Спиной мозг. Симптомокомплексы поражения спинного мозга

Спинной мозг - тяж длиной 40-50 см, расположен внутри поз­воночного канала. Он окружен тремя оболочками: твердой, паутин­ной и мягкой. Внутри канала спинной мозг фиксируется зубчатой связкой и корешками.

Верхняя граница спинного мозга - место перекреста пирамидных путей. Это соответствует верхнему краю первого шейного корешка.

На передней поверхности спинного мозга по средней линии проходит глубокая передняя срединная щель, на задней поверхности - срединная борозда. На боковых поверхностях спинного мозга име­ются две латеральных борозды - передняя и задняя, в области ко­торых от спинного мозга отходят передние ( двигательные ) и зад­ние ( чувствительные ) корешки сегментов спинного мозга.

На заднем корешке имеется спинномозговой узел ( ganglion spinale ).

Передние и задние гомолатеральные корешки соединяются между собой в области межпозвоночного отверстия, образуя спинномозго­вые нервы ( п. spinales ). Из передних и задних корешков форми­руется 31 пара спинномозговых нервов.

Спинной мозг состоит из 31-32 сегментов. Сегмент спинного мозга - его участок, соответствующий двум парам корешков: два чувствительных корешка и два двигательных. Весь спинной мозг в анатомическом отношении разделяют на 5 отделов:

1) шейный отдел - 8 сегментов;

2) грудной отдел - 12 сегментов;

3) поясничный отдел - 5 сегментов;

4) крестцовый отдел - 5 сегментов;

5) копчиковый отдел - 1-2 сегмента.

В местах отхождения спинномозговых нервов для иннервации конечностей формируются утолщения:

1). Ценное утолщение - С5 - Th2

2). Поясничное утолщение - LI – S2.

В анатомо-функциональном отношении спинной мозг разделяется на отделы:

1). Верхний шейный отдел: - С1 - С4

2). Шейное утолщение: - С5 - Th2

3). Грудной отдел: - Th3 - Thl2

4). Поясничное утолщение: - LI – S2

5). Конус спинного мозга: - S3 - S5 + копчиковый отдел, от которого отходит конечная нить.

Длина спинного мозга не соответствует длине позвоночника, так как в филогенетическом развитии спинной мозг отстает от раз­вития позвоночника. В связи с этим, сегменты спинного мозга не соответствуют в порядковом отношении одноименным позвонкам. Со­ответствуют одноименным позвонкам только сегменты верхнего шей­ного отдела. Нижние шейные сегменты спинного мозга располагаются выше одноименных позвонков на 1 позвонок; верхние грудные - на 2 позвонка; нижние грудные - на 3 позвонка. Все поясничные сегменты находятся на уровне X - XII грудных позвонков; крестцовые и копчиковые - на уровне XII грудного и I—11 поясничных позвонков. Ниже уровня середины II поясничного позвонка находятся корешки ' поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга, образующие конский хвост.

Внутри спинного мозга проходит центральный канал, вокруг которого располагается серое вещество в виде буквы " Н ". В се­ром веществе различают передние, задние и боковые рога, переднюю и заднюю серую спайку. Боковые рога наиболее выражены в нижнешейных и верхнегрудных сегментах.

Серое вещество сформировано нервными клетками и их отрост­ками, нейроглией и сосудами. Нейроны сгруппированы в ядра. В сером веществе спинного мозга различают:

1) - ядра периферических двигательных нейронов передних ро­гов;

2) - чувствительные нейроны задних рогов ( вторые нейроны поверхностной чувствительности );

3) - ядро Кларка - в основании заднего рога - вторые ней­роны проприорецепторов мозжечка;

4) - нейроны вегетативных центров - симпатической нервной системы в боковых рогах;

5) - вегетативные центры серого вещества:

- цилиоспинальный центр на уровне С8 - Thl ( сим­патической иннервации глаза );

- спинальные центры мочеиспускания и дефекации на уровне S3 - S5 крестцовых сегментов.

Серое вещество окружено белым веществом, образующим канати­ки или столбы спинного мозга: передние, боковые, задние. Боковые и передние канатики представляют восходящие и нисходящие провод­ники афферентных и эфферентных путей. Задние канатики составляют восходящие афферентные пути Голля и Бурдаха глубокой чувстви­тельности.

В составе боковых канатиков проходят пути:

1). Восходящие ( афферентные ):

- спиноталамический боковой;

- передний спинномозжечковый Говерса;

- задний спинномозжечковый Флексига.

2). Нисходящие ( эфферентные ):

- боковой пирамидный путь ( кортикоспинальный );

- руброспинальный путь.

В составе передних канатиков проходят:

1) Восходящие проводники:

- спиноталамический передний.

2) Нисходящие проводники:

- кортикоспинальный передний пирамидный путь;

- тектоспинальный путь;

- вестибулоспинальный путь;

- оливоспинальный путь;

- ретикулоспинальный путь;

- задний продольный пучок.

В составе задних канатиков проходят : Восходящие проводники глубокой чувствительности:

- пучок Голля - тонкий (волокна от нижних конечностей);

- пучок Бурдаха - клиновидный (волокна от туловища и верхних конечностей).

СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ ПОРАЖЕНИЯ СПИННОГО МОЗГА ПО УРОВНЯМ Полное поперечное поражение спинного мозга

1) Верхний шейный уровень С1 - С4 :

- спастическая тетраплегия;

- нарушение всех видов чувствительности ниже уровня по­ражения по проводниковому типу;

- нарушение мочеиспускания по центральному типу;

- паралич диафрагмы.

2) Шейное утолщение С5 - Th2 :

- верхняя вялая параплегия;

- нижняя спастическая параплегия;

- нарушение всех видов чувствительности ниже уровня по­ражения по проводниковому -типу;

- нарушение мочеиспускания по центральному типу;

- синдром Горнера: - сужение глазной щели

- анофтальм

- миоз.

3) Грудной уровень Th3 - Thl2 :

- нижняя спастическая параплегия;

- нарушение всех видов чувствительности ниже уровня по­ражения по проводниковому типу;

- нарушение мочеиспускания по центральному типу;

- выпадение брюшных рефлексов.

4) Поясничное утолщение LI - S2 :

- нижняя вялая параплегия;

- нарушение чувствительности на нижних конечностях по сегментарному типу и в промежности по проводниковому типу;

- нарушение мочеиспускания по центральному типу.

5) Конус спинного мозга S3 - S5 :

- нарушение чувствительности в области промежности по сегментарному типу;

- нарушение мочеиспускания по периферическому типу.

6) Конский хвост:

- нижняя вялая параплегия;

- нарушение мечеиспускания по периферическому типу;

- нарушение чувствительности на нижних конечностях и в области промежности.

Практическое занятие 4

МОЗЖЕЧОК-СИМПТОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Мозжечок ( cerebellum ) - производное заднего мозга ( является составной частью экстрапирамидной системы ).

Мозжечок располагается под затылочными долями, над мостом и продолговатым мозгом, в задней черепной ямке. Является рефлек­торным органом равновесия, координации движений и тонуса муску­латуры.

В мозжечке анатомически, учитывая филогенез, различают:

1) древняя часть - архицеребеллум: включает клочок ( flocculus ), связанный с узелком ( nodulus ). Узелок является частью червя мозжечка. Архицеребеллум имеет связи с вестибуляр­ными ядрами.

2) старая часть - палеоцеребеллум: включает червь ( vermis ) и прилежащие отделы полушарий мозжечка. Палеоцеребеллум имеет связи с ядрами мозжечка: ядро шатра ( коллектор аффе­рентной импульсации ), шаровидное и пробковидное ядра.

3) новая часть - неоцеребеллум: включает полушария моз­жечка. Неоцеребеллум имеет связи с зубчаты ядром мозжечка и ко­рой большого мозга.

Полушария ответственны за координацию движений конечностей. червь - туловища.

Поверхность мозжечка покрыта серым веществом - корой мозжечка ( нервные клетки, важное значение из которых имеют клетки Пуркинье: аксоны этих клеток проводят импульсы к зубчато­му ядру ), которая образует узкие извилины. Грушевидные клетки коры мозжечка ( клетки Пуркинье ) перерабатывают информацию и направляют нейронам зубчатого ядра ( n. dentatus ), которые распределяют ее и рассылают в нужные эфферентные системы.

В толще мозжечка имеется белое вещество ( проводящие афферентные, эфферентные и ассоциативные нервные волокна ). Бе­лое вещество мозжечка слагается из нервных волокон. Они связыва­ют извилины, дольки мозжечка, внутренние ядра с соседними отде­лами мозга. В белом веществе мозжечка располагаются скопления нервных клеток, образующие парные ядра серого вещества:

1). Медиально расположены ядра шатра ( nucl. fastigii ). Имеют связи с червем мозжечка и вестибулярными ядрами. Участвуют в осуществлении равновесия.

2). Латеральнее находятся шаровидные ядра ( nucl. globosus ).

3) Более латерально - пробковидные ядра (nucl. emboliformis ).

Шаровидные и пробковидные ядра мозжечка имеют связи с червем мозжечка и оливами

(относятся к экстрапирамидной системе ) че­рез оливоцеребеллярные пути ( tr. olivocerebellares ). Оба ядра участвуют в осуществлении равновесия ( координация движений туловища и проксимальных отделов конечностей ), распределения и координации тонуса мускулатуры туловища и проксимальных отделов конечностей ( мышц агонистов, антагонистов, синергистов ).

4) В центре полушарий мозжечка находятся зубчатые ядра (nucl. dentatus ). Зубчатые ядра имеют связи с красными яд­рами ( относятся к экстрапирамидной системе ) среднего мозга, формируя денто-рубральные эфферентные пути, и норой больших по­лушарий (получают импульсы от клеток Пуркинье коры мозжечка, ин­формируемых корой больших полушарий ). Участвуют в распределении тонуса мускулатуры и координации движений конечностей.

Соматотопически деятельность структур мозжечка связана с частями тела :

1) передние отделы полушарий мозжечка - верхние конечности;

2) задние отделы полушарий мозжечка - нижние конечности;

3) передние отделы коры червя мозжечка - голова и шея;

4) задние отделы коры червя мозжечка - туловище.

Проксимальные отделы конечностей в полушариях мозжечка про­ецируются медиальнее, дистальные - латеральнее.

Мозжечок имеет три пары ножек, представляющих собой аффе­рентные и эфферентные нервные волокна, связывающие мозжечок со стволом и другими отделами нервной системы: верхние, средние, нижние.

1). верхние - соединяют мозжечок со средним мозгом на уров­не четверохолмия ( ствол мозга ).

2). средние - соединяют мозжечок с мостом ( ствол мозга ).

3). Нижние - соединяют мозжечок с продолговатым мозгом (ствол мозга ).

Таким образом, выделяют тело мозжечка, состоящее из 2-х по­лушарий, червь, три пары ножек.

Связи мозжечка с другими отделами нервной системы:

1) п. fastigi - с вестибулярным аппаратом;

2) п. emboliformis и globosus - с vermis;

3) п. dentatus - с корой мозжечка и полушариями большого

мозга.

Мозжечок получает импульсы от всех афферентных рецепторов, раздражающихся во время движения: проприорецепторы, вестибуляр­ные, зрительные, слуховые.

Мозжечок оказывает влияние на красное ядро и ретикулярную формацию продолговатого мозга, которые посылают импульсы к мото­нейронам регулирующим мышечный тонус.

Часть афферентных импульсов через мозжечок поступает в кору больших полушарий двигательной зоны: прецентральные и лобные из­вилины лобной доли.

Таким образом: через нижние ножки мозжечка информация, в основном, поступает в мозжечок, за исключением одного эфферент­ного пути - мозжечково-вестибулярного. Через верхние ножки моз­жечка информация, в основном, выходит от мозжечка, за исключени­ем одного афферентного пути - переднего спиномозжечкового пути Говерса. Через средние ножки мозжечок получает афферентную импульсацию от коры больших полушарий.

Основная функция мозжечка осуществляется на подсознательном уровне. Эфферентные импульсы мозжечка регулируют проприоцептивные рефлексы на растяжение. При поражении мозжечка растормажива­ются сегментарные проприоцептивные рефлексы, что проявляется на­рушением движений конечностей по типу атаксии.

При поражении структур мозжечка :

1) Флоккуло-нодулярной системы и ядра шатра нарушается равновесие тела.

2) При поражении червя и пробковидного с шаровидным ядер нарушается работа мускулатуры шеи и туловища.

3) При поражении полушарий и зубчатого ядра нарушается движение конечностей.

Задний спинномозжечковый путь Флексига ( 6-ти нейронный )

1-й нейрон находится в спинномозговом ганглии. Дендрита оканчиваются проприорецепторами мышц. Аксон следует в составе заднего корешка, подходит к клеткам ядер основания заднего рога - колонка Кларка-Штиллинга. где располагается 2-й нейрон. Аксоны вторых нейронов направляются в боковые канатики спинного мозга ипсилатеральной ( своей ) стороны и, располагаясь по периферии боковых канатиков в задних отделах, формируют задний спинномоз­жечковый путь Флексига. Волокна пути Флексига поднимаются вдоль спинного мозга и на уровне продолговатого мозга в составе нижних ножек мозжечка подходят к клеткам коры червя мозжечка, где нахо­дится 3-й нейрон. Аксоны 3-х нейронов направляются к грушевидным клеткам ( Пуркинье ) коры мозжечка – 4-й нейрон. Аксоны четвер­тых нейронов осуществляют синапсы с нейронами зубчатого ядра -5-й нейрон. Аксоны пятых нейронов в составе верхних ножек мозжечка совершают перекрест ( Вернекинга ) и заканчиваются у кле­ток красного ядра - 6-й нейрон ) среднего мозга противоположной стороны.

Аксоны нейронов красного ядра, по выходе из него, совершают перекрест (Фореля) и в составе руброспинального пути - пучок Монакова, проходят в боковом канатике спинного мозга, кпереди от бокового кортико-спинального пирамидного тракта.

Волокна этого пути подходят к мотонейронам передних рогов спинного мозга ( альфа- и гамма-мотонейронам ).

Передний спиномозжечковый путь Говерса ( 6-ти нейронный)

1-й нейрон находится в спинномозговом ганглии. Дендриты оканчиваются проприорецепторами сухожилий. Аксон следует в сос­таве заднего корешка, подходит к клеткам ядер основания заднего рога - колонка Кларка-Штиллинга, где располагается 2-й нейрон. Аксоны вторых-нейронов направляются в боковые канатики спинного мозга контралатеральной стороны и, располагаясь по периферии бо­ковых канатиков в передних отделах, формируют передний спинномоз­жечковый путь Говерса. Волокна пути Говерса поднимаются вдоль спинного мозга, проходят продолговатый мозг, мост и на уровне переднего мозгового паруса преходят на противоположную сторону, направляясь к клеткам коры червя мозжечка, где находится 3-й нейрон. Аксоны третьих нейронов осуществляют синапсы с грушевид­ными клеткам ( Пуркинье ) коры мозжечка - 4-й нейрон. Аксоны четвертых нейронов подходят к нейронам зубчатого ядра - 5-й нейрон. Аксоны пятых нейронов в составе верхних ножек мозжечка со­вершают перекрест ( Вернекинга ) и заканчиваются у клеток крас­ного ядра противоположной стороны - 6-й нейрон.

Аксоны нейронов красного ядра совершают перекрест ( Фореля) и в составе руброспинального пути ( пучок Монакова ) в боковом канатике спинного мозга подходят к мотонейронам передних рогов спинного мозга ( альфа- и гамма-мотонейронам ).

Афферентные пути мозжечка

1). Спиноцеребеллярный передний путь Говерса.

2). Спиноцеребеллярный задний путь Флексига.

3). Волокна нейронов ядер тонкого ( Голля ) и клиновидного ( Бурдаха ) пучков.

4). Волокна от клеток вестибулярных ядер ( Дейтерса ).

5). Волокна ретикулярной формации ствола мозга.

6) Волокна от голубого пятна.

7) Волокна от олив.

8) Веточки ядер черепных нервов: тройничного, языкоглоточного, блуждающего.

Э). Проводящие пути корково-мосто-мозжечковых путей.

Эфферентные пути мозжечка

1). Денто-рубральные пути (зубчато-красноядерные).

2). Мозжечково-вестибулярный путь.

3). Мозжечково-ретикулярный путь.

От образований в стволе мозга формируются нисходящие пути: вестибулоспинальный, ретикулоспинальный, тектоспинальный, в сос­таве которых эфферентные импульсы передают информацию от мозжеч­ка нижележащим отделам спинного мозга.

Мозжечок устанавливает связи через вестибулярное латераль­ное ядро; с ядрами глазодвигательных нервов ( в составе медиаль­ного продольного пучка ).

С корой больших полушарий связи мозжечка осуществляются

посредством волокон от зубчатого ядра к базальным ядрам, зри­тельному бугру, к коре лобной доли (премоторная область).

Связи мозжечка с норой больших полушарий головного мозга Лобно-мосто-мозжечковый путь

Аксоны нейронов ( 1-й нейрон ) передних отделов верхних и средних лобных извилин (преимущественно полюса лобной доли) про­ходят через полуовальный центр, переднюю ножку внутренней капсу­лы, в основании ножек среднего мозга и заканчиваются у нейронов собственных ядер моста ипсилатеральной стороны ( 2-й нейрон ). Аксоны вторых нейронов переходят на противоположную сторону. В составе средних ножек мозжечка направляются к клеткам Пуркинье коры мозжечка (3-й нейрон ). Аксоны 3-х нейронов идут к зубчато­му ядру ( 4-й нейрон ). Аксоны 4-х нейронов совершают перекрест и _в составе верхних ножек мозжечка подходят к красным ядрам ( 5-й нейрон ). Аксоны 5-х нейронов совершают перекрест и далее следуют в составе руброспинального пути, и других, восходящих путей.

Затылочно-теменно-височно-мосто-мозжечковый путь

Первые нейроны расположены в коре затылочной, теменной, ви­сочной долей больших полушарий головного мозга. Аксоны проходят через задние отделы задней ножки внутренней капсулы, основание ножек среднего мозга, к нейронам собственных ядер моста ипсила­теральной стороны ( 2-й нейрон ). Аксоны вторых нейронов перехо­дят на противоположную сторону и в составе средних ножек мозжечка направляются к клеткам Пуркинье коры мозжечка (3-й нейрон ). Аксоны 3-х нейронов идут к зубчатому ядру ( 4-й нейрон ). Аксоны нейронов зубчатого ядра совершают перекрест и в составе денто-рубральных путей следуют к нейронам красных ядер (5-й нейрон). Аксоны 5-х нейронов совершают перекрест и далее проходят в сос­таве руброспинального пути. Посредством этого пути осуществляет­ся координация деятельности других отделов нервной системы с ор­ганами зрения и слуха.

Благодаря двум перекрестам при поражении полушарий мозжечка неврологическая симптоматика наблюдается на стороне очага пора­жения; при поражении коры больших полушарий головного мозга - на противоположной стороне.

Семиотика поражения мозжечка

1) Атаксия: а) статико-локомоторная;

б) динамическая;

2) Гипотония мышц;

3) Мимопопадание;

4) Дисметрия;

5) Гиперметрия;

6) Интенционный тремор;

7) Мегалография;

8) Скандированная и замедленная речь;

9) Шаткая размашистая походка (" походка пьяного человека ")

10) Адиадохокинез

11) Положительные пробы: а) пальце-носовая

б) коленно-пяточная

в) Шильдера

г) Ожеховского

д) Бабинского

е) Стюарта - Холмса

ж) на диадохокинез

з) пальце-пальцевая;

и) проба письма.

Практическое занятие 5

ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ СИСТЕМА.

БАЗАЛЬНЫЕ ЯДРА. ВНУТРЕННЯЯ КАПСУЛА.

СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ

Экстрапирамидная система включает все двигательные пути, не входящие в пирамидную систему - систему произвольных движений. Она оказывает регулирующее действие на двигательные кольца об­ратной связи в спинном мозге, стволе мозга, мозжечке, коре боль­ших полушарий.

Экстрапирамидная система состоит из структур серого вещест­ва нервной системы: хвостатое ядро, скорлупа, бледный шар, субталамическое ядро, черная субстанция, краевое ядро.

К экстрапирамидной системе относятся структуры: голубое пятно в продолговатом мозге, ретикулярная формация, мозжечок, кора премоторной зоны лобной доли, зрительный бугор.

Экстрапирамидная система сформировалась в процессе эволюции с целью регуляции низших центров нервной системы на уровне спин­ного мозга. Более древней структурой является бледный шар - палеостриатум ( система включает и черную субстанцию ). В дальней­шем формируется и развивается более новое образование - неостриатум, объединяющее хвостатое ядро и скорлупу. Структуры неостриатума контролируют деятельность палеостриатум. Палеостриатум и неостриатум в процессе развития пирамидной системы попадают под ее влияние и контроль. Экстрапирамидная система находится в под­чиненном положении от лобных долей головного мозга. Но их самос­тоятельная функция сохраняется, осуществляя непроизвольные ассо­циированные движения.

Экстрапирамидная система объединяет афферентные и эфферент­ные проводящие пути.

Полосатое тело ( хвостатое ядро и скорлупа ) - центр высше­го порядка во всей экстрапирамидной системе. Оно получает им­пульсы из различных отделов коры большого мозга, в большей сте­пени - из двигательных ( премоторных ) зон и моторной области ( передняя центральная извилина ) лобной доли. Афферентные во­локна от коры идут ипсилатерально, в соматотопическом порядке, выполняя тормозную функцию.

Стриокортикальные связи не прослежены.

Другие афферентные волокна, несущие информацию к полосатому телу, идут из центромедианного ядра зрительного бугра и являются активирующими.

Из хвостатого ядра и скорлупы афферентные волокна идут к медиальным и латеральным сегментам бледного шара. Прямых связей между корой большого мозга и бледным шаром не обнаружено.

Прослежены ипсилатеральные связи из коры большого мозга ( премоторной зоны ) к черной субстанции, красному ядру, субталамическому ядру, ретикулярной формации.

Хвостатое ядро и скорлупа имели двусторонние связи с черной субстанцией :

1) афферентные нигростриальные волокна – дофаминергические - уменьшают тормозную функцию полосатого тела.

2) стрионигральные волокна формируют стрионигральный тракт, являющийся

ГАМК-ергическим, который обладает тормозным эффектом на дофаминергические нигростриалъные нейроны. Он подавляет нисходящие дофаминергические нейроны черной субс­танции, регулирующей мышечный тонус через гамма-нейроны.

Эфферентные волокна полосатого тела проходят через медиаль­ные отделы бледного шара. Они объединяются в пучки, оканчивающи­еся на многих структурах. Самый крупный пучок эфферентных воло­кон образует чечевичную петлю. Волокна чечевичной петли начина­ются в передних отделах медиального сектора бледного шара; идут вентромедиально; огибают заднюю ножку внутренней капсулы; подхо­дят к зрительному бугру, гипоталамусу и субталамическону ядру. Перекрещенные волокна чечевичной петли осуществляют синапсы с нейронами ретикулярной формации среднего мозга. Здесь начинается ретикулоспинальный тракт, заканчивающийся на мотонейронах перед­них рогов спинного мозга. Экстрапирамидная система реализует свою функцию через альфа-малые и гамма-мотонейроны передних ро­гов спинного мозга.

Большая часть эфферентных волокон бледного шара идет в зри­тельный бугор. Они заканчиваются в вентроантериадьном и переднем вентрооральном ядрах. Волокна вентроантериального ядра проециру­ются на корковое поле премоторной зоны лобной доли ( перед зоной вентроорального переднего ядра ); вентроорального переднего ядра - на корковое поле премоторной зоны лобной доли ( перед прецентральной извилиной ).

Волокна из зубчатого ядра мозжечка заканчиваются в заднем вентрооральном ядре зрительного бугра, проецирующемся в моторном поле коры лобной доли ( прецентральная извилина ).

Таким образом, пирамидный тракт начинается в сенсомоторной коре - прецентральная извилина, премоторная зона коры лобной доли. Здесь же берут начало экстрапирамидные двигательные пути:

- кортикостриарные,

- кортикорубральные,

- кортиконигральные,

- кортикоретикулярные.

Эти пути идут к двигательным ядрам черепных нервов и спинальным мотонейронам через нисходящие пути. Большинство из них про­ходит через внутренний капсулу, что объясняет наличие выраженной спастичности мышц при патологических процессах во внутренней капсуле, поражении пирамидной системы.

Все таламокортикальные пути передают импульсы в обоих нап­равлениях. В коре больших полушарий волокна таламокортикальных путей образуют синапсы с кортикостриальными нейронами, образуя реверберирующие круги.

Дополнительные круги экстрапирамидной системы: 1) скорлупа - бледный шар - зрительный бугор - кора премоторной зоны - скор­лупа; 2) хвостатое ядро - бледный шар - зрительный бугор - премоторная зона коры лобной доли - хвостатое ядро.

Основная роль базальных ганглиев - контроль и регуляция ак­тивности двигательных и премоторных корковых полей через ревер­берирующие круги. В результате их деятельности произвольные дви­жения становятся плавными и непрерывными.

Подкорковые ядра функционируют гармонично в единой системе друг с другом. Поражение подкорковых ядер или их связей нарушает гармоничную деятельность, взаимодействие всех компонентов экс­трапирамидной системы. Клиническая симптоматика определяется ха­рактером дискоординации.

Симптомокомплекс поражения паллидонигральной системы

Синонимы: - гипертонически-гипокинетический синдром,

- паллидонигральный симптомокомплекс,

- паркинсонический синдром,

- акинетико-ригидный синдром,

- амиостатический синдром,

- " дрожательный паралич "

Паркинсонический синдром:

- пластический тип повышения мышечного тонуса (тонус мышц повышен равномерно во всех мышечных группах верхних и нижних ко­нечностей, но с преобладанием повышения тонуса в мышцах-сгибате­лях; определяется симптом " зубчатого колеса ");

- мышечная ригидность, скованность (" восковая ригидность");

- мелкоразмашистый тремор рук, головы ( по типу скатывания пилюль или счета монет);

- брадикинезия, олигокинезия;

- взгляд устремлен в одном направлении, немигающий, называ­емый " птичий взгляд "-.

- гипомимия, " маскообразность лица ";

- " поза просителя ": туловище и голова наклонены вперед, руки согнуты в локтевых суставах и приведены к туловищу, мелко­размашистый тремор кистей, находящихся в положении легкой супи­нации, ноги полусогнуты в коленных суставах;

- симптом " восковой куклы ", " воздушной подушки ";

- голос глухой, монотонный, с низкими модуляциями, " зату­хающий ";

- микрография - почерк мелкий, буквы постепенно уменьшаются в размерах и переходят в сплошную линию;

- пропульсио, антепульсио, ретропульсио, латеропульсио: больному трудно начать движение, а также быстро остановиться;

- походка шаркающая, мелкими шажками;

- ахейрокинез: отсутствие содружественных движений руками в такт при ходьбе;

- акайрия: приставучесть, больные становятся "вязкими", многократно повторяют одну и ту же мысль, вопрос;

- брадипсихия: замедление когнитивных функций (мышления);

- сальность лица (вегетативные симптомы объясняются мно­жественными связями структур палеостриатум с вегетативными цент­рами зрительного бугра в связи с филогенетически и онтогенети­чески однородным генезом бледного шара и структур диэнцефальной области из матрикса вокруг третьего желудочка мезодермального происхождения).

Симптомокомплекс поражения неостриатум : Гнпотонически-гиперкинетический синдром или гиперкинезы.

Гиперкинезы - непроизвольные насильственные движения в конечностях, туловище.

Виды гиперкинезов:

- тремор - дрожание, часто встречается в неврологической клинике; разнообразен по локализации, темпу, амплитуде; исчезает во сне; усиливается при волнении; при паркинсонизме присутствует в покое и исчезает при движениях, при мозжечковых нарушениях в покое отсутствует и появляется при целенаправленных движениях, усиливаясь по мере приближения к цели;

- атетоз - медленные тонические " червеобразные " сокраще­ния мышц, чаще дистальных отделов конечностей, возможно мышц лица; может быть двусторонним - " двойной атетоз ";

- торсионный спазм - наблюдается в случаях неправильного распределения мышечного тонуса туловища и конечностей, что при­водит к появлению патологических поз; гиперкинезы могут расп­ространяться на мышцы шеи, туловища, спины, плечевого и тазового пояса; насильственные движения мышц туловища могут носить враща­тельный характер;

- спастическая кривошея - локальные торсионно-дистонические насильственные движения мышц шеи;

- писчий спазм - локальные торсионно-дистонические насиль­ственные движения мышц дистальных отделов рук, кистей при письме;

- хорея - быстрые насильственные беспорядочные аритмичные сокращения мышц лица, туловища, конечностей с непроизвольными движениями; гиперкинезы могут сопровождаться гримасничанием, причмокиванием, подмигиванием, избыточной жестикуляцией (напоми­нают " поведение паяца ");

- миоклонии - асинхронные беспорядочные короткие сокращения отдельных мышц или мышечных групп без выраженного двигательного эффекта;

- тик - быстрые клонические подергивания мышц стереотипного характера; чаще круговой мышцы глаза, угла рта, реже - мышц шеи;

- гемибаллизм - крупноразмашистые быстрые разбросанные дви­жения броскового, плавающего характера, возникающие чаще в верх­ней конечности одной стороны; могут сопровождаться вращательными движениями туловища; реже встречается двусторонний гемибаллизм -парабаллизм); возникает при поражении субталамического ядра Ль­юиса.

Внутренняя капсула

В подкорковой области полушарии большого мозга между голов­кой хвостатого ядра, зрительным бугром и чечевицеобразным ядром располагается внутренняя капсула - скопление нервных волокон, которые идут от коры к нижележащим отделам нервной системы и, наоборот, направляются снизу к корковым центрам. Внутренняя кап­сула состоит из трех частей: передней и более мощной задней но­жек и колена.

Переднюю ножку образуют лобно-мостовой путь и волокна от лобной доли к образованиям экстрапирамидной части нервной системы.

Колено капсулы образуют только кортико-нуклеарные волокна.

В задней ножке капсулы проходят: кортико-спинальный тракт -ближе к колену идут волокна для верхней конечности, за ними кза­ди - для нижней; в заднем отделе задней ножки рядом с двигатель­ными волокнами проходят волокна третьих нейронов чувствительности (поверхностной и глубокой); кзади от чувствительных идут зри­тельные пути от подкорковых зрительных центров к затылочной доле; в самой задней части этой ножки проходят слуховые пути от под­корковых центров к височной доле и затылочно-височно-теменно-мостовые пути.

Ввиду компактного расположения волокон во внутренней капсуле, поражение ее чаще носит тотальный характер. Клинические сим­птомы развиваются на стороне, противоположной очагу поражения.

Синдром поражения внутренней капсулы - характерен для диф­фузных поражений с клиническим развитием синдрома " трех геми " :

1) - гемиплегия,

2) - гемианестезия (всех видов чувствительности),

3) - гемианопсия противоположных полей зрения.

Симптомы поражения внутренней капсулы:

1). Поражение передней ножки:

- добная атаксия (нарушение навыков координаторного и инициативного характера), преимущественно на контралатеральной стороне; отклонение при ходьбе в сторону, противоположную очагу поражения;

- астазия-абазия (невозможность встать, стоять, идти);

- элементы лобного паркинсонизма (миостатические расстрой­ства) , с преимущественной контралатеральной односторонностью.

2). Поражение колена и передних 2/3 задней ножки:

- центральная спастическая контрадатерадьная гемипдегия;

- характерна поза Вернике-Манна: на стороне, противополож­ной очагу поражения, рука находится в положении сгибательной контрактуры, нога - разгибательной контрактуры, спастичность стопы с эквиноварусной установкой;

- феномен " складного ножа ";

- парез мимической мускулатуры нижних отделов лица контралатеральной стороны (сглаженность носогубной складки, опущен угол рта);

- парез контралатеральной мускулатуры языка (надъядерное поражение подъязычного нерва) с отклонением языка в парализован­ную сторону ( в сторону парализованных конечностей; в сторону, противоположную от патологического очага );

3). Поражение задней трети задней ножки (синдром " трех геми "): контралатеральные: 1 - гемианестезия,

2 - гемиатаксия (сенситивная),

3 - гемианопсия (выпадение центральных: участков полей зрения с сохранными зрачковыми фотореакциями),

- может выявиться гемигипакузия.

4). Очаговое поражение внутренней капсулы и прилежащих участков лучистого венца : - ограниченные клинические симптомы (только тактильная анестезия, или расстройство чувства локализации разд­ражения, или нарушение чувства положения конечности).

Практическое занятие 6