VIII. Самостоятельная работа студентов

Задание №1

Рассчитайте дозу изобарического 0.5% бупивакаина для спинального введения для адекватной анестезии при эндопротезировании тазобедренного сустава.

Задание №2

Рассчитайте дозу изобарического 0.5% бупивакаина для спинального введения для адекватной анестезии при экстирпации матки.

9. Клинические задачи:

Спортсменка, 26 лет, без сопутствующих заболеваний доставлена в операционную в связи с ост­рым разрывом передней крестообразной связки колена для проведения пластики. Больная заяви­ла, что предпочитает регионарную анестезию и послеоперационную аналгезию, поэтому анесте­зиолог запланировал длительную эпидуральную анестезию 2 % раствором мепивакаина с адрена­лином. В положении сидя после обработки места пункции анестетиком была введена игла Туохи размером 18 G, использовалась методика утраты сопротивления. После кратковременного ощуще­ния утраты сопротивления из иглы началось сво­бодное истечение цереброспинальной жидкости.

Задача №1

Какой предполагаемый диагноз? Ваша тактика?

Задача №2

Что можно предпринять для профилактики постпункционной головной боли (ППГБ)?

Задача №3

Какова клиническая картина ППГБ?

Тестовый контроль:

1. Опознавательными ориентирами локализации плечевого сплетения в подмышечной впадине являются:

1. передняя стенка, образованная большой грудной мышцей

2. задняя стенка, образованная широкой мышцей спины

3. пучки плечевого сплетения располагаются латерально, сзади и снутри

4. пульсация а. axillaris в подмышечной впадине

2. Практически горизонтальное положение имеют остистые отростки следующих позвонков:

1. шейных и грудных

2. шейных и поясничных

3. двух шейных и всех грудных

4. средних поясничных и нижних грудных

3. Спинной мозг достигает:

1. третьего поясничного позвонка у детей

2. третьего поясничного позвонка у взрослых

3. нижнего края первого поясничного позвонка у взрослых

4. верхнего края первого поясничного позвонка у детей

4. Эпидуральное пространство располагается:

1. латерально от твердой мозговой оболочки

2. сзади и латерально, занимая 9/10 периметра твердой мозговой оболочки

3. сзади и латерально, занимая 1/10 периметра твердой мозговой оболочки

4. сзади и латерально, занимая 6/10 периметра твердой мозговой оболочки

5. Размеры эпидурального пространства на уровне:

1. С3= 1.0-1.5 мм

2. Т6= 2.5-5.0 мм

3. L2= 10 мм

4. L4-5= 10 мм

5. Точкой приложения действия местных анестетиков при эпидуральной анестезии является все нижеперечисленные, за исключением:

1. паравертебрального блока

2. спинальной анестезии

3. заднекорешкового блока

4. переднекорешкового блока

5. При спинальной пункции латеральным доступом приходится прокалывать:

1. надостную связку

2. межостную связку

3. рудименты надостной связки и межостной связок

4. желтую связку

5. К терминальной анестезии относится:

1. проводниковая анестезия

2. поверхностная анестезия

3. проводниковая стволовая анестезия

4. эпидуральная анестезия

5. Каудальная анестезия:

1. является формой спинальной анестезии

2. является формой эпидуральной анестезии

3. применяется для операций на органах брюшной полости

4. применяется для обезболивания родов

5. Концентрация раствора новокаина, применяемого для спинальной анестезии должна составлять:

1. 5%

2. 7%

3. 10%

4. 15%

Ответы:

Задача №1

Непреднамеренная пункция твердой мозго­вой оболочки эпидуральной иглой. Тактика: существует несколько вариантов. Во-первых, можно извлечь иглу, пунктировать эпидуральное пространство в другом межостистом промежутке, установить катетер и продолжать запланирован­ную анестезию. Исследования показывают, что при непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки установка эпидурального катетера на другом уровне снижает риск появления постпункционной головной боли на 50 %. Установленный катетер можно использовать не только для обеспе­чения анестезии, но и для введения изотоническо­го раствора натрия хлорида, что снижает риск постпункционной цефалгии. Эта тактика имеет не­достаток (главным образом теоретический) — не­которое количество местного анестетика может проникать в субарахноидальное пространство че­рез дефект в твердой мозговой оболочке. Попада­ние анестетика в субарахноидальное пространство вызывает блокаду выше ожидаемой, хотя обычно этого не происходит.

Во-вторых, можно трансформировать эпидуральную анестезию в спинномозговую, применяя такие анестетики, как бупивакаин и тетракаин. Следует помнить, что диаметр эпидуральной иглы велик, поэтому после инъекции анестетика иглу с присоединенным шприцем следует некоторое время удерживать в этом же положении во избежа­ние значительной потери анестетика через прокол и снижения эффекта.

Задача №2

Значительный дефект твердой мозговой оболоч­ки у молодой женщины сочетается с очень высоким риском постпункционной цефалгии. Ранее было отмечено, что чем больше диаметр пункционного отверстия, тем интенсивнее головные боли. Кон­сервативные мероприятия состоят в назначении 24-часового постельного режима по окончании операции, слабительных средств для профилактики напряжения мышц живота, в массивной инфузионной терапии с целью увеличения выра­ботки цереброспинальной жидкости и, возможно, использовании бандажа-набрюшника. Существу­ют различные мнения относительно профилакти­ки головной боли у таких больных. Так, одно из предложений заключается в болюсном, постоян­ном или комбинированном введении изотоничес­кого раствора натрия хлорида через эпидураль-ный катетер в течение 24 ч. Предполагается, что давление введенной жидкости противодействует истечению цереброспинальной жидкости из де­фекта твердой мозговой оболочки.

Другое предложение — введение аутокрови через эпидуральный катетер в ближайшем послеоперационном пе­риоде. Существует вероятность, что воспалитель­ная реакция в месте дефекта будет вялой (поскольку прошло слишком мало времени) и ад­гезия тромбоцитов при введении крови не возник­нет. Таким образом, эффективность немедленного эпидурального пломбирования кровью ниже, чем выполненного по истечении 24 ч после пункции.

Задача №3

Для постпункционной цефалгии характерны фронтальная локализация в лобной области и постуральный характер. Боль может сопровож­даться выраженной тошнотой, рвотой, нарушения­ми равновесия и, реже, симптомами поражения проводящих путей спинного мозга. Головная боль значительно уменьшается в положении лежа на спине. Симптомы мучительны, редко проходят без лечения. Часто бывает трудно отдифференциро­вать постпункционную цефалгию средней интен­сивности от головной боли, вызванной какими-либо иными причинами. По данным акушеров, распространенность головной боли средней интен­сивности после спинномозговой анестезии не выше, чем после общей. У рожениц причинами го­ловной боли могут быть жесткий операционный стол, стрессовое действие родов и многие другие факторы. Иногда бывает сложно отдифференци­ровать постпункционную цефалгию от головной боли миофасциального происхождения. Вместе с тем истинную тяжелую постпункционную це­фалгию трудно перепутать еще с чем-либо.

Тестовый контроль:

1. а, б, в, г 6. г

2. б 7. г

3. а, в 8. б

4. б 9. б, г

5. а, б 10. а

Ассистент Алексеева Л.А.

клин. ординатор Боровиков Е.Л.

27.03.2008