1. Субъективные -

а) боли:

* местные - в месте нанесения раздражения или наличия патологического очага;

* проекционные ("выбрасывание вперед") - проецируются из места первичного сенсо­рного раздражения на периферию;

* иррадиирущие ("испускающие лучи") - связаны с распространением раздражения с одного нервного проводника на другой;

* отраженные (висцеро-сенсорный феномен) - возникают в зонах Захарьина-Геда - зонах определенных дерматомов при патоло­гии внутренних органов;

* реактивные - возникают при сдавлении или натяжении нерва ( корешка ); точки Балле, тригеминальные точки и др., симпто­мы Ласега, Вассермана, Мацкевича, др.

* фантомные - возникают "в отсутствующих отделах конечностей";

* каузалгия - приступообразные боли жгучего характера, интенсивные, мучительные - ха­рактерна для поражения срединного и большеберцового нервов.

б). парестезия - ощущения ползания мурашек, жжения и др., возникающие без нанесения раздражения извне.

2. Объективные:

- гиперестезия - повышение чувствительности;

- полиестезия - ощущение множественных раздражений при нанесении одного;

- синестезия - ощущение раздражения не только в месте его нанесения, но и в других областях, чаще в пределах одноимен­ного дерматома противоположной стороны;

- аллохейрия - ощущение раздражения не в точке его нанесения, а на противоположной половине тела в симметричном участке;

- дизестезия - извращение чувствительности: один вид раздражения воспринимается как другой ( тепло как холод, укол как горячее и т.д. );

- гиперпатия - качественное изменение, извращение чувствительности, характеризующееся повышением порога восприя­тия, отсутствием точной локализации ощущений, наклонностью к ир­радиации, длительным последействиям.

- Вторичные рефлекторные симптомы и синдромы :

* симптомы натяжения Ласега, Вассермана, Мацкевича, Лес-сажа, Нери и др.;

* Локальное мышечное напряжение;

* Болевые контрактуры;

* Анталгические позы;

* Акталгическая походка;

* Менингеальный синдром:

- характерная типичная поза ( больной лежит на боку, голова запрокинута кзади, руки согнуты в локтевых суставах и приведены к туловищу, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, и приведены к животу ), называемая позой " легавой со­баки";

- ригидность затылочных мышц;

- положительный глазолицевой феномен;

- симптом Кернига;

- симптом Брудзинского ( верхний, средний, нижний )

- общая гиперестезия;

- светобоязнь;

- головная боль;

- тошнота;

- рвота.

ВАРИАНТЫ И ТИПЫ нарушения чувствительности

I. Периферические варианты.

1) Невральный ( мононевритический ) тип.

2) Полиневритический тип.

3) Плексопатический ( плексалгический ) тип.

4) Ганглионарный.

5) Корешковый ( корешково-сегментарный ) тип.

II Спинальные варианты :

1) Сегментарный:

а) диссоциированный заднероговой тип

б) диссоциированный тип при поражении пе­редней серой спайки

2) Проводниковый тип ( при поражении бокового столба спинного мозга )

3) Заднестолбовой или табетический тип.

III. Церебральные варианты :

1) Гемитип ( при поражении медиальной петли )

2) Таламический тип

3) Капсулярный тип

4) Корковый тип

IY. Функциональный ( невротический ) тип.

Анатомия проводников поверхностных и глубоких видов чувствительности

- все чувствительные пути - 3-х нейронные:

1-й нейрон - в спинальных ганглиях, чувствительных ганглиях черепных нервов;

2-й нейрон - в задних рогах спинного мозга, чувствительных ядрах черепных нервов ствола мозга;

3-й нейрон - в зрительном бугре (thalamus).

Высший анализ и синтез получаемой информации осуществляется в коре большого мозга: теменная доля (постцентральная извилина преимущественно поверхностная чувствительность; верхняя и нижняя теменные дольки - преимущественно глубокая чувствительность и сложные виды чувствительности: астереогноз, аутотопагнозия, анозогнозия и др.); часть проводников глубокой чувствительности оканчивается в прецентральной извилине лобной доли (кинестети­ческое чувство).

Проводники поверхностной чувствительности

К поверхностной чувствительности относятся: болевая, темпе­ратурная и, частично, тактильная ( осязание ) чувствительность. Путь поверхностных видов чувствительности трехнейронный. Первые нейроны ( псевдоуниполярные нервные клетки ) находятся в спинно­мозговом ( спинальном ) ганглии - ganglion spinale. дендриты, в составе спинномозговых нервов, сплетений, периферических нервов, оканчиваются экстерорецепторами, в коже и слизистых оболоч­ках. Аксоны в составе заднего корешка вступают в спинной мозг.

Проходя через краевую зону Лиссауэра и желатиноэную субстанцию Роланди, в задних рогах серого вещества спинного мозга аксоны образуют синапсы с отростками вторых нейронов. Аксоны вторых нейронов, образующих собственные ядра задних рогов, через переднюю серую спайку переходят на противоположную сторону в косовосходящем направлении на 1-2-3 сегмента выше расположения нервных клеток. Такой перекрест волокон имеет значение для топической диагностики верхней границы нарушения поверхностной чувствитель­ности, которая расстраивается при очаговых процессах в боковых столбах спинного мозга по проводниковому типу ниже очага пораже­ния с верхней границей нарушения на 1-2 сегмента ниже уровня по­ражения (от дерматомов, соответствующих локализации иннервирующих нейронов задних рогов). Большая часть аксонов вторых нейро­нов, направляясь в боковые канатики (столбы) спинного мозга, формирует афферентный восходящий боковой спино-таламический тракт - tractus spino-thalamicus lateralis. Меньшая часть аксо­нов вторых нейронов направляется в передние канатики спинного мозга противоположной стороны, формируя афферентные восходящие передний спино-таламический и спино-ретикуло-таламический тракты.

В филогенетическом развитии tractus spino-thalamicus late­ralis более молодой и носит еще другое название - неоспинотала-мичесиий тракт. Его волокна являются проводниками болевой и тем­пературной чувствительности с четкой дифференциацией и локализа­цией раздражителя. Волокна бокового спино-таламического пути располагаются по закону эксцентрического расположения длинных проводников (закон Ауэрбаха-Флатау): наиболее латерально распо­лагаются волокна, проводящие информацию от нижних конечностей; медиальнее - от туловища; медиально - от верхних конечностей. Знание закона эксцентрического расположения длинных проводников очень важно в дифференциальной диагностике опухолей спинного мозга (интра - или экстрамедуллярных,). При интрамедуллярных опу­холях вначале поражаются волокна от дерматомов верхних конечнос­тей, затем туловища и нижних конечностей. Нарушение поверхност­ной чувствительности во временном аспекте имеет нисходящий характер ("сверху вниз"). При экстрамедудлярных опухолях первыми поражаются латеральные волокна от дерматомов нижних конечностей, и позднее - медиальные, от дерматомов верхних конечностей. Нару­шение чувствительности имеет восходящий характер ("снизу вверх").

Волокна бокового спино-таламического тракта поднимаются вдоль всего спинного мозга, и, проходя в стволе головного мозга (продолговатый мозг, мост, средний мозг), образуют спинальную петлю, тесно примыкающую к медиальной петле, представляющей во­локна проводников глубокой чувствительности. Аксоны вторых ней­ронов поверхностной чувствительности, формирующие боковой спи­но-таламический тракт и спинальную петлю, образуют синапсы с третьими нейронами вентролатерального ядра зрительного бугра (контралатеральной стороны). Аксоны третьих нейронов зрительного бугра проходят через заднюю треть заднего бедра (задней ножки) внутренней капсулы и в составе лучистого венца (corona radiata) достигают нервных клеток коры постцентральной извилины теменной доли (и частично - верхней теменной дольки) - первичной зоны анализатора поверхностной чувствительности. Особенностью коры постцентральной извилины является соматотопическая проекция, обратная расположению частей тела: в верхних отделах проецируется чувствительная зона нижней конечности; средних- туловища, шеи, головы и верхней коне­чности; нижних- глаз, лица, верхней и нижней губы, челюсти, языка, глотки, гортани.

Волокна переднего спино-таламического тракта, поднимаясь по спинному мозгу, в продолговатом мозге присоединяются к другим чувствительным проводникам спинальной петли. В центральных и парацентральных ядрах зрительного бугра они образуют синапсы с третьими нейронами. Аксоны третьих нейронов следуют в поясную извилину, входящую в состав лимбической системы. На этом уровне осуществляется ориентировочная дифференциация раздражений без четкой локализации и тонкой информации раздражающих стимулов, качественная характеристика возмущающих импульсов.

Волокна спино-ретикуло-таламического тракта поднимаются по спинному мозгу, в стволе мозга осуществляют синапсы с многочис­ленными нейронами ретикулярной формации, после чего оканчиваются синапсами с нейронами ретикулярных ядер зрительного бугра.

Схема

проводников поверхностных видов чувствительности

Рецепторы ( в коже и слизистых ) ------ периферические нервы (дендриты) ------ нервные сплетения ------ спинномозговые нервы ------ спинальный ганглий ( 1-й нейрон) ------ задний корешок (аксоны) ----- задний рог (2-й нейрон) ----- передняя серая спайка (перек­рест аксонов на противоположную сторону, в косовосходящем нап­равлении на 1-3 сегмента выше уровня расположения 2-го нейрона) ----- в боковом канатике спинного мозга - боковой спиноталамический тракт; в передних канатиках - передний спиноталамический и

спиноретикулоталамический тракты ------ в продолговатом мозге, мосту, среднем мозге - спинальная петля ------ вентролатеральное ядро; центральное и парацентральное ядра; ретикулярные ядра зри­тельного бугра (3-й нейрон) ------ задняя треть задней ножки (бед­ра) внутренней капсулы ------ лучистый венец ----- постцентральная извилина; поясная извилина.

ОСОБЕННОСТИ АНАЛИЗАТОРА ПОВЕРХНОСТНОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ В НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ИНТЕРПРЕТАЦИИ

1). Путь анализатора поверхностной чувствительности 3-х нейронный.

2). Первые нейроны находятся в спинальных ганглиях спинно­мозговых нервов и чувствительных ганглиях черепных нер­вов.

3). Дендриты 1-х нейронов оканчиваются экстерорецепторами в коже и слизистых оболочках.

4). Аксоны 1-х нейронов проходят в составе задних корешков сегментов спинного мозга и чувствительных корешках че­репных нервов.

5). 2-е нейроны находятся в задних рогах серого вещества спинного мозга и чувствительных ядрах черепных нервов, расположенных в стволе мозга.

6). Аксоны 2-х нейронов, переходя на противоположную сторо­ну, совершают перекрест на уровне передней серой спайки в косовосходящем направлении на 1-2-3 сегмента выше уровня локализации нейрона, образуя афферентные восхо­дящие тракты:

- боковой спино-таламический (латеральный неоспиноталамический) - проходит в боковых канатиках спинного мозга;

- передний спино-таламический (центральный, палеоспиноталамический) - проходит в передних канатиках спинного мозга;

- спино-ретикуло-таламический - проходит в передних канатиках спинного мозга.

7). Закон эксцентрического расположения длинных проводников - закон Ауэрбаха-Флатау. Проводники бокового спино-таламического тракта имеют соматотопическую проекцию: на­иболее латерально располагаются проводники (аксоны ней­ронов, проводящие раздражение от дерматомов нижних ко­нечностей) , медиальнее - от дерматомов туловища, наибо­лее медиально - от дерматомов верхних конечностей.

8). 3-й нейроны находятся в вентролатеральном ядре зритель­ного бугра, имеют соматотопическую проекцию: латеральнее располагаются нейроны, с которыми образуют синапсы нервные волокна, проводящие раздражения от дерматомов нижних конечностей, медиальнее - от туловища, верхних конечностей, головы, языка.

9). Во внутренней капсуле проводники поверхностной чувст­вительности проходят через заднюю треть задней ножки (заднего бедра), располагаясь в соматотопической последовательности: латеральнее - от дерматомов нижней ко­нечности, медиальнее - от дерматомов туловища, верхней конечности, головы (лица), языка, гортани, глотки.

10). Аксоны 3-их нейронов после внутренней капсулы проходят в составе лучистого венца.

11). Первичные проекционные корковые зоны анализатора по­верхностной чувствительности в коре постцентральной из­вилины больших полушарий расположены в соматотопической проекции, обратной расположению частей тела: в верхних отделах извилины - от дерматомов нижних конечностей, туловища; средних отделах - от дерматомов верхних ко­нечностей; нижних - лица, нижней челюсти, языка, глот­ки, гортани.

Проводники глубокой чувствительности

К глубокой (проприоцептивной) чувствительности относятся: осознаваемая (произвольная) - суставно-мышечное чувство, вибра­ционная чувствительность, чувство давления и веса, кинестезия кожи и перемещения частей тела в пространстве; неосознаваемая (непроизвольная) - мозжечковая.

Путь глубоких видов чувствительности трехнейронный. Первые нейроны (псевдоуниполярные нервные клетки ) находятся в спинно­мозговом ( спинальном ) ганглии - ganglion spinale. Дендрита, в составе спинномозговых нервов, сплетений, периферических нер­вов, оканчиваются проприорецепторами нервно-мышечных и нерв­но-сухожильных веретен в сухожилиях, мышцах; механорецепторами в связках, капсулах суставов; рецепторами осязания в области суставов; рецепторами органа гравитации. Аксоны в составе заднего корешка подходят к спинному мозгу и делятся на короткие и длинные ветви. Короткие ветви участвуют в образовании дуги сег­ментарных миотатических рефлексов и межсегментарных связей гомо- и контралатеральной стороны. Длинные ветви, не заходя в задние рога, вступают в задние канатики спинного мозга, образуя тонкий (нежный) - Голля (funiculus gracilis) и клиновидный - Бурдаха (funiculus cuneatus) пучки. В задних канатиках нервные волокна распределены в соматотопической проекции: тонкий пучок, располо­женный медиально, содержит более длинные нервные волокна и про­водит раздражения от нижних конечностей; клиновидный пучок, рас­положенный латерально более короткие нервные волокна и проводит раздражения от туловища и верхних конечностей. Нервные волокна тонкого и клиновидного пучков поднимаются по спинному мозгу, вступают в продолговатый мозг, где оканчиваются синапсами со вторыми нейронами ядер тонкого (Голля) и клиновидного (Бурдаха) пучков. Аксоны вторых нейронов на уровне олив переходят на противоположную сторону и, поднимаясь по стволу мозга, образуют медиальную петлю. В мосту медиальная петля присоединяется к спинальной петле (проводники поверхностной чувствительности), рас­полагающейся более латерально. Аксоны вторых нейронов заканчива­ются синапсами с третьими нейронами, расположенными в латераль­ном ядре зрительного бугра (контрадатерадьной стороны). Аксоны третьих нейронов зрительного бугра проходят через заднюю треть заднего бедра (задней ножки) внутренней капсулы и в составе лу­чистого венца (corona radiata) достигают нервных клеток коры верхней и нижней теменной дольки, постцентральной извилины теменной доли - первичной зоны анализатора глубокой чувствитель­ности, прецентральной извилины лобной доли (кинестетическое чувство). Особенностью коры первичной зоны анализатора глубокой чувствительности является проекция частей тела, имеющая с о м а т о т о п и ч е с к о е р а с п о л о ж е н и е (как и для поверхностной чувствительности ).

Волокна глубокой чувствительности, как и поверхностной, отдают большое количество коллатералей к ретикулярной формации. ее нейронам, расположенным в медиальном ядре зрительного бугра. Импульсы этого ядра достигают многочисленных нейронов коры боль­шого мозга. Получаемая информация по этим путям не имеет четкой дифференциации, а носит качественно-модальный характер.

Схема проводников глубоких видов чувствительности

Рецепторы (в мышцах, сухожилиях, связках, суставных капсу­лах) ----- периферические нервы (дендриты) ----- нервные сплете­ния ----- спинномозговые нервы ----- спинальный ганглий (1-й нейрон) ----- задний корешок (аксоны) ----- задние столбы (кана­тики) спинного мозга: тонкий пучок (Голля), расположен медиаль­но, представляет проводники от нижних конечностей; клиновидный пучок (Бурдаха), расположен латерально, представляет проводники от туловища и верхних конечностей ---- ядра Голля и Бурдаха в продолговатом мозге ствола (2-й нейрон) ----- перекрест в межоливном слое (аксоны) ----- медиальная петля, в мосту ствола моз­га присоединяется изнутри к спинальной петле (проводники поверхностной чувствительности) ------- латеральное ядро зрительного бугра (3-й нейрон) ------- задняя треть заднего бедра (ножки) внутренней капсулы (аксоны) ------- лучистый венец ------- кора большого мозга: верхняя и нижняя теменная долька, постцентраль ная извилина, прецентральная извилина.

ОСОБЕННОСТИ АНАЛИЗАТОРА ГЛУБОКОЙ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ В

НЕВРОЛОГИЧЕСКОЙ ИНТЕРПРЕТАЦИИ

1). Путь анализатора глубокой чувствительности 3-х нейрон­ный.

2). Первые нейроны находятся в спинальных ганглиях спинно­мозговых нервов и чувствительных ганглиях черепных нер­вов.

3). Дендриты 1-х нейронов оканчиваются проприорецепторами в мышцах, сухожилиях, связках, суставных капсулах.

4). Аксоны 1-х нейронов проходят в составе задних корешков сегментов спинного мозга и чувствительных корешках че­репных нервов. В задних канатиках спинного мозга аксоны формируют тонкий (Голля) и клиновидный (Бурдаха) пучки.

5). Нервные волокна задних канатиков имеют соматотопическую проекцию: медиально располагается тонкий пучок Голля, представляющий аксоны 1-х нейронов, проводящих раздра­жение от нижних конечностей; латерально находится кли­новидный пучок Бурдаха, проводящий импульсы от туловища и верхних конечностей.

6). 2-е нейроны находятся в ядрах Голля и Бурдаха., локали­зующихся в продолговатом мозге, и чувствительных ядрах черепных нервов, расположенных в стволе мозга.

7). Аксоны 2-х нейронов совершают перекрест (decussatia sensoria) на уровне олив в продолговатом мозге; перехо­дя на противоположную сторону, образуют афферентный

восходящий бульбо-таламическии тракт, формирующий в мосту ствола мозга медиальную петлю (lemniscus medialis), прилегающую изнутри к спинальной петле (проводники по­верхностной чувствительности).

8). 3-й нейроны находятся в латеральном ядре зрительного бугра. Их аксоны формируют бугорно-корковый путь.

9). Во внутренней капсуле проводники глубокой чувствитель­ности проходят через заднюю треть задней ножки (заднего бедра), располагаясь в соматотопической последователь­ности.

10). Аксоны 3-их нейронов после внутренней капсулы проходят в составе лучистого венца.

11). Первичные проекционные корковые зоны анализатора глубо­кой чувствительности находятся в коре верхней и нижней теменной дольки, постцентральной извилине теменной до­ли, прецентральной извилине лобной доли. Проекция час­тей тела имеет соматотопическое расположение.

Симптомы и синдромы расстройств чувствительности по уровням поражения

чувствительного анализатора

1). Поражение периферического нерва: нарушаются все виды чувствительности в зоне иннервации пораженного нерва + боли. / Невральный ( мононевритический ) тип нарушения чувствитель­ности. /

2). Поражение многих нервов (чаще при интоксикациях - поли-нейропатия): нарушаются все виды чувствительности в дистальных отделах конечностей с усилением расстройств в дистальном направ­лении, по типу "перчаток" и "носков" + боли. / Полиневритический (полинейропатический) тип нарушения чувс­твительности. /

3). Поражение нервного сплетения : нарушаются все виды чувствительности в зоне иннервации пораженного сплетения + боли. / Плексопатический ( плексалгический ) тип нарушения чувстви­тельности. /

4). Поражение спинального ганглия : нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации пораженного ганглия (сегмента спинного мозга). На туловище зоны чувствительных расстройств располагаются в виде круговых или кольцевых полос, на конечнос­тях носят продольно- полосковый характер + герпетические высыпа­ния + интенсивные продолжительные боли (связи с вегетативной нервной системой). /Ганглионарный тип нарушения чувствительности. /

5). Поражение заднего корешка сегмента спинного мозга : на­рушение всея видов чувствительности в зоне иннервации пораженного корешка: на туловище в виде поперечных полос, на конечностях - в виде продольных полос + резкие боли + парестезии.

/ Корешковый (корешково - сегментарный ) тип нарушения чувс­твительности. /

6). Поражение заднего рога сегмента спинного мозга : диссо­циированное расстройство чувствительности с нарушением поверх­ностных видов чувствительности ( болевая, температурная ) и сохранностью глубоких видов чувствительности в зоне иннервации по­раженного сегмента, на стороне очага поражения.

Чаще наблюдается при сирингомиемии, возможно при наруше­ниях спинального кровообращения. Имеет верхний и нижний уровни чувствительных расстройств. На туловище нарушение чувствитель­ности носит характер "полукуртки" или "полутрусов". / Сегментарный диссоциированный заднероговой тип нарушения чувствительности. /

7). Поражение передней серой спайки сегмента спинного мозга: диссоциированное расстройство чувствительности с нарушением по­верхностной чувствительности и сохранностью глубокой в зоне иннервации пораженных сегментов с обеих сторон.

Чаще наблюдается при сирингомиемии, возможно при наруше­ниях спиналъного кровообращения. Имеет верхний и нижний уровни чувствительных расстройств. На туловище нарушение чувствитель­ности носит характер "куртки" или "трусов".

/ Сегментарный диссоциированный тип нарушения чувствительности при поражении передней серой спайки. /

8). Поражение боковых канатиков : нарушение поверхностных видов чувствительности на стороне, противоположной очагу пораже­ния, по проводниковому типу ниже патологического очага, с верх­ней границей поражения на 1-2 сегмента ниже уровня поражения.

/ Проводниковый тип (при поражении бокового столба спинного мозга ) нарушения чувствительности. /

9). Поражение задних канатиков спинного мозга: нарушение глубокой чувствительности (суставно-мышечного чувства) на сторо­не очага поражения по проводниковому типу ниже уровня поражения. Чаще наблюдается при фуникулярном миелозе и спинной сухотке.

/ Заднестолбовой или табетический проводниковый тип нарушения чувствительности. /

10)- Синдром половинного поражения спинного мозга - синдром БРОУН-СЕКАРА:

-На стороне очага поражения нарушается глубокая чувствительность ниже уровня поражения по проводниковому типу. - На стороне, противоположной очагу по­ражения, нарушается поверхностная чувствительность по проводни­ковому типу, ниже патологического очага с верхней границей на 1-2 сегмента ниже уровня поражения ("Альтернирующий" тип наруше­ния чувствительности).

Кроме того, на стороне очага поражения, ниже уров­ня поражения, наблюдаются симптомы центрального спастического или периферического вялого пареза ( в зависимости от уровня поражения сегментов спинного мозга ).

Такая патология часто встречается при травмах или опухолях спинного мозга.

11). Синдром полного поперечного поражения спинного мозга :

Нарушаются все виды чувствительности с обеих сторон, ни; ■, же патологического очага по проводниковому типу. Причем, верхняя i граница нарушения поверхностной чувствительности на 1-2 сегмента ниже уровня поражения. Кроме того, наблюдается нарушение двигательной функции (в зависимости от уровня поражения ) по типу спастической тетраплегии ( при высоком уровне поражения спинного мозга (верхний шейный отдел: С 1 - С 4), спастической параплегии (нижней параплегии при поражении спинного мозга на уровне груд­ных, Th 3 - Th 12, сегментов) и / или вялой параплегии (верхней -при поражении спинного мозга на уровне шейного, С 5 - Th 2, утолщения; нижней - при поражении спинного мозга на уровне пояс­ничного, L 1 - S 2, утолщения). Полное поперечное поражение спинного мозга сопровождается расстройством функции тазовых ор­ганов по центральному (при поражении спинного мозга выше конуса - уровня локализации спинальных центров мочеиспускания и дефека­ции) или периферическому (при поражении спинного мозга на уровне конуса или конского хвоста) типу.

12). Поражение ствола головного мозга.

а). Поражение медиальной петли вызывает нарушение всея видов чувствительности на контралатеральной сто­роне по гемитипу: гемианестезия и сенситивная гемиатаксия.

Гемитип нарушения чувствительности.

Поражение медиальной петли в клинической интерпретации но­сит название "синдром двух геми": гемианесте­зия и сенситивная гемиатаксия.

б). Поражение различных отделов ствола мозга (про­долговатый мозг, мост, средний мозг) характеризуется возникнове­нием альтернирующих синдромов:

- на стороне очага поражения наблюдается нару­шение функции черепных нервов,

- на стороне, противоположной очагу по­ражения - нарушается общая ( все виды чувствительности) чувствительность по гемитипу и центральные спастические парезы или параличи ( по гемитипу: гемипарез или гемиплегия ).

13). Поражение зрительного бугра :

Наблюдается нарушение всех видов чувствительности по ге­митипу на стороне, противоположной очагу поражения ('гемианесте­зия и сенситивная гемиатаксия ); гемианопсия противоположных по­лей зрения + таламические боли ( жгучие боли с гиперпатическим оттенком ). / Таламический тип нарушения чувствительности. /

В клинической интерпретации поражение зрительного бугра но­сит название " синдром трех геми":

- гемианестезия,

- сенситивная гемиатаксия,

- гемианопсия противоположных полей зрения.

14). Поражение внутренней капсулы ;

Наблюдается нарушение всех видов чувствительности на стороне противоположной очагу поражения по гемитипу (гемианесте­зия и сенситивная гемиатаксия); спастический гемипарез или ге­миплегия; гемианопсия противоположных полей зрения.

В клинической интерпретации поражение внутренней капсулы также называется " синдром трех теми", но с качественным отличием от предыдущего:

- гемианестезия (расстройство общей чувствительности),

- гемиплегия,

- гемианопсия противоположных полей зрения. / Капсулярный тип нарушения чувствительности./

15). Поражение коры постцентральной извилины :

Клиническая симптоматика наблюдается на стороне, проти­воположной очагу поражения. Нарушается преимущественно поверх­ностная чувствительность по монотипу. Может быть и по гемитипу, но с преобладанием чувствительных расстройств на верхней или нижней конечности. / Корковый тип нарушения чувствительности./

При раздражении в области коры постцентраль­ной извилины наблюдается фокальная (очаговая, парциаль­ная) Джексоновская сенситивная (сенсорная) эпи­лепсия.

16). Поражение теменной доли:

- Вызывает нарушение сложных видов чувствительнос­ти: чувство локализации, дискриминационная чувствительность, двумерно-пространственное чувство, астереогиоз на стороне, противоположной очагу поражения.

17). Функциональный тип расстройства чув­ствительности:

- нарушение чувствительности наблюдается чаще всего при истерии, неврозах. Локализация чувствительных нарушений не соот­ветствует никаким типам расстройств чувствительности, имеет чет­кие, но лабильные во времени границы, строго по средней линии.

Практическое занятие 2

двигательная система, произвольна: движения и их расстройства

Любое движение, вся двигательная активность человека - в сути своей есть рефлекс. Рефлекс - это ответная реакция организ­ма на раздражение, которая осуществляется через нервную систему.

Анатомо-физиологический субстрат рефлекторного действия -рефлекторная дуга. Простейшая рефлекторная дуга состоит из 2-х нейронов чувствительного и двигательного с их отростками, сос­тавляющих 2 звена: афферентное ( воспринимающее ) и эфферентное чувствительное ( двигательное ). Часто между ними есть вставоч­ный нейрон - 3-й. В этом случае рефлекторная дуга 3-х нейронная. В организме рефлекторные дуги сложные, состоят из многих нейро­нов с их отростками и замыкаются на разных уровнях нервной сис­темы: спинной мозг, ствол головного мозга, базальные ядра, кора больших полушарий головного мозга.

Все рефлексы подразделяются на безусловные и условные. Бе­зусловные рефлексы , врожденные, не зависят от желания челове­ка, не исчезают в течение жизни и не появляются вновь. Условные рефлексы вырабатываются на основе безусловных, могут появляться, изменяться, исчезать.

Рефлекторные дуги безусловных рефлексов замыкаются на уров­не спинного мозга, ствола головного мозга, подкорковых структур ( базальных ядер ).

Афферентная часть рефлекторной дуги - чувствительная, чувс­твительный нейрон.

Эфферентная часть рефлекторной дуги - двигательная, двига­тельный нейрон.

В неврологической клинике исследуют безусловные рефлексы, это позволяет получить информацию о состоянии нервной системы.

Все рефлексы (в клинической неврологии) разделяются на по­верхностные - экстероцептивные, среди которых выделяют кожные рефлексы и рефлексы со слизистых; и глубокие - проприоцептивные: сухожильные, периостальные, суставные.

Поверхностные рефлексы

Кожные: 1) подошвенный - L5 - S1

2) брюшные: - верхний - Th7 - Th8

- средний - Th9 - ThlO

- нижний - Thll - Thl2

3) кремастерный - LI - L2

Co слизистых оболочек:

1) роговичный ( корнеальный ) - Vп - VIIп ЧМН

2) конъюнктивный - Vп - VIIп ЧМН

3) глоточный - IXп - Хп ЧМН

4) с мягкого неба - IXп - Хп ЧМН

Глубокие_______рефлексы

Сухожильные:

1) Биципитальный - С5 - Сб

2) Триципиталышй - С7 - С8

3) Коленный - L3 - L4

4) Ахиллов - SI - S2

Периостальные:

1) Надбровный - Vn мост VI In

2) Карпо-радиальный - С5 - С8

3) С лобкового сращения - Th7 - Thl2

Суставные: 1) Майера

2) Лери

Изменение нормальных физиологических рефлексов:

1) Нормальные - живые, средней живости

2) Пониженные - вялые, гипорефлекоия ( отсутствуют - арефлексия).

3) Повышенные - оживленные, гиперрефлексия

4) Измененные - анизорефлексия

5) Резкое повышение сухожильных рефлексов - клонусы ( чаще вызываются клонусы коленной чашечки и стопы ).

Патологические рефлексы

Появление патологических рефлексов свидетельствует о пора­жении пирамидного пути

(центрального участка кортико-мускулярного пути ). В норме патологические рефлексы наблюдаются у детей до 1,5 лет (пока не сформировалась кора больших полушарий, пира­мидная система). Различают патологические рефлексы: разгибательного типа, сгибательного типа, рефлексы орального автоматизма.

Рефлексы разгибательного типа

1) Бабинского

2) Оппенгейма

3) Гордона

4) Шеффера

5) Пуссепа

6) Чеддока

Рефлексы сгибательного типа

1) Россолимо: - верхний

- нижний

2) Бехтерева

3) Корнилова-Жуковского

Рефлексы орального автоматизма

1) Наго-лабиальный рефлекс Аствацатурова

2) Хоботковый рефлекс Бехтерева

3) Дистансоральный рефлекс

4) Ладонно-подбородочный рефлекс Маринеско-Радовичи.

Кортико-мускулярный путь

Кортико-мускулярный (корково-мышечный путь) - путь произ­вольного движения, 2-х нейронный. Первый нейрон - центральный двигательный, второй - периферический двигательный.

Тела центральных двигательных (большие пирамидные клетки Беца ) нейронов находятся преимущественно в прецентральной изви­лине лобной доли ( первичная корковая анализаторная зона ), а также прилежащих участках верхней, средней и нижней лобных изви­лин ( премоторная область ), 5-м слое коры.

В прецентральной извилине двигательные зоны представлены в соматотопической проекции, обратной расположении частей тела: в верхних отделах прецентральной извилины и парацентральной дольке проекционная зона нижних конечностей; в средних отделах - верх­них конечностей; нижних отделах представлена двигательная проек­ция глаз, лица, верхней и нижней губы, челюсти, языка, глотки, гортани.

В премоторной зоне: задние отделы верхней лобной извилины -проекционная двигательная зона мускулатуры туловища; задние от­делы средней лобной извилины - центр сочетанного поворота головы и глаз в противоположную сторону; задние отделы нижней лобной извилины - центр моторной речи Брока.

Аксоны центральных нейронов формируют два тракта: верхних и средних отделов прецентральной извилины, прилежащих отделов верхней и средней лобных извилин - кортикоспинальный тракт; нижних отделов прецентральной извилины, прилежащих отделов сред­ней и нижней лобных извилин - кортико-нуклеарный тракт.

Все аксоны проходят в составе лучистого венца. Приближаясь к внутренней капсуле нервные волокна сближаются: волокна кортико-спинального тракта проходят через передние 2/3 задней ножки внутренней капсулы, волокна кортико-нуклеарного тракта проходят через колено внутренней капсулы.

После внутренней капсулы волокна кортико-спинального тракта направляются в ствол мозга, располагаясь в основании ножек сред­него мозга, моста ( где разделяются поперечно идущими здесь во­локнами кортико-мосто-мозжечковых путей ), продолговатого мозга, располагаясь вентрально и образуя пирамиды ( наблюдаемые визу­ально ).

На границе со спинным мозгом происходит перекрест волокон кортико-спинального тракта: 80-85 % волокон переходит на проти­воположную сторону и в составе бокового канатика спинного мозга они образуют кортико-спинальный боковой пирамидный тракт. Нерв­ные волокна пирамидного пути постепенно подходят к мотонейронам передних рогов спинного мозга, истощая постепенно тракт к концу спинного мозга. 15-20 % волокон кортико-спинального тракта не перекрещиваются. Они проходят в переднем канатике спинного мозга, формируя кортико-спинальный передний пирамидный тракт. Волокна этого пирамидного пути постепенно в спинном мозге подходят к мо­тонейронам передних рогов uncu- u контралатеральной стороны, со­вершая перекрест на уровне сегментов спинного мозга в передней белой спайке. Причем, для иннервации мускулатуры шеи, туловища, промежности волокна осуществляют синапсы с мотонейронами своей стороны, а конечностей - переходят на противоположную сторону.

Таким образом, иннервация головы, шеи, туловища, промежности - двусторонняя; иннервация конечностей (преимущественно) -односторонняя.

Волокна кортико-нуклеарного тракта в стволе мозга подходят к двигательным ядрам черепных нервов uncu- и контралатеральной стороны, за исключением нижних отделов ядра лицевого нерва и подъязычного нерва - они получают одностороннюю иннервацию.

Особенностью кортико-нуклеарного тракта является то, что перекрест волокон происходит на воем протяжении ствола. Это спо­собствует формированию альтернирующих синдромов (черепная инервация нарушается на ипсилатеральной стороне, за исключением ниж­них отделов мускулатуры лица и языка, а произвольные движения -парезы и параличи, - на контралатеральной стороне).

От нейронов двигательных ядер черепных нервов и мотонейро­нов передних рогов спиного мозга начинается периферическая часть кортико-мускулярного пути.

В двигательных ядрах черепных нервов и передних рогах спин­ного мозга находятся 2-е двигательные периферические нейроны.

Аксоны мотонейронов передних рогов спинного мозга в составе передних корешков выходят из спинного мозга, соединяются с зад­ними чувствительными корешками, формируют спинномозговые нервы, сплетения, затем в составе периферических нервов достигают мышц эффекторных органов. Аксоны нейронов двигательных ядер черепных нервов в составе этих нервов достигают также мышц эффекторных органов.

Поражение кортикоспинального пути на любом участке вызыва­ет расстройство произвольного движения:

Паралич или плегия - полная утрата двигательной функции.

Парез - частичная утрата двигательной функции, ограничение двигательной активности.

Центральный спастический паралич развивается при поражении центральных двигательных нейронов и их аксонов, то есть, любого участка пирамидного пути и надъядерых волокон кортико-нуклеарного пути.

Периферический ( вялый, атрофический ) паралич развивается при поражении периферических нейронов и их аксонов - перифери­ческого отдела кортико-мускулярного пути ( от мотонейронов пе­редних рогов спинного мозга до периферических нервов ) и нейро­нов двигательных ядер черепных нервов.

По локализации и распространенности параличи различают:

- моноплегия ( монопарез ) - нарушена произвольная двига­тельная активность одной конечности;

- гемиплегия ( гемипарез ) - нарушена произвольная двигательная активность двух конечностей на гомолатеральной стороне;

- параплегия - нарушена произвольная двигательная актив­ность двух одноименных конечностей: - верхняя - нарушение произвольных движений в обеих руках

- нижняя - нарушение произ­вольных движений в обеих ногах;

- триплегия - расстройство двигательной функции в трех ко­нечностях;

- тетраплегия - расстройство двигательной активности во всех четырех конечностях.

С е м и о т и к а п о р а ж е н и я к о р т и к о – м у с к у л я р н о г о п у т и

Независимо от уровня нарушения корково-мышечного пути про­извольная двигательная функция нарушается одинаково – в виде па­реза или паралича. Вся другая клиническая неврологическая симп­томатика различная при поражении центрального или периферическогого отделов корково-мышечного тракта.

Центральный спастический паралич

1). Мышечная гипертония - повышение мышечного тонуса по спастическому типу: мышцы плотные на ощупь, напряжены, определя­ется симптом "складного ножа", на верхних конечностях преобладает повышение тонуса мышц-сгибателей, на нижних - разгибателей

Такое перераспределение мышечного тонуса способствует формирова­нию позы Вернике-Манна: верхняя конечность слегка отведена от туловища, согнута в локтевом и лучевапястном суставах, согнуты пальцы кисти в межфаланговых суставах; нижняя конечность разог­нута в коленном суставе. При ходьбе нижняя конечность описывает полукруг (циркумдукция). Походка называется - циркумдуцирующая

2). Гиперрефлексия нормальных физиологических рефлексов, расширение рефлексогеных зон.

3). Клонусы - высшая степень гиперрефлексии

4). Понижение или утрата экстероцептивных рефлексов.

5). Появление патологических рефлексов.

6). Появление защитных рефлексов.

7). Патологические синкинезии.

8). Походка спастическая (спастико-паретичеокая—спастико-гемипаретическая).

Периферический паралич ( вялый, атрофический )

Синдром 5 - " А " :

1). Атрофия (гипотрофия) мышц.

2). Атония (гипотония) мышечная.

3). Арефлексия (гипорефлексия)

4). Акинезия (не истинная, а вследствие паралича)

5). АЗС > КЗС.

6). Для периферического паралича, кроме того, характерны мышечные фибрилляции и фасцикуляции (патогномонично для пораже­ния передних рогов и передних корешков спинного мозга).

7). Реакция перерождения или дегенерации.

Поражение коры прецентральной извилины лобной доли вы­зывает на контралатеральной стороне чаще монопарез; может быть и гемипарез, но с преобладанием нарушения в верхней или нижней конечности.

Раздражение коры прецентральной извилины лобной доли вызывает появление фокальной ( очаговой ) Джексоновской моторной эпилепсии.

Поражение ствола моага вызывает появление альтернирующих параличей.