стороне повреждения. Смещение по ширине устраняют пальцевым давлением. Для удержания отломков предложено много различных приспособлений и конструкций, но у детей широкое распространение получила восьмиобразная повязка. В старшей возрастной группе требуется более прочная фиксация с отведением плеча назад и приподниманием наружного отломка ключицы, что обеспечивает шина Кузьминского или костыльно-гипсовая повязка Кузьминского — Карпенко. Шину накладывают косо так, чтобы обернутый ватником костыльный конец ее упирался в подмышечную впадину, а противоположный конец крепился в подвздошной области гипсовыми бинтами, идущими на здоровое надплечье; поперечные туры фиксируют шину к туловищу.

Хирургическое вмешательство показано лишь при перфорации кожи отломком, сдавлении сосудисто-нервного пучка и интерпозиции мягких тканей.

Обычно срок иммобилизации для детей до 7 лет составляет 10—14 сут, с 7 до 10 лет — 16—18 сут, с 10 до 14 лет — до 3 нед.

Переломы ключицы у детей хорошо срастаются, но анатомический результат может быть различным. Угловая деформация и периостальная костная мозоль под влиянием роста ребенка с течением времени исчезают почти бесследно.

Перелом ключицы у новорожденных. Часто связан с патологическими родами. Перелом обычно локализуется в средней трети диафиза и может быть полным или неполным (поднадкостничным).

Диагностика. При осмотре области перелома отмечается незначительная припухлость мягких тканей на стороне повреждения за счет отека, смещения отломков и гематомы. При пальпации области перелома ребенок начинает проявлять беспокойство, однако в состоянии покоя поведние его ничем не отличается от здорового ребенка. Наиболее постоянным признаком перелома ключицы со смещением является крепитация отломков. Достаточно положить пальцы на область перелома, чтобы ощутить крепитацию при движениях руки.

При поднадкостничных переломах диагноз ставят нередко через 5-7 сут после родов, когда появляется большая мозоль в области ключицы, видимая на глаз.

Лечение. При переломе ключицы у новорожденного достаточно прибинтовать руку к туловищу на 7 сут, подложив ватную подушку в подмышечную ямку. Прогноз всегда благоприятный.

Вывих акромиального конца ключицы. У детей может возникать при падении на отведенную руку. Эти вывихи встречаются очень редко, но чаще, чем вывихи стернального конца.

Диагностика. В области акромиально-ключичного сочленения определяются деформация, гематома, болезненность при пальпации. Симптом «клавиши» у акромиального конца ключицы положительный. Рентгенография позволяет уточнить диагноз. В сомнительных случаях производят рентгенографию обоих надплечий (для сравнения) в вертикальном положении больного с дополнительным грузом в обеих руках (функциональное исследование). О вывихе акромиального конца ключицы судят по степени его смещения вверх.

Лечение. Вправление осуществляют под местной анестезией 0,5— 1 % раствором новокаина. Необходимым условием вправления вывиха являются поднятие плечевого пояса, полное отведение и сгибание плеча. В свежих случаях вывих и подвывих легко устраняют давлением пальца на выступающий конец ключицы. Иммобилизацию осуществляют на отводящей шине с наложением давящего пелота на акромиальный конец ключицы в течение 3 нед или наложением «портупейной» гипсовой повязки на тот же срок.

Вывих стернального конца ключицы. Механизм травмы — сдавление плечевого пояса в поперечном направлении. У детей встречаются только передние вывихи стернального конца ключицы.

Диагностика. В области грудиноключичного сочленения определяются ступенеобразная деформация, подкожная гематома, резкая болезненность при пальпации. Симптом «клавиши» у стернального конца ключицы положительный.

Лечение. Вправление вывиха проводят под местной анестезией. Надплечья максимально разводят и приподнимают. Пальцами смещают стернальный конец ключицы книзу и кзади. Иммобилизацию осуществляют подгипсованной повязкой Дезо с пелотом на конце ключицы в течение 3 нед.