Часть 2

ПЛЕЧО И ПРЕДПЛЕЧЬЕ

В этом разделе мы пойдем от плеча к предплечью. Мы посмотрим на кости, суставы и мышцы, вовлечённые в 3 различный функции: движение в локтевом суставе, ротация предплечья и движение в запястье. Мы также посмотрим на сосуды и нервы от плеча до чуть ниже локтя.

Многие из мышц предплечья двигают большим и остальными пальцами.

Мы пропустим эти мышцы в этом разделе и увидим их когда дойдем до кисти.

ОПРЕДЕЛЕННЫЕ АНАТОМИЧЕСКИЕ МОМЕНТЫ

Необходимо уточнить наши обычные анатомические определения, медиальное и латеральное, переднее и заднее. Когда мы используем эти термины применительно к верхней конечности, мы представляем себе фиксированную конечность в так называемой анатомической позиции. Это удобно, но называть что либо латеральным или медиальным ниже локтя путано и неприменимо, потому как здесь все можно вращать.

Чтобы определиться с точками отсчета на предплечье и кисти, мы часто используем более удобные термины, которые являются производными, во-первых, 2ух функций, сгибания и разгибания, во-вторых, производными названия 2ух костей предплечья, локтевой и лучевой. Это сгибательная сторона предплечья, а это разгибательная сторона. Это локтевая сторона, а эта сторона, с большим пальцем на ней – лучевая.

Давайте также проясним термины, которые мы используем в отношении движений. На локте изгибание это сгибание, а выпрямление это разгибание. Вращение предплечья называется пронацией и супинацией. Пронация поворачивает кисть ладонью вниз, супинация ладонью вверх. Чтобы запомнить (англ. версия неинтуитивна: запомним ), запомним: супинация – «суп налил», пронация – «суп пролил».

На запястье, это сгибание, это разгибание. Два боковых движения запястья, локтевое отведение и лучевое отведение. Осталось разобраться с еще одним понятием – плечом. В повседневной речи это все плечо, но анатомически плечо, лишь это, а это предплечье.

КОСТИ, СУСТАВЫ И СВЯЗКИ

ПЛЕЧО И ПРОКСИМАЛЬНОЕ ПРЕДПЛЕЧЬЕ

Сейчас взглянем на кости, начиная с плечевой. Мы видели уже ее проксимальный конец. Давайте теперь увидим дистальный конец. Здесь она уплощена спереди назад, имеет сложную суставную поверхность, две выступающие шишки, медиальный надмыщелок и латеральный надмыщелок. Это начала главных мышц, как мы увидим. Над каждым надмыщелком есть хребет, надмыщелковый хребет. Это латеральный. Суставная поверхность состоит из 2 частей. Блок соединяется с локтевой костью. Округлая головка соединяется с лучевой костью. Теперь мы добавим лучевую и локтевую кости. Большая впадина на задней поверхности плечевой кости, локтевая ямка, вмещает конец локтевой кости, локтевой отросток, при полном разгибании.

Сейчас изучим 2 кости предплечья, лучевую и локтевую. Они различны в том, что локтевая толще проксимально, а лучевая больше дистально. Они также отличаются тем, что лучевая кость вращается, а локтевая нет. Две кости удерживаются вместе двумя луче-локтевыми суставами, проксимальным и дистальным. Ротация предплечья происходит одновременно в обоих этих суставах.

Две кости удерживаются вместе по всей длине также крепкой, но гибкой межкостной мембраной, которая предотвращает перемещение 2ух костей продольно относительно друг друга. Давайте посмотрим на проксимальные концы лучевой и локтевой кости.

Вначале посмотрим на локтевую кость. Главная особенность проксимального конца локтевой кости это вот эта большая изогнутая суставная поверхность. Дуга, которая ее образует называется блоковидная вырезка. Она сочленяется с блоком плеча.

Самый проксимальный конец локтевой кости – олекранон. Сухожилие трицепса прикрепляется здесь. Этот вырост – венечный отросток. Дистальнее его - эта грубая область – локтевая бугристость, где прикрепляется сухожилие плечевой мышцы. Эта небольшая изогнутая поверхность – лучевая вырезка, здесь сочленяется головка лучевой кости.

Это головка лучевой кости, это шейка. Кончик головки сочленяется с головкой плечевой кости. Округлая сторона сочленяется частично с лучевой вырезкой локтевой кости и, частично, со связками, которые окружают ее, как мы увидим далее. Тотчас ниже шейки находится лучевая бугристость, где прикрепляется сухожилие бицепса.

Теперь давайте посмотрим на этот уникальный сустав, где имеется интересное сочетание. Плечевая кость сочленяется с костями предплечья, формируя локтевой сустав, а кости предплечья соединяются друг с другом, образуя проксимальный луче-локтевой сустав.

Вот сустав с удаленной капсулой и нетронутыми связками. Это сустав спереди во время разгибания, а это сустав сзади во время сгибания.

Эта примечательная связка – ключевая структура, которая не только укрепляет лучевую сторону локтевого сустава, но и удерживает вращающуюся головку лучевой кости около локтевой. Она имеет 2 части. Эта часть – лучевая коллатеральная связка, эта часть – кольцевидная связка. Мы уберем плечевую кость ненадолго, чтобы взглянуть на проксимальный луче-локтевой сустав.

Это блоковидная вырезка локтевой кости, это головка лучевой кости. Кольцевидная связка вместе с лучевой вырезкой локтевой кости обеспечивают наилучшие условия для вращающейся головки лучевой кости.

Это кольцевидная связка с удаленной головкой лучевой кости. Она прикрепляется к краям лучевой вырезки локтевой кости. Она выполнена похожей на неглубокую чашу, шире здесь, потом здесь, подгоняя головку луча не только здесь, но и здесь. Итак, головка луча свободна для вращения, в тоже время она полностью фиксирована.

Сейчас вернемся к нетронутому локтевому суставу и посмотрим как он укреплен 2умя коллатеральными связками. Лучевая начинается от латерального надмыщелка. Она расширяется и переходит в кольцевидную.

2 части этой сложной связки удерживают чётко вместе плечевую кость и головку лучевой кости. То, что мы здесь видим – не край связки, это отрезанный край сухожилия начинающейся мышцы – супинатора, которая начинается от связки. Мы скоро это увидим.

Вот локтевая коллатеральная связка. Начинается от медиального надмыщелка и расширяется в треугольник. Она прикрепляется к локтевой кости по всей длине медиальной стороны блоковидной вырезки.

Чтобы завершить нашу картину локтевого сустава, вот он с интактной капсулой. Она тонкая и мешковатая спереди, а также сзади, чтобы позволить весь объем движений. У суставной капсулы здесь есть также очень гибкий рукав, между кольцевидной связкой и шейкой лучевой кости.

Локтевой сустав стабилен, что означает, он остаётся целостным по 2ум причинам: частично из-за силы связок, которые мы видели, частично из-за формы костей. Плечевая и локтевая кость соединяются близко и глубоко. Их суставные поверхности искривлены в 2ух плоскостях, спереди назад, и сбоку набок.

Локтевой и проксимальный луче-локтевой сустав рассматриваются вместе как один сустав, потому как они заключены в одном пространстве. Для контраста, два сустава, которые мы рассмотрим далее, дистальный луче-локтевой сустав и сустав запястья разделены физически, даже несмотря на то, что они располагаются вместе, поэтому мы будем рассматривать их отдельно.

ДИСТАЛЬНЫЙ ОТДЕЛ ПРЕДПЛЕЧЬЯ И ЗАПЯСТЬЕ

Чтобы понять дистальный луче-локтевой сустав, давайте взглянем на дистальные концы лучевой и локтевой костей. Головка локтевой кости имеет округлую суставную поверхность. Эта часть сочленяется с лучевой костью, эта часть сочленяется с ключевой структурой, которую мы скоро увидим, треугольный волокнистый хрящ. Заостренный кончик локтевой кости называется шиловидным отростком.

Широкий дистальный конец луча имеет 2 суставные поверхности. Эта большая сочленяется с проксимальным рядом костей запястья, образуя запястный сустав. Эта малая суставная поверхность сочленяется с локтевой костью. Этот отросток – лучевой шиловидный. Здесь дистальный луче-локтевой сустав с сохранной капсулой, и с удаленной капсулой.

Эта структура удерживает лучевую и локтевую кости вместе – треугольный волокнистый хрящ, также известный как суставной диск. Он соединен с лучевой костью здесь, и с локтевым шиловидным отростком здесь. Так как дистальный конец лучевой кости движется вокруг головки локтевой, локтевой шиловидный отросток обеспечивает опорную точку.

Сейчас посмотрим на запястный сустав. Несмотря на то, что мы часто говорим об этом суставе как об одном, на самом деле тут 2 сустава, очень близких друг с другом. Они называются: лучезапястный и среднезапястный суставы. Чтобы их понять, посмотрим на кости.

8 маленьких костей формируют запястье. Дистальнее запястья находятся пястные кости, номер 1, 2, 3, 4 и 5.

Кости запястья располагаются в 2 ряда, проксимальный и дистальный. Кости каждого ряда близко соединены с другими. 4 кости проксимального ряда это: ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная, лежащая целиком на трёхгранной. Ладьевидная, полулунная и часть трехгранной сочленены с дистальным концом лучевой кости, образуя лучезапястный сустав.

Дистальная поверхность проксимального ряда образует глубоко вогнутую впадину, куда прилегают кости дистального ряда. Кости дистального ряда: трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная. Головчатая и часть крючковидной выступают проксимально.

Основания 5-ти пястных костей сочленяются с дистальным рядом костей запястья. Первая, для большого пальца сочленяется с трапецией. Другие 4 с дистальным здесь. Дистальный ряд запястных костей сочленяется с проксимальным рядом здесь, образуя среднезапястный сустав. Выступающие головчатая и крючковидная прилегают к впадине проксимального ряда.

Когда в запястье происходит сгибание и разгибание, движение происходит частично в лучезапястном суставе и частично в среднезапястном суставе. Когда происходит лучевое или локтевое отклонение, движение происходит в основном в лучезапястном суставе.

Это запястный сустав, точнее суставы, с удаленной большей частью капсулы и двумя коллатеральными связками, здесь и здесь, интактными. Это лучезапястный сустав, это среднезапястный сустав.

Лучевая коллатеральная связка идет от лучевого шиловидного отростка к ладьевидной и ее соседу, кости-трапеции. Локтевая коллатеральная связка идет от локтевого шиловидного отростка к трёхгранной и гороховидной костям.

Вот запястный сустав с нетронутой суставной капсулой. Суставная капсула толстая и прочная везде вокруг сустава. На разгибательной поверхности капсула образует широкую тыльную лучезапястную связку. На сгибательной поверхности она образует ладонную лучезапястную связку.

В отличие от локтевого, который удерживается частично блокирующей формой костей, запястный сустав удерживается только за счет мощи связок. Две коллатеральные связки удерживают кости вместе при лучевом и локтевом приведении, а лучезапястные связки удерживают их при сгибании и разгибании. Мощь лучезапястных связок также гарантирует, что при вращении лучевой кости, кисть идет следом.

До того как мы перейдем к изучению мышц, устроим обзор увиденных костей и суставов.

ОБЗОР КОСТЕЙ, СУСТАВОВ И СВЯЗОК.

На плечевой кости это медиальный надмыщелок и надмыщелковый хребет; а это латеральный надмыщелок и надмыщелковый хребет. Вот головка и блок.

В проксимальной части локтевой кости: блоковая вырезка, локтевой отросток, венечный отросток, локтевая бугристость и лучевая вырезка. В проксимальной части луча, вот головка, шейка и лучевая бугристость.

Вот лучевая коллатеральная связка, круговая связка, локтевая коллатеральная связка и суставная капсула. В дистальной части локтевой кости, вот головка и локтевой шиловидный отросток.

В дистальной части лучевой кости, вот поверхность для локтевой кости, поверхность запястного сустава и лучевой шиловидный отросток. Вот ладьевидная, полулунная, трехгранная и гороховидная кости; кость-трапеция, трапециевидная, головчатая и крючковидная; а это пястные кости.

На запястье, вот треугольный волокнистый хрящ, лучевая коллатеральная связка, локтевая коллатеральная связка; ладонная лучезапястная и тыльная лучезапястная связки.

МЫШЦЫ

Теперь изучим мышцы. Здесь есть 3 группы мышц для рассмотрения: мышцы, сгибающие и разгибающие в локтевом суставе; мышцы - пронаторы и супинаторы предплечья; и мышцы - сгибатели и разгибатели запястья. Мы рассмотрим каждую из групп отдельно. Позднее посмотрим на них всех вместе.

СГИБАТЕЛИ И РАЗГИБАТЕЛИ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

Сначала мышцы, сгибающие и разгибающие локтевой сустав. Здесь 3 сгибателя и один разгибатель. Три сгибателя: плечевая, бицепс и плечелучевая мышцы.

Вот плечевая мышца. Она начинается на этой широкой области спереди плечевой кости. Прикрепляется здесь на локтевой бугристости. Функция плечевой мышцы – сгибание в локте, которое она производит одинаково хорошо и при супинации и при пронации предплечья.

Двухглавая мышца, ее полное название двухглавая мышца плеча, лежит кпереди от плечевой. Это более сложная мышца. Для начала, она имеет две головки длинную и короткую. Чтобы их хорошо рассмотреть, удалим переднюю половину дельтовидной мышцы, а также большую грудную мышцу.

Это длинная головка бицепса, здесь короткая головка. Сухожилие короткой головки сливается с таковым другой мышцы, клювовидно-плечевой. Их общее сухожилие прикрепляется к клювовидному отростку.

Сухожилие длинной головки совершает странное путешествие. Оно залегает в одноимённой борозде и проходит внутрь плечевого сустава, достигая места прикрепления у надсуставного бугорка лопатки.

Две головки объединяются образуя единое брюшко, которое, сужаясь, образует это необычное сухожилие. Основная часть погружается между лучевой и локтевой костями и прикрепляется на лучевой бугристости. На своем латеральном краю сухожилие расщепляется, вот оно на интактном предплечье, переходя в тонкую фасцию, апоневроз двухглавой мышцы, которое продолжается в глубокую фасцию предплечья. Апоневроз даёт бицепсу дополнительную связь с локтевой костью.

Бицепс сгибает локтевой сустав. Он делает это эффективнее, когда предплечье пронировано, потому что тогда бицепс полностью растянут, когда начинает сокращение. Бицепс может быть также мощным супинатором предплечья, как мы увидим позднее.

Последний из трёх сгибателей локтевого сустава – плечелучевая мышца. Она начинается на середине плечевой кости, чуть ниже дельтовидной бугристости. Прикрепляется здесь в дистальной части лучевой кости. Плечелучевая мышца – эффективный сгибатель локтевого сустава и при пронированном и при супинированном предплечье.

Действию сгибателей противостоит только один разгибатель – трицепс. Трицепс имеет 3 головки, длинную, латеральную и медиальную или глубокую.

Длинная головка начинается как мы уже видели в прошлой части от подсуставного бугорка лопатки. Латеральная головка начинается высоко на заднее-боковой поверхности плеча. Медиальная головка начинается на широкой области ниже и медиальнее. Как мы увидим лучевой нерв проходит рядом с костью, между латеральной и медиальной головками.

3 головки трицепса сливаются, образуя массивное сухожилие, которое прикрепляется здесь на локтевом отростке. Сокращение трицепса выпрямляет локтевой сустав.

Просто для полноты картины посмотрим на эту маленькую мышцу, локтевую. Идет от латерального надмыщелка к боковой поверхности проксимальной части локтевой кости. Локтевая мышца – очень маленький разгибатель локтя.

СГИБАТЕЛИ И РАЗГИБАТЕЛИ ЗАПЯСТЬЯ

Теперь давайте посмотрим на мышцы, производящие пронацию и супинацию. Их по две.

Из двух мышц-пронаторов, наибольшая и самая проксимальная – круглый пронатор. Вместе с рядом других мышц, он начинается от медиального надмыщелка. Кроме того, он имеет глубокую маленькую головку, начинающуюся от этой части локтевой кости.

Вот глубокая головка круглого пронатора. Срединный нерв проходит между двумя головками круглого пронатора, так он входит в предплечье. Круглый пронатор прикрепляется здесь, чуть ниже середины латеральной поверхности лучевой кости. Его действие – пронация.

Вторая мышца – пронатор, квадратный пронатор, начинается на переднемедиальной поверхности локтевой кости и прикрепляется здесь, на передней поверхности лучевой кости. Вот действие квадратного пронатора.

Сейчас взглянем на мышцы, производящие супинацию. Мышца, которую мы еще не видели называется просто супинатор. Вот она. Начинается от латерального надмыщелка, от кольцевидной связки и от этого хребта на локтевой кости, гребня супинатора. Прикрепляется на лучевой кости, сразу над местом прикрепления круглого пронатора. Глубокая ветвь лучевого нерва идет через супинатор. Она входит здесь и выходит отсюда. Вот действие супинатора. Оно антагонично действию круглого пронатора.

О другом супинаторе мы уже знаем. Это бицепс. Прикрепление бицепса к лучевой бугристости даёт достаточно мощности для ротации лучевой кости, особенно когда локтевой сустав согнут. Когда бицепс работает как супинатор, его действие как сгибателя

сдерживается синхронным действием трицепса.

Из-за большой мощи, которую даёт бицепс, супинация более мощное движение чем пронация. Теперь давайте взглянем на мышцы, которые приводят в движение запястье. Здесь 3 сгибателя и 3 разгибателя.

Вначале изучим сгибатели. Два главных сгибателя это: лучевой сгибатель запястья и локтевой сгибатель запястья. Они оба начинаются от медиального надмыщелка, где они делят массивное сухожилие вначале - общее сухожилие сгибателей, с двумя другими мышцами-сгибателями. Вдобавок, локтевой сгибатель запястья имеет широкую локтевую головку, которая начинается от этого края локтевой кости.

Локтевой нерв, как мы увидим, проходит между двумя головками локтевого сгибателя запястья, так он входит в предплечье. Два сгибателя запястья расходятся, прибывая на лучевую и локтевую стороны запястья. Лучевой сгибатель запястья проходит через глубокий связочный туннель и заканчивается, прикрепляясь к основанию второй пястной кости.

Локтевой сгибатель запястья прикрепляется к гороховидной кости. От гороховидной кости тяга локтевого сгибателя передаётся головчатой кости и основанию 5ой пястной кости, с помощью этих сильных связок, гороховидно-головчатой и гороховидно-пястной.

Два сгибателя запястья, действуя вместе, производят сгибание запястья. Действуя по-отдельности, локтевой и лучевой сгибатели производят отведение в локтевую или лучевую сторону, соответственно.

Между этими двумя основными сгибателями запястья лежит третья маленькая, длинная ладонная. Она начинается от медиального надмыщелка, как и другие две. Это сухожилие, виденное ранее на интактном предплечье, лежит поверхностнее всех соседей и прикрепляется не к кости, а к этому плотному листку фасции, ладонному апоневрозу, который покрывает ладонную поверхность кисти. Длинная ладонная мышца помогает сгибать запястье. Она часто отсутствует.

Сейчас перейдем на другую сторону предплечья и изучим разгибатели запястья.

Вот они: длинный лучевой разгибатель запястья и короткий и локтевой разгибатель запястья. Плечелучевая мышца, которую вы помните, идет отсюда сюда, она удалена на этом вскрытии.

Длинный лучевой разгибатель начинается от латерального надмыщелкового хребта, сразу ниже начала плечелучевой мышцы. Короткий лучевой разгибатель начинается от латерального надмыщелка, имеет общее начало с другими мышцами-разгибателями. Они все начинаются от надмыщелка и от этого общего сухожилия разгибателей.

Локтевой разгибатель запястья начинается от латерального надмыщелка, и он также имеет локтевую головку, как и локтевой сгибатель запястья, который начинается от этого края локтевой кости.

Так как сухожилия разгибателей пересекают заднюю сторону запястья, они проходят под этой структурой – удерживателем разгибателей, который работает как блок. Длинный и короткий лучевые разгибатели прикрепляются на основаниях второй и третьей пястных костей, локтевой разгибатель – на основании пятой пястной кости.

Когда разгибатели запястья работают одновременно, они разгибают запястье. Это важное движение, которое мы совершаем, когда пытаемся захватить что-нибудь. Мощные хватательные мышцы, чьи сухожилия идут спереди запястья, мягкие и расслабленные, когда запястье согнуто, но становятся плотными и напряженными, когда оно разогнуто.

Когда лучевые разгибатели или локтевой разгибатель сокращаются отдельно, они производят лучевое или локтевое отведение запястья. Они делают это в сочетании с соответствующими мышцами-сгибателями, либо лучевыми, либо локтевыми.

---------------------------------------------------------------------------------

Полезно изучать мышцы функцию за функцией, как мы и делали, но также важно видеть как они располагаются друг относительно друга. Если вы хотите использовать этот обзор для проверки своих знаний, выключите звук.

ОБЗОР МЫШЦ

На этом вскрытии мы еще раз посмотрим все мышцы, которые мы до сих пор видели на плече, предплечье и примыкающей области плеча.

Вот бицепс, с его двумя головками, спрятанными под дельтовидной и большой грудной мышцами. Это короткая головка бицепса, проходящая близко от клювовидно-плечевой мышцы.

Посмотрев за бицепсом и клювовидно-плечевой мышцей можно увидеть широчайшую мышцу спины. Это плечевая мышца, идущая к месту своего прикрепления на локтевой кости, а вот бицепс на своем пути к лучевой кости. Это круглый пронатор, переходящий от медиального надмыщелка к лучевой кости.

Также начинаются от медиального надмыщелка: лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья. Вот квадратный пронатор, глубже остальных. Пойдем на другую сторону. Здесь трицепс, с его длинной головкой, поднимающейся под дельтовидной мышцей.

Вот большая круглая и широчайшая мышцы, обе лежат спереди от трицепса. Вот трицепс, идущий к месту прикрепления на локтевом отростке. Это плечелучевая мышца, идущая к лучевой кости сюда.

Это длинный лучевой разгибатель запястья, это короткий и локтевой разгибатель запястья. Лежащий глубже остальных мышц, имеющих общее сухожилие разгибателей – супинатор, собственной персоной.

КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ

На данный момент наша картина предплечья полная по одним функциям, но неполная по другим. Мы собираемся оставить его сейчас. Мы вернёмся к предплечью в следующей части, чтобы рассмотреть здесь важные мышцы, которые мы еще не видели: длинные мышцы пальцев и большого пальца.

Двигаемся дальше, изучим сосуды и нервы региона. Мы пойдем до плеча и спустимся ниже локтя. Во-первых – вены.

Большое количество поверхностных вен предплечья соединяются чуть ниже локтя, образуя 2 крупные вены – базилларную и головную. Головная вена остается поверхностной пока поднимается по плечу над бицепсом. На верху плеча она проходит между дельтовидной и большой грудной мышцами.

Большая вена, проходящая спереди от локтевого сустава передняя локтевая вена. Она идет от головной к базиллярной вене. Базиллярная вена затем идет по медиальной поверхности плеча, чтобы соединиться с плечевой веной, которая является парной.

Две плечевые вены объединяются, вот это место, так образуется одна плечевая вена. Название этой вены затем меняется: выше здесь она становится подмышечной.

Чтобы хорошо ее рассмотреть проксимально, мы удалим большую грудную мышцу. Вот подмышечная вена, проходящая вдоль срединного нерва и подмышечной артерии, и исчезающая с ними за малой грудной мышцей.

Сейчас посмотрим на артерию и главные нервы плеча. С этого момента вены, которые идут параллельно артериям, были удалены, чтобы упростить картину.

Это главная артерия – подмышечная. Она появляется из-под малой грудной мышцы, окруженная основными нервами. Так как она проходит в плечо, ее название меняется. Отсюда и ниже это плечевая артерия. Здесь, сразу за сухожилием широчайшей мышцы, она отдает большую ветвь – глубокую плечевую, которая идет назад вглубь к трицепсу. Вместе с ней идет лучевой нерв, который мы скоро увидим.

Плечевая артерия спускается на медиальную сторону плеча, рядом с плечевой мышцей. Срединный нерв проходит над артерией. Плечевая артерия проходит под апоневрозом двухглавой мышцы, который мы удалим.

Возле сухожилия бицепса она разделяется на две главных артерии предплечья, лучевую и локтевую. Лучевая артерия остается достаточно поверхностной. Она спускается по предплечью между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. Локтевая артерия имеет более глубокий курс. Она погружается рядом с сухожилием плечевой мышцы и идет вглубь к круглому пронатору.

Теперь мы оставим артерии. Мы увидим их дальнейшее распространение в следующей части.

НЕРВЫ

Сейчас мы вернемся обратно наверх, чтобы взглянуть на нервы. Четыре нерва окружают подмышечную артерию, когда она выходит из-под малой грудной мышцы. Это: мышечно-кожный, срединный, локтевой и лучевой нервы. Мы изучим их в этом порядке.

Мышечно-кожный нерв иннервирует три мышцы-сгибателя плеча. Первая из них, плечевой сгибатель – клювовидно-плечевая мышца. Мышечно-кожный нерв идет прямо через нее, и выходит здесь, глубже у бицепса. Он спускается по плечу между бицепсом и плечевой мышцей, иннервируя обе эти мышцы. Выходит здесь, чтобы стать латеральным кожным нервом предплечья.

Срединный и локтевой нервы идут к локтевому суставу, ничего не иннервируя. Они начинаются рядом друг с другом. Посередине плеча они расходятся. Срединный нерв остается вблизи плечевой артерии, проходя спереди от нее. У локтевого сустава он лежит медиальнее артерии. Он погружается между сухожилием плечевой мышцы и круглым пронатором, проходит между двумя головками круглого пронатора, чтобы войти в предплечье.

Локтевой нерв отклоняется назад. Он спускается медиальнее сухожилия трицепса и позади медиального надмыщелка. Он образует острый угол позади медиального надмыщелка, где есть фиброзный тоннель для него. Нерв проходя между двумя головками локтевого сгибателя запястья, входит в предплечье.

Как только они проходят локтевой сустав, срединный и локтевой нервы находят свои точки приложения. Они иннервируют все мышцы-сгибатели и пронаторы предплечья. Из мышц, которые мы уже видели, срединный нерв иннервирует четыре: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и квадратный пронатор. Локтевой нерв иннервирует одну мышцу из увиденных – локтевой сгибатель запястья.

Наконец, посмотрим на лучевой нерв. Он имеет длинный извилистый путь, отсюда, вокруг, сюда. Здесь выше, лучевой нерв лежит позади всех других нервов и сосудов. Сразу за сухожилием широчайшей мышцы он идет назад между длинной и средней головками трицепса.

Чтобы следовать за ним, нам нужно перейти назад и найти ту же точку снова, сзади. Это длинная головка трицепса, это его медиальная головка, а это лучевой нерв. Чтобы увидеть как он идет, мы уберем длинную головку трицепса.

Лучевой нерв проходит вокруг плечевой кости и лежит прямо на ней. Он идет между медиальной и латеральной головками трицепса, затем под латеральной головкой и выходит здесь, все еще на кости, сразу над плечелучевой мышцей.

Под прикрытием плечелучевой мышцы нерв достигает латерального надмыщелка, где он разделяется на глубокую или двигательную ветвь, и поверхностную или чувствительную ветвь. Мы выяснили путь лучевого нерва. Из известных нам мышц лучевой нерв иннервирует трицепс, локтевую, плечелучевую мышцы, все три разгибателя запястья и супинатор.

Закончим эту часть повторением, вначале увиденных сосудов и, затем, нервов от области плеча к локтю.

ОБЗОР СОСУДОВ И НЕРВОВ

Вот головная и базиллярная вены, передняя локтевая, плечевая и подмышечная вены. Здесь подмышечная артерия, плечевая и глубокая плечевая артерии. В области локтя – лучевая и локтевая артерии.

Теперь нервы: здесь мышечно-кожный, срединный, локтевой нервы и лучевой нерв с поверхностной и глубокой ветвями.

Мы подошли к концу части. В следующей части мы будем изучать кисть.

КОНЕЦ 2ой ЧАСТИ