Ингаляционные анестетики

В западных странах принято использовать один из пяти современных жидких летучих анестетиков – десфлуран, энфлуран, галотан, изофлуран и севофлуран – в виде пара в смеси с закисью азота и кислородом. В последние годы галотан применяют всё реже по причине судебных разбирательств, связанных с очень редкими случаями гепатотоксичности. В настоящее время существует четкая тенденция по избежанию повторной галотановой анестезии. Стремительно растёт использование севофлурана, особенно в детской анестезиологии, из-за превосходных качеств во время вводной анестезии. После применения десфлурана происходит быстрое пробуждение, однако препарат вызывает сильное раздражение дыхательных путей и, соответственно, не применяется для индукции анестезии. Ниже приводится обзор ингаляционных анестетиков со сравнением их фармакологических свойств, различия которых, возможно, несколько преувеличены.

Десфлуран

Физические свойства. Бесцветное вещество, не воспламеняется. Температура кипения десфлурана 23,5°C, давление пара составляет 88,5 кПа (664 мм. рт. ст) при 20°C, что не позволяет использовать стандартный испаритель. Разработан особый испаритель (ТЕС-6), для которого требуется источник электроэнергии для нагревания и нагнетания данного препарата. МАК десфлурана приблизительно 6% в кислороде (3% в 60%-ной смеси закиси азота). Как и для других ингаляционных анестетиков, МАК выше у детей (9-10% у новорожденных в кислороде, 7% – в 60%-ной закиси азота). Обладает эфирным, но менее резким запахом по сравнению с изофлураном.

Накопление и распределение. Коэффициент распределения кровь/газ для десфлурана около 0,42, почти такое же, как и для закиси азота. Скорость достижения равновесия между альвеолярной и вдыхаемой концентраций данного препарата, в сущности, идентичны аналогичным параметрам N₂O. Следовательно, согласно теории, вводная анестезия должна развиваться стремительно, но до некоторой степени скорость ограничена раздражающей природой. Тем не менее, возможно быстрое изменение глубины анестезии, а скорость восстановления сознания после применения данного анестетика выше, чем при использовании любых других ингаляционных препаратов.

Метаболизм. В организме человека метаболизируется приблизительно 0,02% вдыхаемого десфлурана.

Система органов дыхания. Десфлуран вызывает угнетение дыхания в той же степени, что изофлуран, при повышении концентрации до 1,5 МАК. Препарат оказывает раздражающее действие на верхние дыхательные пути, особенно, при повышении концентрации более 6%. По этой причине десфлуран не рекомендуется для ингаляционной индукции анестезии, во время которой могут появиться кашель, задержка дыхания и ларингоспазм.

Влияние на сердечно-сосудистую систему. Четко выявляются два сердечно-сосудистых эффекта. Во-первых, развивается дозозависимое снижение общего системного сосудистого сопротивления, сократимости миокарда и среднего артериального давления. ЧСС остается неизменной при низких стационарных концентрациях, но увеличивается при их повышении. Добавление закиси азота позволяет поддержать ЧСС на неизменном уровне. Сердечный выброс, имеет тенденцию оставаться на неизменном уровне. Второй вариант воздействия на сердечно-сосудистую систему наблюдается при быстром повышении вдыхаемой концентрации более 1 МАК. Если премедикация не применялась, симпатическая активность увеличивается, что ведет к росту ЧСС и среднего артериального давления. Десфлуран так же, как изофлуран и севофлуран, обычно не повышает чувствительность миокарда к катехоламинам.

Центральная нервная система. На ЭЭГ наблюдается дозозависимая депрессия. При любом уровне анестезии, с гипокапнией или без нее, не вызывает эпизодов судорожной активности. Данный анестетик снижает сопротивление сосудов головного мозга и повышает внутричерепное давление в зависимости от дозы.

Костно-мышечная система. Приводит к дозозависимому мышечному расслаблению, усиливает действие миорелаксантов, может инициировать злокачественную гипертермию.

Таким образом, десфлуран обладает следующими преимуществами над другими ингаляционными анестетиками:

• низкая растворимость в крови, что позволяет осуществлять строгий контроль анестезии и быстрое восстановление после нее;

• минимальный метаболизм в организме, отсутствие токсического воздействия на печень и почки;

• отсутствие судорожной активности на ЭЭГ.

Тем не менее, у препарата имеются существенные недостатки:

• невозможность применения для ингаляционной индукции из-за раздражающего действия на дыхательные пути;

• тахикардия при высоких концентрациях;

• необходимость специального испарителя;

• высокая стоимость.

Энфлуран

Физические свойства. Прозрачный, бесцветный летучий анестетик с приятным эфирным запахом. В клинических концентрациях не воспламеняется, устойчив к действию натронной извести и металлов, не требует консервантов. МАК энфлурана 1,68% в кислороде и 0,57% в 70%-ной закиси азота.

Накопление и распределение. Коэффициент растворимости кровь/газ для энфлурана составляет 1,9. Этот показатель находится между галотаном и изофлураном. Следовательно, индукция анестезии и пробуждение после нее быстрее, чем при использовании галотана, но медленнее изофлурана, десфлурана и севофлурана.

Метаболизм. Приблизительно 2,5% поглощенной дозы метаболизируется, преимущественно до фторидов.

Система органов дыхания. Энфлуран не обладает раздражающими свойствами, не повышает саливацию и бронхиальную секрецию, в связи с чем индукция анестезии проходит гладко и относительно быстро. Наряду с остальными ингаляционными анестетиками, энфлуран вызывает дозозависимую депрессию альвеолярной вентиляции со снижением дыхательного объема и увеличением частоты дыхания у лиц, не получивших премедикацию.

Сердечно-сосудистая система. Обусловливает дозозависимую депрессию сократимости миокарда, что приводит к снижению сердечного выброса. В связи с незначительным уменьшением системного сосудистого сопротивления, артериальное давление снижается по мере увеличения дозы препарата. Поскольку энфлуран (в отличие от галотана) не имеет центрального вагусного действия, гипотензия сопровождается рефлекторной тахикардией. Во время анестезии энфлураном аритмии встречаются гораздо реже, а чувствительность миокарда к эндогенным и экзогенным катехоламинам повышается в гораздо меньшей степени, чем при использовании галотана.

Матка - по мере повышения дозы энфлуран расслабляет миометрий.

ЦНС. Энфлуран вызывает дозозависимую депрессию активности головного мозга по данным ЭЭГ, но при переходе от умеренных до высоких концентраций (более 3%) появляются пароксизмальная эпилептиформная спайковая активность и торможение всплесков. Изменения усугубляются гипокапнией. Изредка происходят подергивания мышц лица и верхних конечностей. Необходимо избегать использования энфлурана у больных эпилепсией.

Расслабление мышц. В зависимости от выбранной дозировки энфлуран расслабляет мышцы. Действие недеполяризующих миорелаксантов потенцирует в большей степени, чем галотан. Может инициировать злокачественную гипертермию.

Гепатотоксичность. В литературе есть описания нескольких больных желтухой, возникновение которой объясняется использованием энфлурана. После энфлурановой анестезии также встречаются нарушения печёночных ферментов, но в меньшей степени, чем после галотана.

Таким образом, энфлуран –– полезная альтернатива галотану. Основные преимущества:

• низкий риск дисфункции печени;

• низкая вероятность аритмий.

К осложнениям относятся:

• судорожная активность на ЭЭГ;

• нецелесообразно применение у больных с сопутствующей почечной патологией и у лиц, принимающих препараты, индуцирующие синтез ферментов.

Галотан

Бесцветная жидкость с относительно приятным запахом. Разлагается на свету. Хотя препарат разлагается натронной известью, его можно спокойно применять вместе с данным сорбентом. Галотан разъедает металл в испарителях и дыхательных системах. В присутствии влаги разрушает алюминий, олово, свинец, магний и различные сплавы. Данный анестетик необходимо хранить в закрытых контейнерах вдали от света и тепла.

Накопление и распределение. Коэффициент растворимости кровь/газ у галотана равен 2,5 и является наибольшим среди всех современных ингаляционных анестетиков. Не раздражает дыхательные пути, вследствие чего индукция галотаном относительно быстрая в сравнении с десфлураном и изофлураном. Однако требуется не менее 30 мин для того, чтобы альвеолярная концентрация на вдохе достигла 50% концентрации во вдыхаемой смеси, т.е. медленнее прочих препаратов. Как и все остальные летучие анестетики, для вводного наркоза галотан обычно применяют под избыточным давлением в концентрациях, превосходящих МАК в 2 или 3 раза; вдыхаемую концентрацию понижают после достижения стабильного уровня анестезии. МАК галотана в кислороде составляет приблизительно 1,1% у новорожденных, 0,95% – у младенцев, 0,9% – в возрасте 1-2 года, 0,75% в 40 лет (0,29% в 70%-ной закиси азота) и 0,65% в 80 лет. Восстановление сознания после галотанового наркоза происходит медленнее, чем после остальных ингаляционных препаратов, из-за высокого коэффициента растворимости кровь/газ. Кроме того, пробуждение удлиняется при увеличении продолжительности анестезии.

Метаболизм. Приблизительно 20% галотана метаболизируется в печени, обычно путём окисления. Конечные продукты экскретируются с мочой. Незначительная доля данного препарата подвергается восстановительной биотрансформации, особенно в условиях гипоксемии и во время приема лекарств, индуцирующих микросомальные ферменты, как, например, фенобарбитал. Восстановительный путь метаболизма может приводить к образованию реактивных соединений и фторидов, хотя при нормальных обстоятельствах концентрация сывороточных фторид-ионов гораздо ниже уровня, вызывающего нарушения функций почек.

Система органов дыхания. Галотан не вызывает раздражение дыхательных путей, приятен для дыхания во время вводной анестезии. Вызывает быструю утрату рвотного и кашлевого рефлексов, угнетает саливацию и бронхиальную секрецию. Если не проводилась премедикация, у больных препарат вызывает учащение дыхания и уменьшение дыхательного объема. По мере увеличения глубины галотановой анестезии повышается p_аCO₂. Рассматриваемый анестетик обусловливает дозозависимое снижение активности мукоцилиарного клиренса, которое сохраняется в течение нескольких часов после анестезии. Данный эффект способствует задержке мокроты в послеоперационном периоде. Галотан препятствует развитию бронхоспазма и снижает сопротивление дыхательных путей, вероятно, путем центрального торможения рефлекса бронхоконстрикции и расслабления гладкомышечных волокон бронхов. Предполагается, что галотан оказывает на бронхиальные мышцы β-адреномиметическое действие.

Сердечно-сосудистая система. Галотан вызывает значительное снижение сократимости миокарда и его метаболизма вследствие ингибирования захвата глюкозы кардиомиоцитами. Галотановая анестезия приводит к дозозависимому уменьшению сердечного выброса (из-за снижения сократимости миокарда) с незначительным воздействием на периферическое сопротивление. Соответственно, уменьшается артериальное давление и увеличивается давление в правом предсердии. Гипотензивный эффект данного анестетика дополняется снижением частоты сердечных сокращений, что встречается довольно часто во время анестезии. Для устранения брадикардии назначают атропин, который нередко обусловливает повышение артериального давления. Снижение сократимости миокарда связывают с уменьшением коронарного кровотока и потребности в кислороде. Во время анестезии рассматриваемым анестетиком нередко возникают аритмии, которые встречаются гораздо чаще, чем при использовании других ингаляционных препаратов. Причины их появления:

• повышенная возбудимость миокарда, усиливающаяся в случае гиперкапнии, гипоксемии, увеличение концентрации катехоламинов в крови;

• брадикардия вследствие центральной стимуляции блуждающего нерва.

Во время местной инфильтрации растворами анестетиков, содержащими адреналин, согласно литературным данным, наблюдались политопные желудочковые экстрасистолы, синусовая тахикардия и остановка сердечной деятельности. Таким образом, при использовании подобных растворов необходимо соблюдать меры предосторожности. Рекомендуется следующее:

• избегать гипоксемии и гиперкапнии;

• не применять адреналин в концентрациях свыше 1:100 000;

Во время стоматологических операций под галотановой анестезией отмечается особенная склонность к аритмиям.

Центральная нервная система. Повышается церебральный кровоток и внутричерепное давление. Не вызывает судорожной активности на ЭЭГ.

Желудочно-кишечный тракт. Перистальтика угнетается. Тяжёлая послеоперационная тошнота и рвота наблюдается редко.

Матка. Препарат расслябляет мимометрий и может вызвать послеродовое кровотечение. Известно, что концентрация менее 0,5% не имеет связи с увеличением кровопотери во время анестезии при кесаревом сечении, но она обусловливает повышение кровопотери во время медицинского аборта.

Скелетная мускулатура. Галотан приводит к расслаблению скелетных мышц, потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов. Дрожь после операции –– обычное явление; она увеличивает потребность в кислороде и приводит к гипоксемии, несмотря на подачу кислорода. Данный анестетик может инициировать злокачественную гипертермию у восприимчивых лиц.

Нарушения функций печени, связанные с применением галотана. После галотановой анестезии возможны два типа дисфункции. Первый, более мягкий, ассоциирован с нарушениями печёночных ферментов. Нарушения носят преходящий характер, в основном разрешаются в течение нескольких дней. Сходные изменения описаны после энфлурановой анестезии и, в меньшей степени, после применения изофлурана. Второй тип печеночных нарушений встречается крайне редко, принимает форму тяжелой желтухи и приводит к фульминантному некрозу печени. В данном случае смертность составляет от 30% до 70%. Вероятность данного типа нарушений увеличивается при повторных применениях галотана.

Комитет по безопасному применению лекарственных средств(Committee on Safety of Medicines) предложил следующие рекомендации по проведению галотановой анестезии:

• тщательный сбор анамнеза для выявления предшествующего применения препарата и любых реакций на него;

• избегать повторного использования галотана в течение 3-ех месяцев, кроме отягощающих медицинских обстоятельств;

• сведения в анамнезе о необъяснимой желтухе или гипертермии после предыдущей галотановой анестезии рассматривать как абсолютное противопоказание для дальнейшего применения препарата у данного больного.

Основные преимущества галотана:

• гладкая индукция;

• минимальная стимуляция слюноотделения и бронхиальной секреции;

• бронходилатация.

Недостатки галотана:

• аритмии;

• риск гепатотоксичности, особенно при повторном применении;

• медленное пробуждение в сравнении с остальными более новыми препаратами .

Изофлуран

Клинические исследования нового препарата проводились в 1970 г., однако он не был утвержден Управлением по контролю пищевых продуктов и лекарств США (Food and Drug Administration) до 1980 г. из-за появления предварительных лабораторных данных о канцерогенном влиянии (которые впоследствии не подтвердились).

Физические свойства. Изофлуран –– бесцветная, летучая жидкость с легким резким запахом. Соединение стабильное, не реагирует с металлами и иными веществами. Изофлюран в клинических концентрациях не воспламеняется. МАК изофлурана составляет 1,15% в кислороде и 0,56% в 70%-ной закиси азота.

Накопление и распределение. Анестетик характеризуется низким коэффициентом растворимости кровь/газ, равным 1,4, соответственно альвеолярная концентрация быстро достигает равновесия с вдыхаемой концентрацией. Тем не менее, скорость индукции ограничена едкостью паров препарата, и в клинических условиях введение в анестезию не быстрее, чем при использовании галотана. Вероятность появления кашля и задержки дыхания на данном этапе у изофлурана значительно выше, чем у галотана. Рассматриваемое ингаляционное средство далеко не идеальное для ингаляционной индукции анестезии.

Метаболизм. Приблизительно 0,17% абсорбированной дозы метаболизируется. Вследствие минимальной биотрансформации, обнаруживаются лишь очень малые концентрации сывороточных фторид-ионов, даже после длительного введения. В связи с вышеизложенным, гепатотоксичность и нефротоксичность наименее вероятны.

Система органов дыхания. Обусловливает дозозависимую депрессию дыхания; в отсутствие опиоидных анальгетиков дыхательный объем снижается, а частота дыхания растёт. В некоторой степени раздражает дыхательные пути, что усложняет введение в наркоз.

Сердечно-сосудистая система. Сердечный выброс снижается в меньшей степени, чем под действием галотана и энфлурана. В результате снижения системного сосудистого сопротивления развивается системная гипотензия. Аритмии встречаются достаточно редко, так как чувствительность миокарда к катехоламинам повышается незначительно.

В дополнение к системной дилатации артериол, данный анестетик способствует расширению венечных артерий. Показано, что данный препарат влияет на малые артериолы (теоретически может привести к синдрому «обкрадывания» коронарных артерий), однако воздействие не имеет никаких клинических проявлений. Ишемия миокарда в клинической практике развивается, наряду с дилатацией коронарных артерий, вследствие многих причин, включая тахикардию, гипотензию, повышение конечно-диастолического давления в левом желудочке и снижения эластичности желудочков. Перечисленные факторы подлежат внимательному рассмотрению перед установлением диагноза синдрома «обкрадывания» коронарных артерий, вызванного действием изофлурана.

Матка. Данный ингаляционный анестетик влияет на беременную матку аналогично галотану и энфлурану.

Центральная нервная система. Низкие концентрации изофлурана никак не влияют на мозговой кровоток в условиях нормокапнии. В данном отношении препарат превосходит энфлуран и галотан, которые вызывают дилатацию церебральных сосудов. Однако высокие концентрации анестетика во вдыхаемой смеси приводят к вазодилатации и повышению мозгового кровотока. Рассматриваемое лекарственное вещество не вызывает судорожной активности на ЭЭГ.

Расслабление мышц. Изофлуран способствует дозозависимому снижению нервно-мышечной проводимости и потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов.

Таким образом, преимущества изофлюрана следующие:

• быстрое пробуждение;

• минимальная биотрансформация с небольшой вероятностью гепатотоксичности и нефротоксичности;

• крайне низкий риск аритмий;

• миорелаксация.

Недостатки:

• резкий запах, в результате чего ингаляционная индукция протекает относительно неприятно, в особенности у детей.

Севофлуран

Впервые синтезирован в 1968 г., после первого применения на добровольцах в 1981 г., дальнейшее исследование задерживалось вследствие сложности биотрансформации и сохранения стабильности при контакте с натронной известью. Препарат доступен для широкого клинического использования с 1990 г.

Физические свойства. Не воспламеняется, обладает приятным запахом. Коэффициент распределения кровь/газ составляет 0,69, что вдвое меньше относительной растворимости изофлурана (1,43) и ближе всего к десфлурану (0,42) и закиси азота (0,44). МАК севофлурана у взрослых находится в пределах 1,7-2% в кислороде и 0,66% в 60%-ной закиси азота. Как и у других ингаляционных анестетиков, МАК выше у детей (2,6% в кислороде и 2,0% в закиси азота) и новорожденных (3,3%), а в пожилом возрасте – понижается (1,48%). Химически стабилен, хранится во флаконах янтарного цвета. В присутствии воды или натронной извести в частично гидролизуется.

Накопление и распределение. Характеризуется низким коэффициентом распределения кровь/газ, по данной причине скорость выравнивания концентрации в альвеолах и вдыхаемой смеси выше, чем у галотана, энфлурана, но меньше, чем у десфлурана. Не раздражает верхние дыхательные пути и, соответственно, скорость введения в анестезию выше, в сравнении со всеми остальными ингаляционными анестетиками. Поскольку коэффициент распределения севофлурана в тканях, богатых сосудами, мышцах и жировой клетчатке, выше соответствующих значений для десфлурана, пробуждение происходит медленнее, чем после десфлурановой анестезии.

Метаболизм. Приблизительно 5% поглощенной дозы метаболизируется в печени. иотрансформация севофлурана катализируется изоформой 2Е1 цитохрома Р450, который активируется фенобарбиталом, изониазидом, этанолом и ингибируется дисульфирамом.

Система органов дыхания. Препарат не раздражает верхние дыхательные пути. Вызывает дозозависимое угнетение дыхания, увеличивает парциальное давление диоксида углерода по сравнению с показателями остальных ингаляционных анестетиков. Угнетение дыхания вызывается севофлураном посредством центрального торможения спинномозговых респираторных нейронов, а также деятельности и сократимости диафрагмы. Расслабляет гладкие мышцы бронхов, но не столь эффективно, как галотан.

Сердечно-сосудистая система. По своему влиянию севофлуран подобен изофлурану, но несколько меньше влияет на ЧСС и дилатацию венечных артерий. Снижает артериальное давление главным образом путём уменьшения периферического сосудистого сопротивления, при использовании стандартных доз анестетика сердечный выброс поддерживается на адекватном уровне. Наблюдается легкая депрессия миокарда в результате действия на кальциевые каналы. Севофлуран не отличается от изофлурана по степени повышения чувствительности миокарда к экзогенным катехоламинам. Венечные артерии расширяются слабее и синдром «обкрадывания» не проявляется. Препарат уменьшает потребность миокарда в кислороде, так как вызывает снижение ЧСС.

Центральная нервная система. Наблюдаются влияния, аналогичные действию изофлурана и десфлурана. Повышает внутричерепное давление при высоких концентрациях во вдыхаемой смеси, но эффект минимален на уровне 0,5-1,0 МАК. Под действием севофлурана уменьшается сопротивление церебральных сосудов и метаболизм головного мозга. Не вызывает признаков возбуждения на ЭЭГ.

Система мочевыделения. Клиническое отсутствие нефротоксичности после применения севофлурана, вероятно, обусловлено быстрой элиминацией из организма. Почечный кровоток сохраняется на исходном уровне.

Костно-мышечная система. Препарат в такой же степени потенцирует действие недеполяризующих миорелаксантов, как изофлуран. Севофлуран может инициировать злокачественную гипертермию у восприимчивых лиц, что описано в литературе.

Применение в акушерстве. Сведения об использовании препарата в акушерской практике ограничены.

Таким образом, севофлуран –– более новый препарат для ингаляционного наркоза, который, по сравнению с остальными летучими анестетиками, обладает некоторыми преимуществами:

• быстрая и гладкая индукция анестезии;

• быстрое пробуждение;

• простота применения, так как подходят стандартные испарители (в отличие от десфлурана).

Недостатки севофлурана:

• образование в организме потенциально токсичных метаболитов (в основном теоретическая проблема);

• нестабильность, взаимодействие с веществами–поглотителями диоксида углерода;

• относительная дороговизна.

Сравнение галотана, энфлурана, изофлурана, севофлурана

и десфлурана

Фармакокинетика

Скорость уравновешивания альвеолярной и инспираторной концентрации зависит от коэффициента растворимости кровь/газ. Десфлуран поглощается быстрее всех остальных летучих анестетиков, с такой же скоростью, как и закись азота. Несмотря на низкую относительную растворимость в крови, скорость введения в анестезию десфлураном (и изофлураном) несколько снижена из-за резкого запаха, в отличие от приятного запаха севофлурана, галотана и энфлурана. Севофлюран обеспечивает гладкую быструю индукцию, вследствие чего почти полностью заменил галотан в детской анестезиологии. Эффективность, с другой стороны, связана с низким коэффициентом растворимости в жир/воде. Севофлуран и десфлуран менее действенные по сравнению с более старыми препаратами, что отражается в больших значениях МАК.

Во время пробуждения элиминация десфлурана происходит быстрее всех остальных ингаляционных средств.

Система органов дыхания

Все препараты данной группы приводят к дозозависимому угнетению дыхания, в результате чего уменьшаются дыхательный объём, минутный объём дыхания и увеличиваются частота дыхания и p_аCO₂. У добровольцев, без стимуляции дыхания, энфлуран и десфлуран вызывают более выраженное угнетение дыхания, чем изофлуран, галотан или севофлуран. Закись азота не приводит к гиперкапнии. Таким образом, снижение концентрации анестетика во вдыхаемой смеси при добавлении закиси азота в меньшей степени угнетает дыхание. Кроме того, во время анестезии хирургическое раздражение существенно противодействует депрессии дыхания. При использовании всех сравниваемых анестетиков угнетение легочной вентиляции обусловливает снижение потребления кислорода и выделения диоксида углерода. Галотан и, в меньшей степени, севофлуран и энфлуран вызывают бронходилатацию.

Сердечно-сосудистая система

Все рассматриваемые средства для ингаляционной анестезии уменьшают артериальное давление за счет вариабельного снижения системного сосудистого сопротивления и сократимости миокарда. Десфлуран и изофлуран, как правило, поддерживают сердечный выброс и снижают артериальное давление, главным образом, за счёт снижения системного сосудистого сопротивления. Галотан уменьшает АД преимущественно путем снижения сердечного выброса, лишь незначительно влияя на системное сосудистое сопротивление.

Изофлуран, энфлуран и десфлуран повышают ЧСС в результате стимуляции симпатического отдела нервной системы, в то время как галотан и севофлуран снижают.

Добавление закиси азота препятствует некоторым эффектам летучих анестетиков на сердечно-сосудистую систему. Кроме того, во время спонтанной вентиляции с использованием всех сравниваемых препаратов проявляется ограниченная гиперкапния, которая компенсирует часть перечисленных изменений. Например, энфлуран и изофлуран несколько повышают сердечный выброс в сравнении со значениями до анестезии, хотя и влияют в незначительной степени на системное артериальное давление.

Десфлуран, изофлуран и севофлуран не повышают чувствительность миокарда к экзогенным катехоламинам, однако галотан и, в меньшей мере, энфлуран предрасполагают к развитию аритмий.

Изофлуран приводит к расширению венечных сосудов, в результате чего развивается синдром «обкрадывания» коронарных артерий в условиях эксперимента. Данный эффект, согласно последним исследованиям, не имеет клинического значения. Севофлуран вызывает дилатацию венечных артерий, но не синдром «обкрадывания» миокарда. Остальные рассматриваемые анестетики не влияют на тонус венечных сосудов.

Центральная нервная система. Все сравниваемые вещества вызывают дозозависимое угнетение активности головного мозга. Энфлуран обусловливает судорожную активность на ЭЭГ. Все препараты снижают церебральное сосудистое сопротивление и повышают внутричерепное давление.

Нервно-мышечный синапс. Все летучие анестетики вызывают мышечное расслабление, достаточное для выполнения операций в нижней части брюшной полости у худых пациентов на спонтанном дыхании. Кроме того, препараты потенцируют действие недеполяризующих миорелаксантов. В данном отношении, изофлуран, севофлуран и десфлуран оказывают одинаковым эффектом и усиливают действие релаксантов значительно больше, чем галотан и энфлуран.

Матка. Галотан, изофлуран и энфлуран расслабляют миометрий по мере повышения дозы. Опыт применения десфлурана и севофлурана в акушерской практике ограничен. Полагают, что действие севофлурана на матку аналогично изофлурану. В Великобритании в клинической практике изофлуран является стандартным ингаляционным средством, используемым для анестезии в акушерстве.

Метаболизм. Галотан, энфлуран и севофлуран метаболизируются с образованием потенциально токсичных метаболитов. Наиболее инертен десфлуран. Продукты биотрансформации галотана токсичны для печени, в то время как метаболизм севофлурана и энфлурана связан с выделением неорганического фторид-иона.

Закись азота (N₂O)

Физические свойства

Закись азота –– бесцветный газ с приятным запахом, не раздражающий дыхательные пути; относительная молекулярная масса составляет 44, точка кипения равна -88°C, критическая температура парообразования –– 36,5°C, а критическое давление –– 72,6 бар.Данный газ не воспламеняется, но поддерживает горение в отсутствие кислорода.

Фармакология. Распространено мнение, что закись азота –– хороший анальгетик, но слабый анестетик. Последнее объясняется тем фактом, что МАК составляет 105%. Поскольку во время анестезии показатель F_iO₂ должен поддерживаться на уровне не менее 0,3, одной закиси азота не достаточно для достижения адекватной глубины анестезии у всех, кроме наиболее тяжелых больных; в связи с этим данный газ обычно используется совместно с другими препаратами. При использовании закиси азота в условиях анестезии с миорелаксацией, вдыхаемую газовую смесь целесообразно дополнить летучими ингаляционными анестетиками в низких концентрациях, чтобы устранить риск восстановления сознания. Последнее встречается у 1–2% пациентов, если анестезию закисью азота комбинировали только с опиоидными анальгетиками.

Для закиси азота характерен низкий коэффициент растворимости кровь/газ (0,47 при 37°C), по данной причине альвеолярная и инспираторная концентрация уравновешиваются очень быстро. Вследствие низкой растворимости, изменение альвеолярной вентиляции в меньшей степени влияет на скорость накопления. Не подвергается метаболизму и выделяется в неизменном виде.

Эффект концентрирования. Инспираторная концентрация закиси азота влияет на скорость достижения равновесия с альвеолярной концентрацией. Закись азота лучше растворима в крови, чем молекулярный азот. Таким образом, объем анестетика, поступающего в легочное капиллярное русло из альвеол, превышает объем азота, движущегося в противоположном направлении. В результате общий объем оставшихся альвеолярных газов снижается и их относительные концентрации возрастают. Следствия данного процесса:

• Чем выше вдыхаемая концентрация закиси азота, тем больше концентрируется анестетик, оставшийся в альвеолах.

• При высоких концентрациях данного препарата во вдыхаемой смеси снижается объем газов в альвеолах, что вызывает повышение p_ACO₂. Уравновешивание концентраций с кровью легочных капилляров приводит к увеличению p_aCO₂.

Эффект второго газа. Когда закись азота применяют в высоких концентрациях совместно со вторым ингаляционным анестетиком, например, галотаном, объем альвеолярных газов уменьшен в результате абсорбции закиси азота, что способствует повышению альвеолярной концентрации галотана и ускоряет уравновешивание с его инспираторной концентрацией. Течение данного процесса показано. Эффект второго газа также приводит к незначительному повышению p_ACO₂ и p_aCO₂.